基于學(xué)習(xí)科學(xué)的教學(xué)方法在中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

楊 澄，羅梅梅，王 芳，劉耀崠

（肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，廣東 肇慶 526070）

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是中醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床課程，對培養(yǎng)中醫(yī)全科醫(yī)生起關(guān)鍵性作用。但該門課程理論性強，同時還需要將中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)有機結(jié)合，以指導(dǎo)常見病處理，是一門較難講好的醫(yī)學(xué)課程。為講好該門課程，教師在采用基于學(xué)習(xí)科學(xué)的教學(xué)方法的同時，還要做好教學(xué)設(shè)計。

1 教學(xué)過程中面臨的問題

在既往的教學(xué)中，我們發(fā)現(xiàn)一些會降低中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)效率的問題。

從課程內(nèi)容來看，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)思想、理念和服務(wù)原則等，以理論為主，內(nèi)容枯燥。如何才能使這樣一門理論性強的課程教學(xué)變得生動有趣呢？

從授課對象來看，本課程面向中醫(yī)學(xué)專業(yè)三年制大專班學(xué)生，該專業(yè)學(xué)生文化基礎(chǔ)處于中等水平，學(xué)習(xí)主動性、積極性不高，目標性不強。針對該專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)特點，該如何提高學(xué)生對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)興趣與積極性呢？

2 基于學(xué)習(xí)科學(xué)的教學(xué)方法的應(yīng)用

學(xué)習(xí)科學(xué)誕生于1990年，是一門交叉學(xué)科，包含認知科學(xué)、教育學(xué)、信息技術(shù)科學(xué)、社會學(xué)等在內(nèi)的重要知識探究領(lǐng)域，研究人如何學(xué)習(xí)以及如何有效促進人的學(xué)習(xí)[1]。學(xué)習(xí)科學(xué)認為學(xué)習(xí)分為“教”和“學(xué)”兩個過程?！敖獭钡倪^程有一個重要原理是認知負荷理論，可通過知識可視化、語義情景化、語義結(jié)構(gòu)化等方法，在教學(xué)過程中減輕學(xué)生認知負荷?！皩W(xué)”的過程以促進學(xué)生思維形成（圖式理論）為重點，而促進思維形成最有效的方法是輸出式學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)科學(xué)對變革傳統(tǒng)教育理念和課程形態(tài)產(chǎn)生了深遠影響[2]。下面就基于學(xué)習(xí)科學(xué)的教學(xué)方法在中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用進行探討。

2.1 語義結(jié)構(gòu)化——把握中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)知識結(jié)構(gòu)

知識點就像一張張散亂的拼圖，在沒有形成整體前很難讓學(xué)生理解，教師的講授就好像做拼圖游戲，所有的知識點最后要形成一個完整的知識結(jié)構(gòu)，這就是所謂的語義結(jié)構(gòu)化。語義結(jié)構(gòu)化的作用是可以使學(xué)生對知識的理解更加深刻，應(yīng)用時也更加高效。所以，教師傳授知識時不能單純以講授知識點為目標，更重要的是要讓學(xué)生理解知識點間的邏輯關(guān)系，進而構(gòu)建一個完整的知識體系。

語義結(jié)構(gòu)化的常用工具是概念圖，概念圖是用來表征和組織知識的工具，由概念、命題、交叉連接和級次結(jié)構(gòu)四大要素組成，由美國康奈爾大學(xué)的Novak教授于20世紀80年代提出，其理論依據(jù)是奧蘇貝爾的有意義學(xué)習(xí)理論[3]。概念圖的最大優(yōu)點在于采用圖式手段，清晰呈現(xiàn)概念、概念與概念之間的區(qū)別及聯(lián)系和科學(xué)原理的發(fā)生發(fā)展過程。陳歡歡等[4]將概念圖引入內(nèi)科臨床教學(xué)，結(jié)果顯示，概念圖有助于提高內(nèi)科臨床教學(xué)質(zhì)量，提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)效率和批判性思維能力。

在教學(xué)中我們首先向?qū)W生展示中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的整體知識結(jié)構(gòu)（見圖1）。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)由總論和各論兩部分組成?？傉摬糠謨?nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)基本理論、觀點、方法、知識；各論部分內(nèi)容包括臨床診療各種常見問題及疾病的診斷、處理、管理與評價方法等。兩者的關(guān)系為總論是指導(dǎo)思想，各論是臨床實踐，各論是在總論的指導(dǎo)下開展工作。向?qū)W生展示整體知識結(jié)構(gòu)的好處是讓學(xué)生先建立一個知識框架，就像建房子先把框架結(jié)構(gòu)建好，后續(xù)的學(xué)習(xí)就如砌磚一樣把知識點放在框架相應(yīng)的位置就行，這樣學(xué)生學(xué)習(xí)目標明確，學(xué)習(xí)趣味性增強。

圖1 中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)整體知識結(jié)構(gòu)

