PDLLA可吸收骨釘治療單純內(nèi)后踝骨折13例

田繼東 ，吳 朔 ，田衛(wèi)東 ，安 杰

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；3.甘肅衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，甘肅 蘭州 730000）

踝關(guān)節(jié)骨折在臨床上較常見，包括單踝骨折、雙踝骨折、三踝骨折和腓骨骨折。其中，內(nèi)后踝骨折是臨床最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因踝關(guān)節(jié)面承受的重量大，所以復(fù)位要求高，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折，常需手術(shù)內(nèi)固定，傳統(tǒng)固定物有鋼板，螺釘（普通螺釘、空心螺釘、雙頭加壓螺釘），克氏針或張力帶等。我院對(duì)2016年10月至2019年9月收治的13例單純內(nèi)后踝骨折患者行切開復(fù)位PDLLA可吸收骨釘固定治療，效果確切，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

患者入院后根據(jù)手術(shù)意愿分為兩組，即治療組和對(duì)照組。告知治療組PDLLA可吸收骨釘治療手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者及其家屬簽署植入性內(nèi)固定材料使用知情同意書。兩組開放性骨折損傷均行急診手術(shù)，閉合性損傷于傷后1～9 d手術(shù)。治療組13例，男6例，女7例；年齡26～54歲，平均（41.81±2.20）歲；單純內(nèi)踝骨折7例，單純后踝骨折3例，內(nèi)后踝雙骨折3例；致傷原因：車禍4例，滑倒摔傷9例；閉合傷11例，開放傷2例；損傷機(jī)制按Lauge-Hansen分型：SA型8例，PA型5例。對(duì)照組21例，男 13例，女 8例；年齡 22～55歲，平均（44.91±9.30）歲；致傷原因：車禍12例，滑倒摔傷9例；閉合傷16例，開放傷5例；損傷機(jī)制按Lauge-Hansen分型：SA型12例，PA型9例。使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，兩組基線資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡18～60歲，男女不限；（2）單純內(nèi)、后踝骨折或內(nèi)踝骨折合并后踝骨折；（3）具有骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)指征；（4）能充分理解并自愿簽署知情同意書（如喪失書寫能力可授權(quán)監(jiān)護(hù)人代簽）。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）Gustilo分型II型以上的開放性損傷；（2）伴有血管、神經(jīng)損傷；（3）伴有嚴(yán)重骨缺損；（4）合并心、肝、腎等器官功能不全；（5）有嚴(yán)重的內(nèi)分泌或精神疾??；（6）過敏性體質(zhì)及對(duì)治療藥物過敏；（7）妊娠及哺乳期婦女；（8）有嚴(yán)重復(fù)合傷且無法評(píng)價(jià)器械的安全性及有效性。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組 麻醉滿意后，利用PDLLA可吸收骨釘對(duì)內(nèi)、后踝骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后第二天立即行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，術(shù)后1、2、3個(gè)月門診復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行下肢負(fù)重功能鍛煉。

1.4.2 對(duì)照組 運(yùn)用空心加壓螺釘或張力帶行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后輔助支具外固定，4周后去除外固定。術(shù)后第二天立即行踝關(guān)節(jié)背伸功能鍛煉，術(shù)后1、2、3個(gè)月門診復(fù)查X線片，根據(jù)骨折愈合情況進(jìn)行下肢負(fù)重功能鍛煉。

1.4.3 可吸收骨釘材料 可吸收骨釘為成都迪康中科生物學(xué)材料研究所提供的PDLLA螺釘（外徑3.5 mm、4.5 mm、5.5 mm，長度35～65 mm），術(shù)中根據(jù)骨折情況選擇松質(zhì)骨或皮質(zhì)骨螺釘。所有病例手術(shù)時(shí)均使用專用攻絲、埋頭器、螺絲刀。

1.4.4 手術(shù)方法 治療組：均行手術(shù)治療。以內(nèi)踝骨折為例，手術(shù)在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行，患者取仰臥位，常規(guī)使用止血帶。踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)切口在內(nèi)踝的稍后方，與脛骨的方向一致向前遠(yuǎn)端走行，呈“J”形。也可為更靠前的弧形切口，以顯露踝關(guān)節(jié)，術(shù)中注意保護(hù)大隱靜脈和隱神經(jīng)。切開暴露骨折端，清除斷端瘀血及軟組織、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、碎骨塊，準(zhǔn)確復(fù)位內(nèi)踝前張口及移位后，用兩枚克氏針臨時(shí)固定，術(shù)中X線透視檢查克氏針位置良好后，用鉆頭鉆孔，精準(zhǔn)測深，用專用攻絲器（大于測量深度）攻絲，再使用兩枚4.5 mm PDLLA可吸收骨釘固定，必要時(shí)以埋頭器埋頭。術(shù)中X線檢查評(píng)價(jià)復(fù)位效果滿意。

