醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)老年墜積性肺炎患者多重耐藥菌分布及感染的危險因素

陳慧玲 張媛 徐敏 文潔 焦清華 周慶博

(1 山東大學(xué)第二醫(yī)院南部院區(qū)老年醫(yī)學(xué)科，山東 濟(jì)南 250033；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院臨床流行病學(xué)研究室;3山東大學(xué)臨床研究中心)

隨著我國老齡化速度加快，各類醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)逐漸增多，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)收治的長期臥床失能、半失能老年患者也不斷增加，而墜積性肺炎是長期臥床老年患者最常見的并發(fā)癥之一。由于住院時間長、反復(fù)發(fā)生肺部感染、長期應(yīng)用抗生素、免疫力差等原因，墜積性肺炎患者容易發(fā)生多重耐藥菌(MDRO)感染，成為日漸突出的臨床問題〔1,2〕。文獻(xiàn)報道綜合醫(yī)院環(huán)境下，墜積性肺炎常見的MDRO為鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌，抗生素使用時間長、抗生素使用數(shù)量超過3種、侵襲性操作、慢性肺部感染等是這類患者M(jìn)DRO感染的危險因素〔1,3～5〕。但對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)內(nèi)長期臥床墜積性肺炎患者M(jìn)DRO病原菌分布及感染危險因素的臨床研究尚未見報道。本研究旨在分析山東大學(xué)第二醫(yī)院南部院區(qū)(濟(jì)南善德養(yǎng)老院)老年醫(yī)學(xué)科收治老年患者墜積性肺炎MDRO的病原菌分布及感染的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年5月至2019年11月在山東大學(xué)第二醫(yī)院南部院區(qū)老年醫(yī)學(xué)科住院治療的老年墜積性肺炎患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲；②痰液標(biāo)本質(zhì)量合格；③臥床時間≥3個月；④胸部CT示墜積性肺炎改變〔2〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①痰液標(biāo)本培養(yǎng)陰性；②長期服用激素、免疫抑制劑等藥物；③患惡性腫瘤者；④院外MDRO感染或長期MDRO定植；⑤合并慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張等慢性肺部疾病。依據(jù)是否出現(xiàn)MDRO感染〔6〕分為MDRO組39例和非MDRO組41例。

1.2標(biāo)本采集 對于自主咳痰能力差或不能自主咳痰且未建立人工氣道的患者，應(yīng)戴無菌手套取一次性無菌專用吸痰管，一頭經(jīng)口腔或經(jīng)鼻腔緩慢插入氣管致隆突(葉支氣管)水平，一頭接電動吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液；對于已經(jīng)建立人工氣道(如氣管切開)者，應(yīng)戴無菌手套取一次性無菌專用吸痰管，一頭經(jīng)氣切處緩慢插入氣管致隆突(葉支氣管)水平，一頭接電動吸引器，螺旋式抽吸，吸引痰液。收集到標(biāo)本立即送檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗。

1.3收集資料 收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者的年齡、性別、臥床時間、近期ICU入住史、住院時間、是否耐受坐輪椅、是否合并心腦血管疾病、是否合并糖尿病、吸煙史、血清白蛋白水平、血紅蛋白濃度、血淋巴細(xì)胞數(shù)目、抗生素使用時間、抗生素使用數(shù)量、是否服用中藥、生存期、痰細(xì)菌鑒定結(jié)果等數(shù)據(jù)資料。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗、χ2檢驗及多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 兩組年齡、性別、臥床時間、是否耐受坐輪椅、是否合并心腦血管疾病、是否合并糖尿病、吸煙史、血紅蛋白濃度、血淋巴細(xì)胞數(shù)目、是否服用中藥差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組近期ICU入住史、住院時間、血清白蛋白水平、抗生素使用時間、抗生素使用數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床和人口統(tǒng)計特征比較

2.2兩組痰標(biāo)本的病原菌學(xué)分布 MDRO組痰標(biāo)本共計分離出41株MDRO，其中鮑曼不動桿菌43.9%(18/41)、銅綠假單胞菌34.1%(14/41)、肺炎克雷伯桿菌9.8%(4/41)、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌7.3%(3/41)、黏質(zhì)沙雷菌4.9%(2/41)；非MDRO組共計分離出43株病原菌，其中銅綠假單胞菌60.5%(26/43)、金黃色葡萄球菌11.6%(5/43)、嗜麥芽黃單胞菌9.3%(4/43)、大腸埃希菌4.7%(2/43)、奇異變形桿菌2.3%(1/43)、肺炎克雷伯菌2.3%(1/43)及其他9.2%(4/43)。兩組痰培養(yǎng)病原菌均以革蘭陰性桿菌為主。

