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    手術時機對脊柱結核所致神經(jīng)功能缺損患者預后的影響

    2020-08-27 07:24:56黃永寶羅盛源羅福壯莫海龍黃再明王卓
    頸腰痛雜志 2020年4期
    關鍵詞:級別結核脊髓

    黃永寶,羅盛源,羅福壯,莫海龍,黃再明,王卓

    (廣西壯族自治區(qū)龍?zhí)夺t(yī)院,廣西柳州 545005)

    脊柱結核病變破壞椎體,其中98%累及前柱,治療不及時或持續(xù)惡化可累及脊髓,產(chǎn)生脊髓、神經(jīng)壓迫,嚴重者可能導致患者截癱[1]。本研究選擇76例神經(jīng)功能缺損的脊柱結核患者作為研究對象,探討患者癥狀至手術時間、神經(jīng)功能缺損程度與術后神經(jīng)恢復的關系。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2012年1月~2018年3月在本院接受手術治療的脊柱結核患者76例,男39例,女37例;年齡21~71歲,平均(44.82±12.48)歲;體質(zhì)量43~75 kg,平均(59.25±8.76)kg;病變椎體:胸椎42例,腰椎21例,胸腰椎13例;病椎數(shù)量:單椎體16例,雙椎體34例,3椎體20例,>3個椎體6例;美國脊髓損傷協(xié)會(ASIA)分級[2]:A級4例,B級17例,C級22例,D級33例。

    1.2 治療方法

    所有患者術前均接受X線、CT、磁共振檢查,接受常規(guī)四聯(lián)抗結核治療,方案為異煙肼0.4 g,利福平0.45 g,乙胺丁醇0.75 g,鏈霉素0.75 g(對鏈霉素過敏者給予吡嗪酰胺)?;颊叻αΑ⒈I汗、低熱等癥狀明顯緩解,體溫<37.5℃,血沉<50 mm/h,血紅蛋白>100 g/L時,可接受手術治療;或患者經(jīng)規(guī)范抗結核≥6周后,雖然血沉未達<50 m/h,但結核中毒癥狀顯著減輕者,也可行手術治療。

    采用前路或后路清創(chuàng)后安裝固定裝置,矯正脊柱后凸畸形,重建椎體高度,穩(wěn)定脊柱,切除結核病灶,收集自體肋骨或髂骨,切除骨粒,鈦網(wǎng)填充為椎體假體,置入椎體間隙,安置預彎的鈦棒,沖洗切口,放入鏈霉素粉2~4 g,留置負壓引流管,逐層關閉切口。術后常規(guī)給予四聯(lián)抗結核藥物治療6個月后根據(jù)病情可停用吡嗪酰胺,再繼續(xù)口服異煙肼、利福平、乙胺丁醇12~18個月。

    1.3 研究方法

    (1)翻閱患者病歷,記錄其性別、年齡、病變椎體、病椎數(shù)量、術前神經(jīng)癥狀加重時間、ASIA分級等資料。(2)神經(jīng)功能改善程度:以神經(jīng)功能改善≥2個等級或神經(jīng)功能恢復為E級,定義為神經(jīng)功能恢復良好;神經(jīng)功能改善1個等級定義為神經(jīng)功能恢復一般;神經(jīng)功能無改善或有加重定義為神經(jīng)功能恢復差。(3)分組方法:考慮到文獻報道術前化療至少需要3~4周[3],本研究選擇4周作為間隔,根據(jù)患者術前神經(jīng)癥狀持續(xù)時間將患者分為短時(癥狀持續(xù)時間<4周)、中時(4~8周)、長時組(>8周),觀察三組患者神經(jīng)改善級別差異;根據(jù)術前ASIA分級將患者分為A、B、C、D組,觀察四組患者神經(jīng)改善級別;以神經(jīng)功能恢復良好作為應變量進行多因素Logistic回歸分析,觀察手術時機對神經(jīng)功能恢復的影響。

    1.4 統(tǒng)計學方法

    采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析,等級資料采用非參數(shù)秩和檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,采用Logistic回歸分析探討術前神經(jīng)癥狀持續(xù)時間對神經(jīng)功能改善的影響,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 總體療效