對(duì)照組：開放性骨折常規(guī)清創(chuàng)后，適當(dāng)擴(kuò)大切口，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、軟組織及碎骨塊，用生理鹽水沖洗骨折端及關(guān)節(jié)腔。單純內(nèi)后踝骨折切開復(fù)位內(nèi)固定次序?yàn)楹篚?、?nèi)踝。伴踝關(guān)節(jié)脫位者，應(yīng)先糾正脫位，再復(fù)位固定骨折，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)（包括骨結(jié)構(gòu)與韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)）。手術(shù)入路及過程同治療組，行切開復(fù)位空心螺釘或張力帶內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后X線檢查內(nèi)固定位置滿意。

1.4.5 圍手術(shù)期處理 兩組術(shù)前30 min給予抗生素預(yù)防感染，所有病例術(shù)中均行X線透視或拍片，判斷是否達(dá)到解剖復(fù)位。對(duì)照組術(shù)后以支具或石膏制動(dòng)，抬高患肢，常規(guī)應(yīng)用抗生素及活血化瘀、消腫藥物。指導(dǎo)患者進(jìn)行足趾及膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，按時(shí)復(fù)查X線片，3～4周后去除支具或石膏外固定，5～6周后可根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況逐步進(jìn)行負(fù)重行走鍛煉、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，術(shù)后8周部分負(fù)重活動(dòng)。

1.5 療效判定

隨訪一年后，根據(jù)Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]評(píng)價(jià)療效，包括疼痛，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，行走、跑步、工作能力等方面。

（1）Baird-Jackson評(píng)分。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛（0～15分）、踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（0～15分）、行走能力（0～15分）、跑步能力（0～10分）、工作能力（0～10分）、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)（0～10分）、放射線檢查結(jié)果（0～25分）7個(gè)方面。

（2）療效判定。Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分（滿分100分）越高，說明踝關(guān)節(jié)功能越好。優(yōu)：95～100分，生活可完全自理，生活質(zhì)量明顯改善；良：90～94分，生活基本可自理，生活質(zhì)量改善；可：80～89 分；差：<80 分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組13例患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間1～2年，平均12個(gè)月。兩組患者均無傷口感染，一期愈合，6～12周達(dá)到骨性愈合，無骨折延遲愈合或不愈合。療效判定結(jié)果見表1、2。兩組間各項(xiàng)目得分比較采用秩和檢驗(yàn)，無顯著性差異。術(shù)后療效治療組優(yōu)良率為92.3%，對(duì)照組優(yōu)良率為85.7%。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)術(shù)后療效比較（n）

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)重建的意義

踝關(guān)節(jié)損傷可由直接暴力引起，常為間接的旋轉(zhuǎn)、水平及軸向暴力所致，造成距骨從踝穴脫出，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)脫位或半脫位，常合并踝關(guān)節(jié)骨折。踝關(guān)節(jié)面比髖、膝關(guān)節(jié)面積小，但其承受的重量卻遠(yuǎn)大于髖、膝關(guān)節(jié)，同時(shí)踝關(guān)節(jié)接近地面，其承重應(yīng)力無法得到緩沖，因此對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折治療的要求較其他部位更高。踝關(guān)節(jié)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)，為早期活動(dòng)提供可靠穩(wěn)定性。穩(wěn)定的無移位骨折可保守治療，而不穩(wěn)定的移位骨折以切開復(fù)位內(nèi)固定為佳。踝穴的穩(wěn)定性有賴于骨的形態(tài)結(jié)構(gòu)（內(nèi)、外、前、后踝）和骨韌帶連接系統(tǒng)，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性也有賴于下脛腓復(fù)合體和內(nèi)、外側(cè)副韌帶復(fù)合體的穩(wěn)定。

表1 術(shù)后一年兩組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

表1 術(shù)后一年兩組Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)評(píng)分比較（±s，分）

注：兩組比較，Z=0.474，P=0.635＞0.05，無顯著性差異

組別n 疼痛13 21治療組對(duì)照組踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性14.77±2.03 13.84±3.79 14.19±1.34 13.84±2.79行走能力13.47±2.62 13.10±1.23跑步能力8.75±2.90 8.35±2.47工作能力9.04±1.16 8.99±2.21踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及運(yùn)動(dòng)8.32±2.44 8.37±1.52放射線檢查結(jié)果24.56±4.72 23.65±6.77

