地佐辛預(yù)處理對老年下肢遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后痛覺過敏及血流動力學(xué)的影響

孫光梅 劉姚珍

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

老年下肢遠(yuǎn)端骨折是骨科常見疾病，多因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，具有較高病發(fā)率，目前手術(shù)方式是最佳治療手段，但老年患者身體功能較差，手術(shù)風(fēng)險較高，且對麻醉耐受性較弱，因此選用安全、有效麻醉方式對保障手術(shù)安全尤為重要〔1,2〕。阿片類鎮(zhèn)痛藥是臨床最常用麻醉藥物，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但有研究表明，該藥物停用后易促使中樞神經(jīng)敏感化，引發(fā)痛覺過敏，使患者產(chǎn)生劇烈疼痛感〔3〕。而隨著超前鎮(zhèn)痛理念的提出，地佐辛被廣泛用于外科手術(shù)中，其屬于κ、μ、δ受體激動劑，具起效快、半衰期長等特點，可發(fā)揮長久鎮(zhèn)痛效果，且對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)抑制作用較弱，安全性較高〔4,5〕。本研究旨在探討地佐辛預(yù)處理對老年下肢遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后痛覺過敏及血流動力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2019年6月在貴州省安順市人民醫(yī)院行下肢遠(yuǎn)端骨折手術(shù)的老年患者77例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，依據(jù)盲抽法分為對照組(n=38)與觀察組(n=39)。對照組男21例，女17例；年齡63～76歲，平均(69.45±2.32)歲；體重51～75 kg，平均(63.42±3.46)kg；依據(jù)美國麻醉師協(xié)會(ASA)麻醉分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級24例，Ⅱ級14例；依據(jù)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級27例，Ⅱ級11例；其中左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折18例；伴有高血壓11例，糖尿病9例，高脂血癥4例。觀察組男21例，女18例；年齡63～77歲，平均(69.87±2.41)歲；體重51～76 kg，平均體重(63.79±3.67)kg；ASA麻醉Ⅰ級26例，Ⅱ級13例；NYHA心功能Ⅰ級29例，Ⅱ級10例；其中左側(cè)骨折22例，右側(cè)骨折17例；伴有高血壓13例，糖尿病10例，高脂血癥6例。兩組上述基線資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。

1.2納入條件 ①均經(jīng)X線或CT確診為下肢遠(yuǎn)端骨折；②年齡61～79歲；③ASA麻醉分級、紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級均為Ⅰ級、Ⅱ級；④均為單發(fā)骨折；⑤均具有手術(shù)指征；⑥無精神異常；⑦無認(rèn)知功能異常；⑧無阿片類藥物過敏史。

1.3排除條件 ①嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能不全；②合并其他部位骨折；③合并免疫系統(tǒng)疾??；④合并惡性腫瘤；⑤合并感染性疾??；⑥凝血功能障礙；⑦術(shù)前6 h左右應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、抗精神病藥等。

1.4麻醉方法 對照組手術(shù)采用全麻方式。于術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、血生化等相關(guān)檢查，并常規(guī)禁食、禁水；于麻醉誘導(dǎo)前30 min，予以0.010 mg/kg鹽酸戊乙奎醚(成都力思特制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051948，規(guī)格：1 mg)肌內(nèi)注射；待患者進入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測其血壓(BP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)，并建立外周靜脈通道；予以0.05～0.10 mg/kg咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：10 mg)、1 μg/kg瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg)、0.6 mg/kg羅庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H2093186，規(guī)格：50 mg)、0.15～0.30 mg/kg依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：20 mg)靜脈滴注，進行麻醉誘導(dǎo)；靜脈注入結(jié)束后，應(yīng)用呼吸囊加壓，通氣3 min后，置入喉罩進行機械通氣，將呼吸潮氣量設(shè)定為6～8 ml/kg，呼吸頻率調(diào)整為10～12次/min，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)控制于30～35 mmHg，術(shù)中吸氧濃度維持于100%；術(shù)中予以4～6 mg/(kg·h)丙泊酚(AstraZeneca UK Limited，國進藥品注冊證號H20130504，規(guī)格：50 ml:1 g )、0.1～3.0 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)泵注，可根據(jù)循環(huán)情況適當(dāng)調(diào)整麻醉泵注速度，但需保證血壓波動≤基礎(chǔ)值15%，同時間斷注入羅庫溴銨維持麻醉，且依據(jù)晶膠比1∶1比例進行補液；于手術(shù)結(jié)束前15 min，將舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：50 μg)靜脈自控鎮(zhèn)痛泵開啟，泵中含2 μg/kg舒芬太尼與0.9% 100 ml生理鹽水，單次泵注量為0.5 ml，維持劑量于2 ml/h，將泵注時間調(diào)整為15 min；手術(shù)結(jié)束后，待患者恢復(fù)自主呼吸且呼喚有反應(yīng)后，予以0.01 mg/kg阿托品(西南藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H50020044，規(guī)格：0.5 mg)、0.02 mg/kg新斯的明(上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31022770，規(guī)格:1 mg)、0.09 mg/kg氟馬西尼(海南美蘭史克制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183488，規(guī)格：0.5 mg)靜脈滴注；待患者睜眼，呼吸潮氣量及每分鐘通氣量恢復(fù)正常，存在咳嗽、吞咽等反應(yīng)后，將喉罩拔除，并予以面罩吸氧5～10 min，其后脫氧5～10 min，待患者SPO2于95%左右，將其送入麻醉恢復(fù)室。觀察組在對照組麻醉基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)結(jié)束后，切皮前15 min左右，應(yīng)用0.9% 生理鹽水將0.1 mg/kg地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：5 mg)稀釋至5 ml靜脈注入，麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、術(shù)后鎮(zhèn)痛各階段麻醉藥物及用量均與對照組相同。