    76例患者平均住院時間(12.7±3.8)d,術后3個月內(nèi)全身結核癥狀消失,血沉、C反應蛋白均正?;蛱幱诨菊7秶鷥?nèi)(血沉<15 mm/h,C反應蛋白<10 mg/L),患者術后隨訪時間12~73個月,平均隨訪時間(37.48±15.96)個月,植骨均獲得骨性愈合。術后有3例患者發(fā)生肺不張,5例發(fā)生肋間神經(jīng)痛,7例出現(xiàn)腹脹,經(jīng)對癥處理后,1周內(nèi)癥狀消失?;颊咝g后神經(jīng)功能分級較術前顯著改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);神經(jīng)功能改善級別:0級14例,1級40例,2級18例,3級4例。見表1。

    2.2 不同持續(xù)時間患者神經(jīng)功能改善級別

    三組患者神經(jīng)功能改善級別相比較,中時組患者神經(jīng)功能改善級別優(yōu)于短時和長時組患者,差異存在統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

    2.3 不同ASIA分級患者神經(jīng)功能改善級別

    按ASIA分級,4組患者神經(jīng)功能改善級別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

    2.4 影響術后神經(jīng)功能改善等級的多因素分析

    以神經(jīng)功能恢復良好為應變量,將患者性別(女=0,男=1)、年齡(<45歲=0,≥45歲=1)、病變椎體(胸椎=0,腰椎=1,胸腰椎=2)、癥狀持續(xù)時間(短時=0,中時=1,長時=2)、術前ASIA分級(A級=0,B級=1,C級=2,D級=3)引入多因素Logistic回歸分析,結果顯示,僅中時(4~8周接受手術)手術是神經(jīng)功能恢復良好的影響因素(OR=1.872,P<0.05)。

    表1 患者手術前后神經(jīng)功能恢復情況比較(例)

    圖1 T8-9脊柱結核患者,接受前路清創(chuàng)和脊柱融合治療,ASIA術前分級B級,術后3個月改善至D級[(a)術前軸位CT掃描,(b)術前矢狀位CT掃描,(c)術后3個月正位X線片,(d)術后3月側(cè)位X線片]

    表2 不同持續(xù)時間患者改善級別相比較(例)

    表3 不同ASIA分級患者神經(jīng)功能改善級別相比較(例)

    3 討論

    脊柱結核約占骨關節(jié)結核的50%左右,存在死骨、硬化骨和病灶部位血液循環(huán)異常,口服或靜脈應用抗結核藥物很難到達病灶部位,導致部分患者單純抗結核治療效果欠佳。近年來,脊柱結核的手術治療方案取得進步,從初期的清除病灶、壞死組織、解除脊髓壓迫,到逐步強調(diào)重建脊柱穩(wěn)定和預防畸形進展。多數(shù)學者認為,在確保手術安全的前提下應盡早手術,以恢復患者的神經(jīng)功能障礙和改善患者生活質(zhì)量[4]。

    任何脊柱術前均需要完善的術前準備,對結核患者而言,術前最短化療時間不應低于2周[5]。也有少數(shù)學者[6]認為,早期進行脊髓減壓有助于患者神經(jīng)功能的恢復。因此,臨床常面臨早期手術和足夠化療時間之間的矛盾。本研究選擇76例脊柱結核患者,根據(jù)癥狀至手術時間及神經(jīng)損傷程度進行分析,結果顯示,術前神經(jīng)受累程度未顯示出與術后神經(jīng)功能改善程度的相關性;而單因素和多因素分析均顯示,中時手術即癥狀至手術時間4~8周神經(jīng)功能改善程度更佳。筆者考慮,脊柱結核的病理變化是由慢性椎體破壞和后凸畸形壓迫脊髓所引發(fā),脊髓壓迫引發(fā)的神經(jīng)功能障礙為慢性進展趨勢,與急性脊髓損傷不同,可能存在適應性機制,因此在足夠抗結核時間的基礎上行手術治療(中時手術)療效優(yōu)于準備欠佳的早期手術。本研究的不足之處在于,僅通過單中心回顧性研究得出結論,病例納入較少,尚需納入更多病例的多中心、前瞻性研究進一步探討。

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