在展示整體知識結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，教師還要講解各章之間的邏輯關(guān)系。學(xué)生只有理解各章之間的邏輯關(guān)系，才算是真正理解整體知識結(jié)構(gòu)。除了前面提到的總論與各論關(guān)系，還要重點講解總論各章之間的邏輯關(guān)系。

總論的第一章是“中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的基本概念”，這一章相當(dāng)于總論的概述部分?？傉摰诙?、三、四章分別是“以人為中心的健康照顧”“以家庭為單位的健康照顧”“以社區(qū)為基礎(chǔ)的衛(wèi)生服務(wù)”，這是全科醫(yī)學(xué)實踐的三大基本原則，這三者之間存在人—家庭—社區(qū)遞進放大的邏輯關(guān)系（見圖2），即有些健康問題單純從人的角度入手解決不了時，就要考慮從家庭甚至社區(qū)的角度入手解決。如一些兒童心理發(fā)育問題、失能患者的長期照顧問題，就需要從家庭角度去解決；又如一些高發(fā)慢性病照護、傳染病防控問題，就需要從社區(qū)角度去解決。當(dāng)學(xué)生理解三者之間的關(guān)系后，就會加深對中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)指導(dǎo)思想的理解。

圖2 總論各章之間的邏輯關(guān)系

2.2 知識可視化——讓中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)知識容易理解

知識可視化指使用圖形、圖像，構(gòu)建、傳達和表示復(fù)雜知識，目標是高效傳輸知識，并幫助學(xué)習(xí)者正確地重構(gòu)、記憶和應(yīng)用知識，由Eppler等于2004年提出[5]。知識可視化包括場景可視化、關(guān)系可視化、過程可視化3種。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)這種以理論為主的學(xué)科，知識點比較零散，可以使用關(guān)系可視化方法進行教學(xué)。關(guān)系可視化的運用，有利于學(xué)生更好地理解知識點之間的關(guān)聯(lián)，將碎片化信息建立聯(lián)系，形成結(jié)構(gòu)，并與原結(jié)構(gòu)融合，形成更大的整體，最終轉(zhuǎn)換成長期記憶。李軼等[6]研究表明，PowerPoint可視化策略遵從人大腦本能，有利于提高知識傳遞效率。

比如總論第一章“中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的基本概念”，由于全科醫(yī)生工作內(nèi)容覆蓋面廣，該知識點較難掌握。“全科醫(yī)生”（見圖3）這個概念需要分兩個層次來講。（1）全科醫(yī)生的“全”首先體現(xiàn)在服務(wù)范圍全面，除了診療服務(wù)外，還包括預(yù)防與疾病康復(fù)；（2）“全”還體現(xiàn)為“全人照顧”，即“以人為中心”思想。講解這種抽象的概念時，使用知識可視化手段，能收到事半功倍的效果。

圖3 全科醫(yī)生的基本概念

比如，第二章“以人為中心的健康照顧”（見圖4）內(nèi)容較多，包括以人為中心的接診過程和接診方法兩大模塊內(nèi)容，課程小結(jié)時使用知識可視化手段，能讓學(xué)生對本章知識結(jié)構(gòu)和關(guān)系一目了然。

圖4 以人為中心的健康照顧

2.3 輸出式學(xué)習(xí)——以病例教學(xué)為主要方法，初步培養(yǎng)中醫(yī)全科臨床思維

醫(yī)學(xué)教育的最終目標是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維。但臨床思維看不見、摸不著，而且學(xué)生還處于理論學(xué)習(xí)階段，從沒接觸臨床，如何才能讓抽象的臨床思維形象化？輸出式學(xué)習(xí)是解決這個問題的一個比較好的辦法。所謂“輸入”或者“輸出”，其參照對象是學(xué)習(xí)者的大腦，當(dāng)外界信息向?qū)W習(xí)者大腦的方向流入（如聽教師的講授、自主看書等），即為輸入式學(xué)習(xí)方式；而當(dāng)信息從學(xué)習(xí)者的大腦中提取，并明確表達出來（如提問、討論、擔(dān)任“小老師”等），即為輸出式學(xué)習(xí)方式[7]。學(xué)習(xí)金字塔理論（見圖5）是由美國學(xué)者戴爾于1946年提出的關(guān)于教學(xué)方法與知識保留率之間關(guān)系的理論。他指出，采用不同學(xué)習(xí)方法取得的學(xué)習(xí)效果各不相同，其中主動學(xué)習(xí)效果優(yōu)于被動學(xué)習(xí)。林春燕等[8]在學(xué)習(xí)金字塔理論指導(dǎo)下，創(chuàng)建自主學(xué)習(xí)Mini課堂，通過學(xué)生課前自主學(xué)習(xí)、課堂學(xué)生講課等形式，評估其在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自主學(xué)習(xí)Mini課堂的應(yīng)用，有利于發(fā)揮學(xué)生主觀能動性，提高知識吸收率和保留率。何穎等[9]通過案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法的比較研究，發(fā)現(xiàn)案例教學(xué)有利于提高學(xué)生自學(xué)能力、發(fā)現(xiàn)與解決問題能力、理解問題能力、臨床思維能力，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，提高其對全科醫(yī)學(xué)基本理論的認識及運用能力，教學(xué)效果優(yōu)于傳統(tǒng)的講授式教學(xué)。

