血脂水平對(duì)預(yù)測阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病人合并高血壓的價(jià)值分析

楊靜 黃玲媚 吳俊 董莉 李國春

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS) 是一種較為常見的睡眠障礙性疾病[1]，因其夜間反復(fù)出現(xiàn)間歇性低氧和高碳酸血癥，常引起血糖、血脂代謝紊亂，破壞心腦血管系統(tǒng)[2]，是高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。一項(xiàng)基于全球性的流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，大約50%～90% OSAHS病人合并高血壓，與此同時(shí)，30%～50%高血壓病人伴不同程度的OSAHS[3-6]。目前已知血脂代謝紊亂是心腦血管疾病的主要危險(xiǎn)因素之一[7]。在老年人群中，關(guān)于血脂水平變化與OSAHS伴高血壓的關(guān)系的臨床研究較少，本研究旨在分析OSAHS合并高血壓病人中血脂水平的變化，并探討血脂水平對(duì)預(yù)測OSAHS伴發(fā)高血壓的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料：收集我院老年科2017～2018年收治的92例OSAHS病人的臨床資料(包括人口學(xué)資料、高血壓和打鼾家族史、多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測指標(biāo)、血脂等)，按有無合并高血壓，分為單純OSAHS組及OSAHS合并高血壓組(合并高血壓組)，2組性別、年齡、BMI等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) ，具有可比性，見表1。

表1 2組病人一般情況比較

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn):高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國高血壓防治指南修訂委員會(huì)制定《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：以SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg定義為高血壓。OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸疾病學(xué)組制定《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011修訂版)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)：每夜7 h睡眠中呼吸暫停和低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上和(或)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5 次/h定義為OSAHS。排除進(jìn)行有關(guān)OSAHS治療、痛風(fēng)、COPD、哮喘及其他嚴(yán)重心腦血管疾病的病人。

1.2 研究方法 監(jiān)測2組的睡眠相關(guān)指標(biāo)及血脂水平，應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)血脂水平對(duì)OSAHS合并高血壓的預(yù)測價(jià)值。

1.2.1 睡眠監(jiān)測:受試者均應(yīng)用飛利浦偉康便攜式Alice PDx多導(dǎo)睡眠記錄儀監(jiān)測整夜(22:00～7:00)睡眠情況，監(jiān)測當(dāng)天不睡午覺，不使用鎮(zhèn)靜劑或催眠藥。標(biāo)準(zhǔn)睡眠記錄腦/眼/心電圖、下頦肌電、口鼻氣流、胸腹部呼吸運(yùn)動(dòng)、SpO2、體位及鼾聲，監(jiān)測結(jié)果經(jīng)計(jì)算機(jī)分析得AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、血氧飽和度低于90%時(shí)間占總監(jiān)測時(shí)間百分比(SIT90)及最低血氧飽和度 (LSaO2)，其中低通氣定義為睡眠過程中口鼻氣流下降超過50%和(或)SpO2較基礎(chǔ)水平下降超過4%，呼吸暫停定義指睡眠時(shí)口、鼻氣流完全消失超過10 s。

1.2.2 血脂監(jiān)測:受試者夜間禁食，于睡眠監(jiān)測次日清晨空腹采集靜脈血4 mL，采用Roche Cobas 8000全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血脂分析，主要監(jiān)測 TG、TC、HDL-C和LDL-C水平，以TC≥5.18 mmol/L，TG≥1.70 mmol/L，HDL-C<1.04 mmol/L和(或)LDL-C≥3.36 mmol/L定義為血脂異常，具體參照《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組睡眠參數(shù)比較 合并高血壓組AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、SIT90均顯著高于單純OSAHS組(均P<0.05)，LSaO2顯著低于單純OSAHS組(P<0.05)，見表2。

表2 2組病人睡眠參數(shù)比較

2.2 2組血脂水平比較 合并高血壓組病人TG、TC水平明顯高于單純OSAHS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，HDL-C、LDL-C水平2組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 2組病人血脂水平比較

2.3 血脂水平預(yù)測OSAHS合并高血壓的價(jià)值 以上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血脂指標(biāo)(TG、TC)作為檢驗(yàn)變量，以O(shè)SAHS病人是否合并高血壓作為因變量(是=1，否=0)，繪制ROC曲線，分析得出：以TG=2.425 mmol/L為截點(diǎn)值評(píng)估OSAHS合并高血壓病人的敏感性、特異性分別為81.3%、34.1%，AUC為0.832，以TC=6.555 mmol/L為截點(diǎn)值評(píng)估OSAHS合并高血壓病人的敏感性、特異性分別為85.4%、31.8%，AUC為0.879，見表4。

