單純血液透析與雜合型血液凈化對(duì)老年慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀況、機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響

梁敏靈 秦軍建 高皛磊 錢捷

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510150)

慢性腎衰竭是多種疾病的終末期階段，患者腎臟功能處于完全喪失或部分喪失狀態(tài)，病情嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、水中毒等現(xiàn)象，隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，患者其他臟器會(huì)受累，死亡率極高〔1，2〕。營養(yǎng)不良是慢性腎衰竭常見的一種并發(fā)癥，不論患者是否透析，均存在不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象，一定程度上降低了患者生活質(zhì)量〔3，4〕。越來越多的學(xué)者認(rèn)為，慢性腎衰竭疾病的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體微炎癥狀況、免疫功能低下有著極密切的聯(lián)系〔5，6〕。因此如何增強(qiáng)慢性腎衰竭患者免疫功能，減輕炎癥反應(yīng)是目前臨床亟待解決的問題。本文研究單純血液透析與雜合型血液凈化對(duì)老年慢性腎衰竭患者營養(yǎng)狀況、機(jī)體炎癥反應(yīng)影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，納入2016 年12月至2018年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三院收治的140例老年慢性腎衰竭患者，隨機(jī)平均分為兩組。試驗(yàn)組女30例、男40例；年齡62～79歲，平均(70.62±5.49)歲；體重指數(shù)(BMI)為18～26 kg/m2，平均(22.62±1.54)kg/m2；病程3～29個(gè)月，平均(16.62±3.49)個(gè)月；原發(fā)病：10例梗阻性腎病、8例狼瘡性腎炎、11例糖尿病腎病、9例高血壓腎病、12例尿酸性腎病、20例慢性腎炎。對(duì)照組女31例、男39例；年齡65～78歲，平均(70.74±5.39)歲；BMI 19～26 kg/m2，平均(22.66±1.51)kg/m2；病程4～28個(gè)月，平均(16.65±3.41)個(gè)月；原發(fā)?。?2例梗阻性腎病、10例狼瘡性腎炎、9例糖尿病腎病、10例高血壓腎病、13例尿酸性腎病、16例慢性腎炎。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《慢性腎衰竭中醫(yī)診療指南》〔7〕中對(duì)于“腎衰竭”的具體診斷細(xì)則。維持性血液透析>3個(gè)月。②年齡>60歲。③意識(shí)清醒、精神正常。④尿素清除指數(shù)(Kt/V)>1.2。⑤預(yù)計(jì)生存期在3個(gè)月以上。⑥患者、家屬均已簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①酒精、藥物濫用史者。②合并重大感染性疾病者。③合并惡性腫瘤者。④臨床資料不真實(shí)、不完整者。⑤存在認(rèn)知、心理、精神障礙者。

1.2方法 均予以低鹽低脂飲食、糾正貧血、調(diào)節(jié)血壓、糾正酸堿、水電解質(zhì)失衡、抗感染等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組以自動(dòng)體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立血管通路，碳酸氫鹽為透析液，透析液用量是500 ml/min，每次透析4 h，220～280 ml/min的血流速度，每周透析3次，共治療8 w。試驗(yàn)組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，進(jìn)行血液透析灌流，準(zhǔn)備好灌流器，垂直固定于支架，建立血管通路，將肝素2 500 U溶于0.9%氯化鈉溶液500 ml中，泵入灌流器中，速率是200～300 ml/min，輕敲灌流器，將管道中的空氣去除，沖洗20 min后，取肝素100 mg溶于0.9%氯化鈉溶液500 ml中，沖洗灌流器，30 min后以生理鹽肝素沖洗，每周2次血液透析、1次血液透析灌流，共治療8 w。

1.3觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后，抽取5 ml空腹靜脈血，離心處理5 min，離心半徑是10 mm，速率是3 000 r/min，分離血清，以全自動(dòng)化學(xué)免疫分析儀檢測(cè)腎功能指標(biāo)，具體包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、血肌酐清除率(Ccr)。以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)炎癥反應(yīng)指標(biāo)，具體包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素(IL)-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α。以全自動(dòng)流式血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀檢測(cè)營養(yǎng)狀況指標(biāo)，具體包括血清白蛋白(ALB)、血清總蛋白(TP)、血紅蛋白(HGB)。試劑均由上海百蕊生物科技有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS26.0 進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組BUN、Cr、Ccr差異不顯著(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組BUN、Cr水平均顯著低于對(duì)照組，Ccr水平顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，兩組治療前后組內(nèi)比均有差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)對(duì)比