踝關(guān)節(jié)骨折治療較其他部位要求高，需恢復(fù)其正常骨結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系和復(fù)合體的穩(wěn)定性。研究表明，踝關(guān)節(jié)骨折中，內(nèi)踝撕脫與三角韌帶斷裂對(duì)踝關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)的影響相似[2]。但也有文獻(xiàn)報(bào)道，踝部骨折后盡管進(jìn)行了可靠的踝關(guān)節(jié)復(fù)位和內(nèi)固定，但仍有部分患者應(yīng)力位出現(xiàn)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，多數(shù)是由三角韌帶功能障礙所致[3]。因此，牢固的內(nèi)固定、三角韌帶的修復(fù)及功能重建術(shù)后適當(dāng)外固定、早期活動(dòng)關(guān)節(jié)、防止關(guān)節(jié)僵硬與創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、最大限度保護(hù)關(guān)節(jié)功能是處理踝關(guān)節(jié)骨折的關(guān)鍵。

3.2 手術(shù)方式及內(nèi)植物材料的選擇

單純內(nèi)后踝關(guān)節(jié)骨折固定方法眾多，傳統(tǒng)方法（如克氏針內(nèi)固定）操作簡單，但對(duì)骨折斷端無加壓作用；經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定，適用于移位不大、撕脫骨塊較大者，但長期負(fù)重行走后有斷釘風(fēng)險(xiǎn)；還可使用雙頭加壓螺釘，但單純內(nèi)外踝處為松質(zhì)骨，對(duì)于老年人及骨質(zhì)疏松患者而言，則固定不可靠，對(duì)于年輕人而言，則會(huì)造成二次取出困難；接骨板固定雖可達(dá)到早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定目的，但存在二次手術(shù)取出的弊端[4-7]。PDLLA可吸收骨釘既能達(dá)到早期堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的目的，又能在人體組織中被水解成羥基乙酸和乳酸，經(jīng)細(xì)胞能量代謝為二氧化碳和水，生物相容性及安全性較高，且避免了二次手術(shù)取出的弊端，不失為一種較好的新型內(nèi)固定材料[8]。研究表明[9]，PDLLA可吸收骨釘?shù)淖畛鯊澢鷱?qiáng)度及剪切強(qiáng)度均達(dá)到骨折固定的強(qiáng)度要求，最初強(qiáng)度值為松質(zhì)骨的20～30倍。其彈性模量超過松質(zhì)骨的彈性模量，與皮質(zhì)骨彈性模量相當(dāng)，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于鋼的彈性模量，這意味著固定后允許骨折塊間有微小活動(dòng)，有利于骨折愈合。PDLLA置入4～12個(gè)月后失去機(jī)械強(qiáng)度，2～4年被完全吸收，在骨折臨床愈合3～6周內(nèi)，可吸收內(nèi)植物的機(jī)械強(qiáng)度不會(huì)喪失，完全適合骨折的固定，滿足骨折內(nèi)固定要求[10]。

PDLLA可吸收骨釘內(nèi)固定術(shù)后3～6個(gè)月能確保骨段在穩(wěn)固的環(huán)境下愈合，待骨段完全愈合后，開始在體內(nèi)崩解吸收。這種降解速度既保證了骨段的良好在位愈合，又避免了愈合后期的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有利于骨愈合后期改建，且能在愈合后分解排出體外，避免內(nèi)植物長期存留體內(nèi)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.3 結(jié)果

從治療組與對(duì)照組術(shù)后一年的Baird-Jackson評(píng)分可以得到以下結(jié)論：PDLLA可吸收骨釘治療單純內(nèi)后踝關(guān)節(jié)骨折，療效確切、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、免除二次手術(shù)痛苦、降低住院費(fèi)用；避免骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)，解決應(yīng)力遮擋問題；無金屬刺激反應(yīng)，不形成任何金屬銹漬物；允許骨折局部微小活動(dòng)；不會(huì)形成纖維小囊；由于只進(jìn)行一次手術(shù)，因此感染風(fēng)險(xiǎn)小，還可抑制細(xì)菌生長；不干擾磁性影像，不會(huì)影響CT及MR檢查結(jié)果；手術(shù)操作簡單；可吸收骨釘為無菌單支包裝，醫(yī)生在無菌環(huán)境下可直接使用，不必消毒，大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。

對(duì)于18歲以下骨骺未閉合和65歲以上、存在急性感染風(fēng)險(xiǎn)、妊娠或哺乳期、鈣代謝紊亂、精神病、全身性疾病、對(duì)植入物材質(zhì)過敏、嚴(yán)重粉碎性骨折、伴有糖尿病或晚期腫瘤、生命體征不平穩(wěn)、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，在使用PDLLA可吸收骨釘時(shí)應(yīng)慎重。