肝臟胃腸道間質(zhì)瘤的影像學特征分析

毛俊杰，趙 君，孫 秋，徐 瑞，楊海婷，周俊林

（蘭州大學第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030）

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤。危險度分級越高的間質(zhì)瘤，越容易轉(zhuǎn)移和復發(fā)，GIST較常見的轉(zhuǎn)移部位是肝臟和腹膜，其中，肝臟轉(zhuǎn)移最常見，少數(shù)情況下，肝臟有原發(fā)的孤立病灶。酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼靶向治療聯(lián)合GIST肝臟腫瘤的外科根治性切除手術，可以明顯提高患者總生存率[1]。近年來，有關原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤危險度分級的研究很多，但關于胃腸道間質(zhì)瘤發(fā)生在肝臟或肝臟轉(zhuǎn)移的研究很少。本文回顧性分析肝臟GIST的影像學表現(xiàn)及病理檢查資料，探討肝臟GIST的影像學特征，旨在提高肝臟GIST的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 資料

收集2017年1—12月在我院經(jīng)病理檢查證實的17例肝臟GIST患者的影像及臨床資料，其中，原發(fā)性腫瘤3例，轉(zhuǎn)移性腫瘤14例；男7例，女10例；年齡21～77歲，平均（55.65±16.32）歲；發(fā)現(xiàn)胃腸道原發(fā)病灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶8例，既往有胃腸道間質(zhì)瘤手術史的5例，經(jīng)手術后病理檢查證實的11例，經(jīng)穿刺活檢證實的6例。主要臨床表現(xiàn)為：上腹部脹痛、不適12例，腹部腫塊3例，黑便1例，陰道不規(guī)則出血1例。

1.2 檢查方法及參數(shù)

17例患者均行CT、MRI平掃及增強掃描，采用GE Discovery750HD CT，自動毫安秒，管電壓120 kVp，層間距和層厚均為1.25 mm；增強對比劑為碘佛醇（320 mgI/ml），劑量 1.0 ml/kg，流速2.5～3.0 ml/s，經(jīng)肘前靜脈高壓注射器注射，腹主動脈監(jiān)測觸發(fā)閾值為55 HU，延遲10 s動脈期，30 s門靜脈期，120 s延遲期。采用Philip Ingenia 3.0T MRI。腹部線圈16通道掃描，層厚5 mm，視野 360 mm×360 mm；掃描協(xié)議為 T1WI、T2WI、mDIXON、DWI,肘靜脈注射GD-DTPA進行動態(tài)增強掃描，注射速率為2 ml/s，劑量為0.2 mmol/kg。

1.3 資料分析

1.3.1 影像學資料分析 由兩名從事腹部影像學診斷工作多年的主任醫(yī)師回顧性分析CT及MRI表現(xiàn)，包括病變大小、數(shù)量、邊界、出血、壞死、鈣化、有無粗大供血動脈、CT及MRI的強化程度等。依據(jù)增強后CT值增加凈值判定強化程度，輕度強化：CT增加值＜30 HU，中度強化：30～60 HU，明顯強化：＞60 HU。

1.3.2 病理學資料分析 由兩名從事消化道腫瘤病理學診斷工作多年的主任醫(yī)師對病理組織和免疫組化染色資料進行分析，包括病變的大體病理表現(xiàn)、顯微鏡下HE切片的組織學形態(tài)及免疫組化染色結(jié)果，明確胃腸道間質(zhì)瘤的組織學診斷，意見不同時經(jīng)討論達成共識。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)

17例肝臟GIST患者中，單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊4例，其中2例為原發(fā)性，2例為轉(zhuǎn)移性，結(jié)節(jié)或腫瘤的平均直徑為（2.92±0.96）cm；多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊13例，其中原發(fā)性1例，平均直徑（4.18±1.27）cm。邊界清楚10例，邊界模糊7例。腫瘤伴出血14例，1例腫瘤內(nèi)鈣化，9例腫瘤內(nèi)見壞死區(qū)域（見圖1）。8例動脈期病灶內(nèi)可見條狀血管影（見圖2）。17例肝臟GIST患者均行CT及MRI檢查，依據(jù)增強后CT值增加凈值判定強化程度，7例為中度強化，10例為明顯強化。17例MRI增強表現(xiàn)為動脈期病灶邊緣呈環(huán)形或弧形強化，門靜脈期病灶實質(zhì)持續(xù)強化，壞死區(qū)域不強化。17例肝臟GIST的影像學特征見表1。