2.3MDRO感染的危險因素分析 將單因素分析中有意義的變量代入多因素二元Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，大量的抗菌藥物使用是發(fā)生MDRO感染的獨立危險因素(P<0.001)；而高血清白蛋白水平是發(fā)生MDRO感染的獨立保護(hù)因素(P<0.05)，見表2。

表2 MDRO感染的多因素二元Logistic回歸分析

3 討 論

墜積性肺炎是長期臥床失能、半失能老年患者的最常見并發(fā)癥，而長期臥床老年患者呼吸功能減退，呼吸運動減弱，支氣管纖毛運動不力，氣道內(nèi)痰液排出困難，氣道易梗阻，從而發(fā)生細(xì)菌繁殖〔7〕。而由于老年患者多數(shù)基礎(chǔ)疾病多、免疫功能低下，容易反復(fù)發(fā)生肺部感染，一旦發(fā)生后抗生素使用時間長、聯(lián)合使用抗生素多見，因此容易發(fā)生MDRO感染。MDRO感染可引起血小板減少、肝功能異常、貧血、凝血功能障礙、代謝性酸中毒、應(yīng)激性潰瘍等情況，且由于抗生素對MDRO的療效差，易出現(xiàn)呼吸衰竭、膿毒血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致高死亡率，給患者家庭帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)〔4,8〕。有研究顯示，口腔護(hù)理、霧化吸入排痰是墜積性肺炎患者發(fā)生MDRO感染的保護(hù)性因素〔1〕。

本研究顯示老年墜積性肺炎MDRO感染的常見病原菌依次為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、黏質(zhì)沙雷菌，位居前兩位的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌與國內(nèi)的綜合醫(yī)院環(huán)境內(nèi)常見MDRO感染一致，但位居其后的病原菌分布有所不同〔4,5〕。老年墜積性肺炎患者多數(shù)自主咳痰能力差，病程長，大多需要聯(lián)合使用多種抗生素，而廣譜抗菌藥物的應(yīng)用使敏感菌被殺滅，耐藥菌迅速繁殖而成為優(yōu)勢菌，容易出現(xiàn)多重耐藥鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌的感染〔9～11〕。

血清白蛋白有多種重要生理功能，如維持膠體滲透壓，作為難溶性小分子有機(jī)物、金屬離子和藥物的轉(zhuǎn)運體，結(jié)合游離氧自由基發(fā)揮抗氧化功能等。有研究顯示應(yīng)激創(chuàng)傷情況下血清白蛋白水平與炎癥因子呈負(fù)相關(guān)〔12〕，而低蛋白血癥可導(dǎo)致機(jī)體整體免疫力降低，并引起肺組織水腫導(dǎo)致局部免疫力低下，降低局部黏膜屏障作用〔5,13〕。抗菌藥物選擇性壓力是細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的主要原因，但老年墜積性肺炎患者由于病情易反復(fù)，病程中往往需要接受多種抗生素治療，這種情況下如何減少MDRO感染是臨床治療的棘手問題。根據(jù)本研究結(jié)果，老年墜積性肺炎患者一旦發(fā)生急性細(xì)菌性肺炎，及時采取加強腸內(nèi)營養(yǎng)、合理靜脈輸注人血白蛋白等措施提高血清白蛋白水平，可能有助于增強機(jī)體免疫力并提高抗菌藥物治療效果，進(jìn)而減少MDRO的感染。同時，應(yīng)該積極啟動經(jīng)驗治療，并據(jù)藥敏及時調(diào)整有針對性、相對窄譜的抗菌藥物，以減輕抗菌藥物選擇性壓力，延緩和減少MDRO的產(chǎn)生〔14,15〕。

總之，長期臥床老年墜積性肺炎患者感染MDRO有多種危險因素，但與敏感菌感染墜積性肺炎患者相比，低血清白蛋白水平、大量的抗菌藥物使用是發(fā)生多重耐藥菌感染的獨立危險因素。臨床采取合理使用抗生素、加強營養(yǎng)支持、加強排痰等綜合預(yù)防措施可減少老年墜積性肺炎患者M(jìn)DRO感染，減輕患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者預(yù)后。