老年危重病病人的治療分期及各期治療切入點(diǎn)

黃小菲 倪海濱

隨著人口老齡化的逐年加重，老年病人已成為ICU主要患病人群，且具有更高的死亡率[1]。在老年危重病臨床診治中，對其發(fā)展的各個階段進(jìn)行準(zhǔn)確的認(rèn)識，熟知每個階段的特點(diǎn)、發(fā)展趨勢、治療措施，有利于在救治病人時形成更清晰的思路。通過對老年危重病病人診治經(jīng)過以及治療效果的觀察，這一發(fā)展過程可用“4S”來概括：支持(Support)、相持(Stalemate)、體能強(qiáng)化(Strength)、完滿(Satisfaction)?，F(xiàn)將四個分期在此做一闡述，以期有助于老年危重病病人的治療，改善其預(yù)后。

1 第一個“S”：支持階段(Support)

老年危重病病人初入ICU的24～48 h內(nèi)，除了積極治療原發(fā)病，如抗感染、加強(qiáng)引流、解除梗阻等，對器官功能的支持是這一階段最主要的工作。這一階段治療的時間節(jié)奏及支持力度往往決定老年危重病病人的整體預(yù)后。器官支持中，以循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng),心臟、腎臟等器官尤為重要。本階段在救治手段上是一個做加法的階段。

1.1 循環(huán)系統(tǒng) 老年危重病病人血流動力學(xué)的支持目標(biāo)是器官灌注，2001年由Rivers等[2]提出的“EGDT”作為液體復(fù)蘇早期導(dǎo)向的目標(biāo)一直被臨床所引用。但在2014～2017年,新英格蘭雜志先后發(fā)表了3篇關(guān)于早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(EGDT)與常規(guī)治療對照的臨床研究“ProCESS”、“ARISE”、“ProMISe”均表明EGDT并不能改善死亡率[3-5]。2016年美國發(fā)布的拯救膿毒癥運(yùn)動(SSC)指南提出，在初始的3 h內(nèi)應(yīng)給予30 mL/kg的液體，充分體現(xiàn)了液體治療的重要性[6]。2018年，SSC更新指南意見，提出了1 h集束化治療策略，明確強(qiáng)調(diào)了立即進(jìn)行復(fù)蘇和相應(yīng)治療的重要性[7]。

但是對于液體種類的選擇，臨床上一直存在爭議。目前臨床上，平衡鹽溶液是最常被用來作為復(fù)蘇的液體。白蛋白用于擴(kuò)充容量治療時,不僅無病死率增加的風(fēng)險，反而因其具備高效、持久的擴(kuò)充容量作用，有益于膿毒癥病人血流動力學(xué)穩(wěn)定以及液體負(fù)平衡改善[8]。因此基于上述研究，晶體液是首選的復(fù)蘇液體，而天然膠體白蛋白可以作為后續(xù)復(fù)蘇液體的選擇。

1.2 呼吸系統(tǒng) 老年危重病病人呼吸功能的支持主要通過機(jī)械通氣實(shí)現(xiàn)，以增加氧供減少氧耗；與此同時，人工氣道可以加強(qiáng)痰液的引流，纖維支氣管鏡可以了解深部痰液的性狀以及氣道黏膜情況。機(jī)械通氣策略在一定程度上決定了臨床的療效，但不合理的機(jī)械通氣策略可能會增加病人的死亡率[9]。2017年，美國胸科協(xié)會(ATS)、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)以及美國重癥醫(yī)學(xué)會(SCCM)聯(lián)合發(fā)布的指南推薦小潮氣量肺保護(hù)通氣策略(潮氣量4～8 mL/kg 預(yù)測體質(zhì)量，同時平臺壓<30 cm H2O)[10]：對于重度急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人，推薦使用俯臥位通氣(>12 h/d)；對于中重度ARDS病人應(yīng)接受更高的呼氣末正壓(PEEP)，同時推薦對ARDS病人使用肌松劑。體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)是近年來新興且熱門的治療手段之一。2009年，Lancet雜志發(fā)表了“CESAR”研究[11]，這是一項(xiàng)隨機(jī)對照研究，文中指出，對于重度但是潛在可逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭的ARDS病人來說，ECMO可改善病人6個月的存活率，同時不會造成嚴(yán)重殘疾。在H1N1流感期間，ECMO被證實(shí)是一項(xiàng)有效的臨床治療手段[12-13]。2018年4月,新英格蘭雜志發(fā)表的小樣本隨機(jī)對照研究指出，對于極重度ARDS(氧合指數(shù)<80 mmHg)病人，ECMO作為挽救治療不能改善最終預(yù)后[14]。因此對于老年危重病病人，ECMO的實(shí)施時機(jī)尚缺乏臨床研究，但對于基礎(chǔ)狀況較好的老年病人，可以考慮有條件選擇。