2.2 病理檢查結(jié)果

17例肝臟GIST中，11例行手術切除，6例行穿刺活檢，病理檢查結(jié)果均為胃腸道間質(zhì)瘤。大體標本切面呈灰白、灰紅色，魚肉狀，質(zhì)地較軟；9例病灶內(nèi)見不規(guī)則壞死，14例病灶內(nèi)見出血，均與影像學表現(xiàn)相符；腫瘤細胞以梭形細胞為主，胞漿嗜酸，細胞呈束狀排列，核分裂多見，間質(zhì)血管豐富。15例見出血，10例見壞死，比大體標本及影像表現(xiàn)各多一例，提示有僅在鏡下可見的微壞死、微出血灶。免疫組化檢查結(jié)果：17例CD117（+）、Dog-1（+），12 例 CD34（+），7 例 Vimentin（+），2 例 SMA（+），17例S-100均為陰性，支持胃腸道間質(zhì)瘤的免疫組化診斷。

表1 17例肝臟GIST的影像學特征（n）

圖2 十二指腸間質(zhì)瘤肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移

3 討論

3.1 GIST臨床表現(xiàn)不典型，沒有特異性，影像學評估對其治療和預后十分關鍵

GIST被認為是起源于腸壁Cajal起搏細胞或多能干細胞前體細胞的惡性轉(zhuǎn)化。GIST生長的遺傳基礎是兩個酪氨酸激酶受體的突變激活[2]。流行病學研究顯示，GIST發(fā)生率為20/100萬，無性別差異[3]。GIST可發(fā)生在胃腸道的任何部位，最常見的是胃，少部分發(fā)生于肝臟、腹膜等部位，本組病例中原發(fā)腫瘤有10例發(fā)生在胃，4例發(fā)生在盆腔，3例發(fā)生在肝臟。幾乎80%的患者腫瘤全切后會復發(fā)或出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性的GIST經(jīng)常發(fā)生于年輕人，常為多發(fā)、直徑較大，可發(fā)生在腹膜、肺、骨，發(fā)生在肝臟時通常無臨床癥狀。臨床表現(xiàn)與腫瘤的位置、大小和原發(fā)腫瘤的進展有關，多為消化道出血、腹痛、邊界清楚的腫塊。對于進展期肝臟轉(zhuǎn)移瘤，伊馬替尼可作為外科手術的新輔助化療藥物，用于術前適當減瘤。肝臟轉(zhuǎn)移的GIST預后很差，伊馬替尼作為一種有效治療方法，可延長患者平均生存時間[4-5]。本組中，1例病灶伴壞死，經(jīng)伊馬替尼治療兩月后，原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶較治療前明顯縮?。ㄒ妶D3）。由于肝臟GIST患者臨床癥狀不典型，因此發(fā)現(xiàn)時病灶已較大。本組中6例肝臟病灶經(jīng)手術和穿刺證實為轉(zhuǎn)移性GIST，之后經(jīng)進一步檢查發(fā)現(xiàn)為胃腸道原發(fā)灶。因此，對可疑肝臟GIST患者，要仔細詢問病史并常規(guī)進行全腹CT或MRI增強檢查。術前影像學評估對腫瘤的治療和預后十分關鍵。肝臟GIST發(fā)生率較高，臨床表現(xiàn)沒有特異性，易誤診為其他轉(zhuǎn)移性腫瘤。然而，其影像學表現(xiàn)較其他轉(zhuǎn)移性腫瘤有明顯區(qū)別，再結(jié)合既往有無GIST病史綜合分析，可提高診斷率。