圖5 學(xué)習(xí)金字塔理論

在中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要注意引導(dǎo)學(xué)生以輸入式學(xué)習(xí)為主的方式學(xué)習(xí)分論部分知識，教師利用臨床病例，結(jié)合總論中中醫(yī)全科基本原則，展示臨床各種常見病的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)處理過程，以此使學(xué)生初步形成中醫(yī)全科臨床思維。

以臨床常見的慢性疾病——慢性阻塞性肺疾病為例：男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，逐漸出現(xiàn)呼吸困難3年余，加重2天”就診?；颊呒韧裾J結(jié)核、哮喘病史。吸煙50年，每日30支。查體：桶狀胸，觸診語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱，可問及散在濕啰音。結(jié)合全科醫(yī)學(xué)處理原則，針對這個病例設(shè)計3個方面問題：（1）該患者的初步診斷是什么？為明確診斷，下一步該做哪些輔助檢查？該病應(yīng)該怎么治療？（2）為預(yù)防該疾病，早期應(yīng)采取什么措施？（3）該患者病情穩(wěn)定后，在家里可采取哪些康復(fù)措施？以這3個方面問題為主，展開提問和討論。

第一個方面問題是關(guān)于該病的診斷與治療，第二個方面問題是關(guān)于疾病預(yù)防，第三個方面問題是關(guān)于患者康復(fù)。這3個方面問題涵蓋全科醫(yī)生在接診患者過程中的所有工作內(nèi)容，即疾病的預(yù)防、診療及康復(fù)。

疾病診斷與治療（辨證論治）能力是全科醫(yī)生的核心能力，疾病的辨證論治過程見圖6。設(shè)置一系列小問題：（1）該患者有什么臨床表現(xiàn)？（2）初步考慮什么疾病？（3）為明確是否為該疾病，下一步該做哪些檢查？（4）該病應(yīng)該怎么治療？需不需要向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診？學(xué)生先進行小組間討論，然后逐個回答，最后教師對問題進行解釋，直到學(xué)生完全弄明白為止。通過學(xué)生參與討論、回答問題及師生間交流這樣的輸出式學(xué)習(xí)，讓學(xué)生掌握疾病方面知識，了解全科診療思維步驟，并形成初步印象。

第二、三個方面問題是關(guān)于疾病預(yù)防和康復(fù)。兩個方面問題的解決以學(xué)生自主學(xué)習(xí)為主、教師講解為輔。教師可以在課前布置作業(yè)，讓學(xué)生自學(xué)或上網(wǎng)搜索，課堂以提問為主，最后教師做一些必要講解。對一些重要問題，可以重點講解和討論，比如如何才能使患者戒煙？針對這個問題，引導(dǎo)學(xué)生展開小組討論。

圖6 中醫(yī)辨證論治過程

3 結(jié)語

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)分總論和分論兩部分?？傉摬糠忠岳碚搩?nèi)容為主，可采用知識可視化、語義結(jié)構(gòu)化等教學(xué)方法，減輕學(xué)生學(xué)習(xí)負荷，使學(xué)生更好地掌握全科醫(yī)學(xué)基本概念和原理，為下一步學(xué)習(xí)打好基礎(chǔ)。分論部分內(nèi)容是臨床常見問題的全科醫(yī)學(xué)處理，可采用案例教學(xué)法，結(jié)合中醫(yī)全科基本原則，通過提問、討論、練習(xí)等多種輸出式學(xué)習(xí)方法，初步培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)全科臨床思維。

采用上述教學(xué)方法后，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)質(zhì)量明顯提高，具體體現(xiàn)在課堂氣氛活躍及學(xué)生學(xué)習(xí)積極性提高、考試成績提升、臨床思維能力得以初步形成。但中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教學(xué)中仍存在許多難題有待解決，比如，如何將中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)基本原則應(yīng)用到中醫(yī)學(xué)專業(yè)其他課程教學(xué)中。學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)全科基本原理后，再去學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)等臨床課程時，各科授課教師還是按照?？频哪Ｊ絹碇v授，學(xué)生很難將專業(yè)知識與中醫(yī)全科基本原則結(jié)合起來。要解決這一問題，需要進行以全科醫(yī)學(xué)為導(dǎo)向的課程體系改革，使中醫(yī)學(xué)專業(yè)課程體系適應(yīng)全科醫(yī)生培養(yǎng)需求，而這正是下一步研究的方向。