1.3 腎臟功能 急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)是老年危重病病人住院期間最常見的并發(fā)癥之一，同時合并AKI的病人往往預(yù)后不佳。對AKI的治療，除了去除病因，最主要的治療手段是腎替代(renal replacement therapy，RRT)。2016年，JAMA發(fā)表了“ELAIN”研究[15]，這項(xiàng)單中心研究表明，對于改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)標(biāo)準(zhǔn)AKI 2期病人，早期開始RRT能夠降低90 d病死率。但是同期一項(xiàng)納入31家ICU共620例病人的法國多中心前瞻性臨床隨機(jī)對照研究表明，對于KDIGO標(biāo)準(zhǔn)AKI 3期病人，早期啟動RRT(隨機(jī)分組后立即開始)并不能降低60 d死亡率，反而增加了導(dǎo)管感染的風(fēng)險以及不必要RRT的概率[16]。2018年，新英格蘭發(fā)表的多中心隨機(jī)對照研究同樣表明，對于膿毒性休克合并嚴(yán)重AKI病人(RIFLE分級為3級以上)，早期啟動與延遲啟動RRT相比，90 d死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[17]。近期一篇綜述提出了“wait and see”觀點(diǎn)[18]，認(rèn)為“等待和觀望”的態(tài)度可以避免重癥AKI病人不必要的透析，同時不增加死亡率。因此在ICU中，對老年危重病病人實(shí)施RRT的時機(jī)應(yīng)根據(jù)病人基礎(chǔ)腎功能、感染控制力度等因素選擇，以改善病人的預(yù)后而不增加其他不必要的風(fēng)險。

1.4 營養(yǎng)支持 2016年，SCCM和美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN)推薦對所有危重病人進(jìn)行營養(yǎng)評估，早期開通腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)(24～48 h)是對具有腸道功能危重病人推薦的首選營養(yǎng)方式[19]。因?yàn)樵缙?EN在降低危重病人病死率、感染發(fā)生率、縮短入住 ICU 時間和總住院時間上更具優(yōu)勢[20];但在臨床上，要動態(tài)評估病人胃腸功能以及對EN的耐受性，對于老年危重病病人,應(yīng)注意是否存在腸黏膜水腫、缺血、不完全梗阻等臨床情況。對于腎功能正常的老年危重病病人,可以在EN不能滿足病人氮量時通過腸外補(bǔ)充氨基酸增加氮量至2.0 g/(kg·d)；但腎功能降低的病人應(yīng)控制氮量在0.6～0.8 g/(kg·d)；連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)時，氮量供應(yīng)目標(biāo)為2.0～2.5 g/(kg·d)[19]。

1.5 心功能 老年危重病病人常出現(xiàn)應(yīng)激性心肌病。早在1991年，這一疾病就被日本學(xué)者定義為Takotsubo心肌病(Takotsubo cardiomyopathy, TTC)[21]。而根據(jù)2014年梅奧診所診斷標(biāo)準(zhǔn)[22]，診斷TTC需通過冠狀動脈造影排除急性冠脈事件。但是ICU病人通常因?yàn)閲?yán)重的疾病狀態(tài)如膿毒癥、休克、多發(fā)傷等無法行急診冠狀動脈造影術(shù)，這種情況下，則可以定義為臨床Takotsubo心肌病(clinical TTC，cTTC)。有研究表明，膿毒癥是導(dǎo)致ICU老年病人發(fā)生cTTC最主要的原因[23]。TTC發(fā)生的機(jī)制復(fù)雜，目前認(rèn)為可能與炎癥因子損傷、線粒體功能障礙、氧化應(yīng)激、鈣調(diào)節(jié)紊亂、自主神經(jīng)功能失調(diào)等因素有關(guān)[24-25]，因此抑制炎癥反應(yīng)、改善線粒體功能、降低心肌的氧耗可能是目前主要的治療手段。一項(xiàng)前瞻性研究表明，經(jīng)過充分液體復(fù)蘇的膿毒性休克病人使用艾司洛爾可以降低其病死率[26]。傳統(tǒng)正性肌力藥物可能會增加心肌做功及氧耗，與TTC治療原則相悖。新型正性肌力藥物——左西孟旦，是鈣離子增敏劑，具有增強(qiáng)心肌收縮力、擴(kuò)張血管且不增加氧耗的優(yōu)勢[27]，臨床可以使用。老年危重病病人可能需床邊動態(tài)觀察心臟搏動、心臟結(jié)構(gòu)的改變，動態(tài)監(jiān)測心肌酶、BNP等指標(biāo)的變化，及時平衡縮血管藥物與心功能的關(guān)系，避免加重心功能障礙。