3.2 GIST有較典型的影像學表現(xiàn)

肝臟GIST有較典型的影像學表現(xiàn)：（1）病灶數(shù)量：GIST肝轉(zhuǎn)移常為多發(fā)性，本組病例中，13例為多發(fā)性，與文獻報道相符。但相對于其他肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤，間質(zhì)瘤肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高[6]。本組中，兩例單發(fā)病灶為較大腫塊，但未發(fā)現(xiàn)胃腸道原發(fā)病灶（見圖1）。（2）病灶邊界：肝臟GIST病灶邊緣常較清楚，類似原發(fā)灶，呈膨脹性生長，與其他轉(zhuǎn)移瘤周圍的“暈征”或“牛眼征”不同。本組病例中，邊界清楚的10例。（3）出血、壞死：肝臟GIST易出血、壞死，小病灶出血或多個病灶同時出血是該病的影像學特征之一。筆者推測轉(zhuǎn)移瘤易出血、壞死的原因可能與GIST本身具有豐富的微血管有關。已有研究表明[7]，當腫瘤迅速生長時，由于缺乏淋巴管引流導致其無氧酵解過程產(chǎn)生的代謝廢物堆積，形成不利于腫瘤生長的微環(huán)境。本組中，14例有病灶內(nèi)出血。（4）鈣化：轉(zhuǎn)移瘤鈣化少見，本組中，1例肝右葉轉(zhuǎn)移灶內(nèi)見斑片狀鈣化。鈣化的原因可能與腫瘤壞死引發(fā)炎性反應，使腫瘤周圍組織變性有關。（5）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：較少見，可能與原發(fā)瘤實質(zhì)內(nèi)無淋巴管分布有關[8]。本組17例患者中，有5例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者分析可能原因為，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的GIST為浸潤性生長而非膨脹性生長，腫瘤未擠壓周圍淋巴管，微淋巴管管腔擴張，管壁較薄，細胞間連接疏松，導致腫瘤細胞順體液流動至淋巴結(jié)。（6）增強特點：肝臟GIST與原發(fā)性間質(zhì)瘤的血供特點一致，分為富血供、血供中等及乏血供，以富血供為主。本組中8例動脈期轉(zhuǎn)移瘤內(nèi)可見血管影伸入，7例CT增強掃描為中度強化，10例為明顯不均勻強化；MRI動態(tài)增強掃描顯示，動脈期病灶邊緣環(huán)形強化，門靜脈期病灶實質(zhì)持續(xù)強化，有時不易與血管瘤鑒別。

圖3 胃底間質(zhì)瘤肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移

3.3 鑒別診斷需要結(jié)合影像、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查

肝臟GIST需與血管瘤、消化道腺癌的肝臟轉(zhuǎn)移、肝臟原發(fā)間質(zhì)瘤及原發(fā)性肝癌鑒別。肝臟血管瘤壞死較少見，增強掃描時可適當增加延遲時間，隨著掃描時間的延長可見造影劑向病灶內(nèi)部逐漸填充，而肝臟GIST在延遲期強化范圍不會擴大，且強化程度降低；肝臟原發(fā)間質(zhì)瘤非常少見，需在排除轉(zhuǎn)移性GIST的情況后再做出診斷[9]；消化道腺癌的肝臟轉(zhuǎn)移常表現(xiàn)為均勻、彌漫分布的結(jié)節(jié)，受胃腸血液經(jīng)門靜脈回流入肝的影響，轉(zhuǎn)移瘤多以門靜脈供血為主，可見典型的“暈征”或“牛眼征”[10]；部分肝臟GIST表現(xiàn)為明顯不均勻強化，有時與原發(fā)性肝癌較難鑒別，需結(jié)合病史及實驗室檢查結(jié)果進行診斷，且大多數(shù)原發(fā)性肝癌有肝硬化背景，實驗室檢查有肝炎和AFP異常，壞死和出血較少見[11]。

總之，發(fā)生于肝臟的GIST往往有胃腸道間質(zhì)瘤病史或同時存在胃腸道間質(zhì)瘤，少數(shù)為肝臟原發(fā)，肝內(nèi)病灶常多發(fā)，體積較大，病灶邊界清楚，易出血、壞死，少見鈣化，部分病例動脈期可見供血動脈，CT增強掃描多數(shù)呈明顯不均勻強化，MRI增強掃描見病灶呈邊緣環(huán)形或弧形強化，門靜脈期病灶實質(zhì)持續(xù)強化，出現(xiàn)上述影像征象時，應考慮該腫瘤的可能性。