1.5評價指標(biāo) 比較兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)、各時間點疼痛程度與血流動力學(xué)指標(biāo)。(1)記錄兩組術(shù)畢蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間。(2)于患者術(shù)后1 h(T0)、6 h(T1)、12 h(T2)分別采用視覺模擬評分(VAS)〔6〕評估疼痛程度，該量表總分為10分，得分越高反映疼痛程度越劇烈。(3)記錄兩組T0、T1、T2平均動脈壓(MAP)、SPO2、心率(HR)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗，單因素方差分析。

2 結(jié) 果

2.1麻醉恢復(fù)期指標(biāo)對比 觀察組術(shù)畢蘇醒時間、拔管時間、意識恢復(fù)時間與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)對比

2.2各時間點疼痛程度對比 兩組T0 VAS，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1、T2 VAS均較T0降低，且觀察組T1、T2 VAS低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組各時間點疼痛程度對比分)

2.3各時間點血流動力學(xué)指標(biāo)對比 對照組T0、T1、T2 MAP、SPO2、HR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T0、T1、T2 MAP、SPO2、HR水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組T0 MAP、SPO2、HR水平，T1 HR水平，T2 MAP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組T1 MAP、SPO2水平，T2 SPO2、HR水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)對比

3 討 論

現(xiàn)階段手術(shù)方式是治療老年下肢遠(yuǎn)端骨折最常用手段，其可使骨折端有效復(fù)位，具有良好應(yīng)用效果，但老年患者對麻醉耐受性較差，且多伴有高血壓、高血脂等基礎(chǔ)疾病，故術(shù)中易發(fā)生血流動力學(xué)異常事件，增加手術(shù)風(fēng)險〔7〕。而術(shù)后劇烈疼痛易引發(fā)呼吸及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，延長患者康復(fù)時間。因此尋求安全有效鎮(zhèn)痛方式對減輕患者疼痛程度、促進其康復(fù)至關(guān)重要。

瑞芬太尼是麻醉誘導(dǎo)及維持期間最常用藥物，其屬于激動μ受體，具有起效快、鎮(zhèn)痛效果強、藥效短等特點，停藥后患者可快速蘇醒，且其不經(jīng)肝臟進行代謝，具有良好鎮(zhèn)痛效果，但有研究表明，作為阿片類藥物家族的一員，瑞芬太尼停用后易刺激環(huán)磷酸腺苷(cAMP)結(jié)合蛋白，激活蛋白激酶A轉(zhuǎn)錄因子，提高脊髓相關(guān)蛋白含量，增強外周及中樞系統(tǒng)敏感性，引發(fā)術(shù)后痛覺過敏〔8，9〕。而術(shù)后痛覺過敏發(fā)生后，臨床增加或減少鎮(zhèn)痛藥物均會導(dǎo)致痛感加重，引發(fā)劇烈疼痛感，進而誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，對患者術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響，因此預(yù)防術(shù)后痛覺過敏對減輕患者疼痛程度具有重要意義。隨著臨床對術(shù)后疼痛的關(guān)注，超前鎮(zhèn)痛理念逐步應(yīng)用于外科手術(shù)中，其指于機體受損傷前，予以抑制周圍組織炎癥反應(yīng)、阻止刺激性傳導(dǎo)、降低中樞神經(jīng)對疼痛信號敏感性等一系列鎮(zhèn)痛措施，進而防止外周及中樞神經(jīng)敏感化，減輕疼痛感〔10，11〕。本研究結(jié)果表明于麻醉誘導(dǎo)完成后應(yīng)用地佐辛預(yù)處理可有效降低術(shù)后疼痛感，且對麻醉恢復(fù)期無影響。分析原因在于，地佐辛屬于一種苯嗎啡烷類衍生物，其對κ受體具有完全激動作用，而對μ、δ受體具有不完全激動作用，進而對術(shù)后麻醉恢復(fù)期無影響，且其具有較長半衰期，可于體內(nèi)大面積分布，進而藥效發(fā)揮較快，維持時間較長，發(fā)揮長久鎮(zhèn)痛效果〔12～14〕。同時該藥物對μ受體無依賴性，進而不會使患者產(chǎn)生依賴性，或出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)〔15，16〕。此外，研究表明，小劑量應(yīng)用地佐辛于麻醉前進行預(yù)處理，可減輕麻醉藥物對心血管抑制作用，進而利于穩(wěn)定患者血流行力學(xué)，降低手術(shù)風(fēng)險，本研究證實地佐辛對患者血流動力學(xué)無影響，進而利于降低手術(shù)風(fēng)險〔17，18〕。由此可見，地佐辛具有良好應(yīng)用效果，但本研究尚未探討不同藥量地佐辛對患者血流動力學(xué)的影響，且未研究其用藥后不良反應(yīng)，同時納入樣本量較少，故研究結(jié)果存有一定的局限性，難以為臨床提供有效指導(dǎo)，因此臨床需加大樣本量進一步探討地佐辛不同用藥劑量差異及用藥后不良反應(yīng)。