2 第二個“S”：相持階段(Stalemate)

經(jīng)過抗感染及器官支持，大部分老年危重病病人逐漸進(jìn)入相對穩(wěn)定階段，疾病與機(jī)體處于相持階段。在這一階段，病人可能處于血流動力學(xué)尚未完全穩(wěn)定、感染控制窗尚未出現(xiàn)、器官功能尚需要支持的狀態(tài)，如果此時病人未得到有效的診治，可能會出現(xiàn)病情反復(fù)，回到第一階段。因此，對這一階段病情的準(zhǔn)確判斷，對治療方案及時調(diào)整可能會決定疾病發(fā)展的方向。本階段在救治手段上有增有減、逐漸向減法階段過渡。

2.1 容量管理 在這一階段應(yīng)優(yōu)化液體管理策略，改善組織器官氧供，可采取限制性液體管理策略。每日給予生理需要量液體或可以適當(dāng)超出，血管活性藥物用量不再增加或逐漸減量。床旁超聲是管理ICU病人液體狀態(tài)的有效、快速的手段，如果肺部超生B線增多，胸水、肝周出現(xiàn)積液，說明病人感染未被控制，滲漏繼續(xù)存在，應(yīng)注意監(jiān)測病人血流動力學(xué)參數(shù)，必要時給予液體團(tuán)注。

2.2 調(diào)整抗感染策略，加強(qiáng)免疫功能調(diào)理 經(jīng)過早期支持治療，在本階段，部分明確感染部位的老年危重病病人已獲得責(zé)任病原學(xué)依據(jù)，此時可根據(jù)細(xì)菌學(xué)進(jìn)行抗感染，治療更精準(zhǔn)。對于仍存在毛細(xì)血管滲漏的病人，應(yīng)注意是否存在已知責(zé)任菌以外的病原微生物，調(diào)整抗感染策略，并加強(qiáng)免疫功能調(diào)理。

2.3 脫機(jī)準(zhǔn)備 對于機(jī)械通氣病人，延長機(jī)械通氣時間會增加死亡率[28]，及早進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trials，SBT)、減少鎮(zhèn)靜、早期活動均被推薦用于ICU機(jī)械通氣病人，有助于早期脫機(jī)拔管，減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。在準(zhǔn)備脫機(jī)前，營養(yǎng)支持、心功能、胸腔積液和腹高壓等限制性通氣障礙，氣道痰液及黏膜腫脹等阻塞性通氣障礙等情況應(yīng)進(jìn)行反復(fù)評估。

2.4 營養(yǎng)支持 連續(xù)評估蛋白質(zhì)供給的充分性，蛋白質(zhì)補(bǔ)充是否充足與病人臨床預(yù)后密切相關(guān)，蛋白質(zhì)需求預(yù)計為1.2～2.0 g/(kg·d)。同時不論營養(yǎng)風(fēng)險高低，單獨(dú)EN 7～10 d仍不能達(dá)到能量和蛋白質(zhì)目標(biāo)量的60%以上的病人，推薦使用補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)(PN)。