表4 血脂水平預(yù)測OSAHS合并高血壓的ROC曲線分析

3 討論

OSAHS以睡眠過程中反復(fù)發(fā)生呼吸暫停、低通氣及覺醒為特征，呼吸暫停以阻塞性為主的疾病，與肥胖、高血壓、DM、脂代謝紊亂等代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)各組分關(guān)系密切，互為因果，并顯著增加心血管事件、猝死等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。OSAHS合并高血壓的發(fā)病率高達(dá)50%～90%[5]。血脂異常作為MS的重要表現(xiàn)之一，在OSAHS合并高血壓的病人中變化的意義是本次研究的重點(diǎn)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSAHS合并高血壓病人TG、TC水平明顯高于單純OSAHS病人，而兩者的HDL-C、LDL-C水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與其他研究的報(bào)道結(jié)果一致[13-15]。AHI和LSaO2分別是反映發(fā)生呼吸暫停或低通氣頻率和低氧血癥嚴(yán)重程度的最有價(jià)值的監(jiān)測指標(biāo)[16-17]。本研究結(jié)果顯示,與單純OSAHS組相比，OSAHS合并高血壓病人的AHI、最長呼吸暫停時(shí)間、SIT90增加，LSaO2下降，提示OSAHS合并高血壓組病人缺氧的發(fā)生頻率和程度較單純OSAHS病人明顯增高，從而可以推測，低氧血癥狀態(tài)可能是OSAHS合并高血壓病人體內(nèi)脂代謝紊亂的主要機(jī)制。

OSAHS病人存在間歇性缺氧、反復(fù)胸內(nèi)壓增大、二氧化碳潴留、低氧血癥以及頻繁覺醒等狀態(tài)，在這些因素共同作用下可引起血管內(nèi)皮功能紊亂、交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)、脂質(zhì)代謝紊亂及氧化應(yīng)激等一系列并發(fā)癥[18]。OSAHS病人睡眠時(shí)，機(jī)體呈低氧及高碳酸狀態(tài)血癥，體內(nèi)分解代謝小于合成代謝，以脂肪的合成代謝增強(qiáng)最為突出，同時(shí)脂蛋白受體也出現(xiàn)異常，引起脂質(zhì)代謝紊亂。另外OSAHS存在缺氧-復(fù)氧現(xiàn)象反復(fù)發(fā)生、刺激交感神經(jīng)發(fā)生興奮，也能促進(jìn)生長激素合成和釋放，從而導(dǎo)致脂質(zhì)代謝異常[6]。這和Savransky等[19]的動(dòng)物研究結(jié)果相一致，該研究發(fā)現(xiàn)瘦鼠的肝臟中慢性間歇性缺氧會(huì)影響到TG和磷脂的生物合成途徑，引起TG增高，同時(shí)因抑制膽固醇的吸收導(dǎo)致膽固醇增高，并認(rèn)為低氧刺激程度決定了膽固醇化和脂質(zhì)過氧化的程度，從而推測OSAHS合并高血壓病人低氧血癥越明顯，引起高膽固醇血癥和高甘油三酯血癥的可能性就越高。為了排除肥胖對(duì)病人血脂水平的影響，本次實(shí)驗(yàn)所選的92例OSAHS病人均為非肥胖型病人，BMI值均<25.0。

既往研究還發(fā)現(xiàn)，血脂異常具有誘發(fā)或加重高血壓的作用，其可能的機(jī)制在于血脂異常導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞肥大與膠原質(zhì)沉積，從而引起大動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)改變，同時(shí)血脂異常也可引起腎臟微血管的損傷，也是引起高血壓的原因之一[20-21]。在OSAHS病人中，對(duì)血脂水平與是否合并高血壓的關(guān)系的分析多為定性描述?；诖?，本研究嘗試運(yùn)用ROC曲線評(píng)價(jià)TG、TC水平對(duì)預(yù)測OSAHS合并高血壓的價(jià)值，結(jié)果顯示，TG=2.425 mmol/L、TC=6.555 mmol/L為最佳診斷界值，預(yù)測OSAHS合并高血壓的敏感性高，AUC均超過0.8，準(zhǔn)確率較高，不過特異性低，均未超過40%，說明TG、TC可以作為預(yù)測OSAHS合并高血壓的一項(xiàng)輔助監(jiān)測指標(biāo)，但很難單獨(dú)作為一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)。分析原因，考慮血脂異常是OSAHS合并高血壓的眾多危險(xiǎn)因素之一，但即便只能作為一項(xiàng)輔助預(yù)測指標(biāo)仍是有臨床意義的，可以盡早發(fā)現(xiàn)血脂異常，予以藥物干預(yù)，降低日后并發(fā)高血壓的風(fēng)險(xiǎn)，改善OSAHS病人的預(yù)后。由于本研究納入的病例數(shù)有限，TG、TC是否有更佳的診斷界值，還需后續(xù)進(jìn)一步實(shí)施多中心、大樣本的研究。

綜上所述，合并高血壓的OSAHS病人血脂TG、TC水平顯著增高，可能與睡眠呼吸紊亂導(dǎo)致的間歇性缺氧有關(guān)，TG、TC可作為預(yù)測OSAHS合并高血壓病情的一項(xiàng)輔助監(jiān)測指標(biāo)。