2.2兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組CRP、IL-6、TNF-α水平無顯著差異(P>0.05)；試驗(yàn)組治療后各項(xiàng)指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組(P<0.001)，兩組治療前后組內(nèi)對(duì)比均有差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

2.3兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)無顯著差異(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.001)，兩組治療前后組內(nèi)比較均有差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況指標(biāo)對(duì)比

3 討 論

慢性腎衰竭會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍、惡心嘔吐、貧血、毒素潴留、新陳代謝紊亂、水電解質(zhì)失衡等癥狀〔8，9〕。慢性腎衰竭病程較長(zhǎng)，明顯降低了患者生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為全球高度關(guān)注的一項(xiàng)公共健康衛(wèi)生問題〔10〕。在長(zhǎng)期患病過程中，機(jī)體腎功能會(huì)明顯降低，聚集大量的代謝廢物，無法正常排出毒素，隨著病情的發(fā)展，代謝產(chǎn)物大量堆積，對(duì)其他臟器、組織等均造成損害，明顯增加了慢性腎衰竭患者死亡率〔11，12〕。研究證實(shí)，慢性腎衰竭患者機(jī)體CRP水平明顯升高，而TP、HGB等指標(biāo)卻直線下降，蛋白攝入不足會(huì)引發(fā)低蛋白血癥，而炎癥因子的存在會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體蛋白水平，加重營養(yǎng)不良現(xiàn)象〔13，14〕。由此可知，機(jī)體釋放炎癥因子是導(dǎo)致慢性腎衰竭患者營養(yǎng)不良、免疫力降低的重要原因。

臨床有研究表明：BUN、Cr水平與腎衰竭患者病情輕重呈正相關(guān)性，而Ccr與病情輕重呈負(fù)相關(guān)性〔15〕。本研究結(jié)果提示，雜合型血液凈化是在血液透析的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液透析灌流，利用彌散原理及吸附作用，可有效清除BUN、Cr等大分子物質(zhì)，提高Ccr，避免上述毒素在體內(nèi)大量蓄積。雜合型血液凈化明顯擴(kuò)大了毒素清除范圍，一定程度上降低了腎衰竭并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)了慢性腎衰竭患者生存時(shí)間。CRP是急性反應(yīng)期蛋白，是目前臨床衡量機(jī)體感染程度的重要指標(biāo)，受IL-6的調(diào)節(jié)，一般機(jī)體損傷程度越重，CRP水平越高〔16〕。TNF-α是多肽細(xì)胞因子，容易引發(fā)炎癥反應(yīng)，可誘導(dǎo)、增加IL-6釋放，增強(qiáng)血管的通透性，故CRP、IL-6、TNF-α水平越高，提示患者感染程度越重〔17，18〕。IL-6具有T細(xì)胞活化、增殖的作用，IL-6水平升高會(huì)引起Th1/Th2比例失衡，對(duì)患者免疫功能造成不同程度的損傷。本研究結(jié)果提示，雜合型血液凈化在血液透析的基礎(chǔ)上進(jìn)行血液透析灌流，將患者血液在體外通過灌流器與樹脂顆粒直接接觸，提高了透析膜的生物兼容性，通過特殊物理吸附作用、疏水基團(tuán)，增強(qiáng)對(duì)流效果，加快血流速度，可有效清除慢性腎衰竭患者機(jī)體中小、中、大分子物質(zhì)，尤其是提高了對(duì)Cr、BUN等小分子物質(zhì)的清除效果，取得了良好的血液凈化效果，極大的改善了患者預(yù)后。

研究證實(shí)，腎衰竭患者在存在微炎癥反應(yīng)的同時(shí)，還伴有不同程度的營養(yǎng)不良現(xiàn)象〔19〕。微炎癥介質(zhì)會(huì)抑制蛋白質(zhì)合成，影響蛋白質(zhì)正常分解，進(jìn)而出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象，故改善營養(yǎng)狀況的前提是減輕炎癥反應(yīng)〔20〕。本研究結(jié)果提示，慢性腎衰竭患者炎癥反應(yīng)與免疫狀況是一種“因果關(guān)系”，炎癥反應(yīng)為“因”，營養(yǎng)狀況低下為“果”。雜合型血液凈化可最大限度清除毒素物質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，抑制炎癥介質(zhì)釋放，避免炎癥介質(zhì)阻礙蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而起到提高機(jī)體血紅蛋白、白蛋白的作用，一定程度上改善了患者營養(yǎng)狀況，提高了機(jī)體抵抗力，可促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。