經(jīng)過第二階段的治療，一部分治療反應(yīng)性較好的老年危重病病人逐漸進(jìn)入體能強(qiáng)化階段，即第三個“S”——Strength階段。也有一部分病人可能再次出現(xiàn)病情反復(fù)、加重，回到第一階段需要繼續(xù)器官支持。病情反復(fù)的主要原因是發(fā)生二次膿毒癥，包括耐藥菌肺部感染、皮膚定植細(xì)菌入血感染、腸道細(xì)菌移位感染；也可能是病人出現(xiàn)免疫麻痹，進(jìn)入代償性抗炎反應(yīng)綜合征(compensated anti-inflammatory response syndrome，CARS)狀態(tài)或持續(xù)性炎癥、免疫抑制和分解代謝綜合征(persistent inflammation, immunosuppression, and catabolism syndrome，PICS)，這部分病人的臨床預(yù)后多較差，住院死亡率較高。

3 第三個“S”：體能強(qiáng)化階段(Strength)

經(jīng)過積極器官支持、調(diào)整治療方案等措施后，老年危重病病人逐漸進(jìn)入體能強(qiáng)化的階段，即“Strength”階段，表現(xiàn)為生命體征穩(wěn)定，停用血管活性藥物，機(jī)械通氣病人脫機(jī)成功，進(jìn)入拔管流程，出現(xiàn)感染控制窗。本階段在救治手段上實(shí)施減法理念，應(yīng)關(guān)注的重點(diǎn)臨床問題如下。

3.1 神志 老年危重病病人除了因并發(fā)腦血管疾病導(dǎo)致的意識障礙外，在本階段病人多表現(xiàn)為神志轉(zhuǎn)清，能自主睜眼，或者能配合治療；但一部分病人由于鎮(zhèn)靜劑、疼痛、應(yīng)激、對環(huán)境的不適應(yīng)等因素，會出現(xiàn)譫妄。譫妄的發(fā)生大大延緩了老年危重病病人體能強(qiáng)化的持續(xù)時間，明顯延長病程，并可能導(dǎo)致病情反復(fù)。早期活動可預(yù)防、緩解譫妄，但是由于醫(yī)護(hù)人員的不足，很多醫(yī)院缺乏專業(yè)的ICU康復(fù)醫(yī)師，往往早期活動執(zhí)行困難。此時家屬的陪護(hù)成為降低譫妄的有效手段，ICU家屬陪護(hù)理念值得推廣。

3.2 肌力 經(jīng)過嚴(yán)重疾病的打擊，尤其是機(jī)械通氣的老年危重病病人，較多會出現(xiàn)ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)?？祻?fù)治療在老年危重病的早期即可實(shí)施，只是其效果不能立竿見影。在本階段，應(yīng)積極進(jìn)行康復(fù)治療，推拿、針灸、坐起，握力沙袋、呼吸器，助行器輔助下行走的實(shí)施，能夠幫助老年危重病病人更快地消除水腫、胸腔積液，增強(qiáng)體能，精神好轉(zhuǎn)，表現(xiàn)為四肢肌力、咳嗽、吞咽能力逐漸改善。進(jìn)入這一階段的病人，自身合成能力也逐漸改善，表現(xiàn)為白蛋白以及膽堿酯酶的升高，可增加熱卡供應(yīng)，促進(jìn)合成代謝。

病人進(jìn)入這一階段后，對其治療逐步收官，準(zhǔn)備出院。越早進(jìn)入本階段的老年危重病病人，預(yù)后越好。

4 第四個“S”：滿意階段(Satisfaction)

ICU病人經(jīng)過前三個階段的治療以后，生命體征穩(wěn)定：機(jī)械通氣病人順利脫機(jī)、氣管插管拔除，能自主咳嗽、咳痰；臥床病人能床上或者床邊活動；部分病人恢復(fù)患病前狀態(tài)或者生活自理狀態(tài)。這一狀態(tài)是醫(yī)生及病人家屬滿意的結(jié)果，這部分病人也基本能順利存活出院。

老年危重病病人病情危重而復(fù)雜，治療困難多，預(yù)后不確定。希望通過“4S”分期給予老年危重病的診治提供幫助，對病情有更充分的認(rèn)識，以進(jìn)行更精準(zhǔn)的治療；對病情發(fā)展方向存在預(yù)判，了解疾病的預(yù)后；通過分期對病人實(shí)施相應(yīng)救治措施及干預(yù)手段，改善病人預(yù)后。