病毒性心肌炎的辨證思路

毛開顏

毛德西是河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院）主任醫(yī)師、教授、研究生導師，第三批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，全國首屆百名中醫(yī)藥科普專家，河南中醫(yī)事業(yè)終身成就獎獲得者。

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟引起的心肌局限性或者彌漫性炎癥病變，各種病毒均可引起，而以呼吸道病毒最為多見。發(fā)病年齡多見于青少年，但成年人亦有發(fā)生。近年來，病毒性心肌炎已成為心血管疾病的常見病之一，對兒童及成年人的健康構成很大危害。毛德西臨證50余年，博采眾家之長，尤精于仲景學說與溫病諸家學說，對病毒性心肌炎的診療積累了豐富的經驗。

病因與病機

病毒性心肌炎與中醫(yī)學“心悸”“胸痹”等病類似?；颊甙l(fā)病前多有呼吸道感染病史，初起時常表現為感冒樣癥狀，比如發(fā)熱、頭痛、咳嗽等，待感冒緩解后，或在感冒進程中，突然出現或逐漸出現心悸、氣促、胸悶、心律失常及心臟擴大等癥狀，嚴重者會發(fā)生心力衰竭，甚至猝死。中醫(yī)學認為，本病的前驅癥狀與溫病有密切聯系，溫毒由表入里是發(fā)病的必要條件，而發(fā)病過程與清代溫病學家葉天士所述“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌鳖H為吻合。而罹患此病者由于素體氣陰不足或者外感熱毒較重，導致熱毒滯留，內積于心，遂而出現心“神”不寧、心“脈”不整、心“絡”不通，甚至神脫脈代而亡。故此而言，本病以氣陰兩虛為本，以熱毒與瘀血為標。初期熱毒較為突出，疾病中期、末期，瘀血證逐漸顯露。而氣陰兩虛的本質貫穿于病變的始終。若疾病遷延難愈，往往形成虛、毒、瘀三者交錯之證，使治療多有掣肘。

病毒性心肌炎病位在心，但與其他臟腑亦有聯系。有人認為，心主血脈，依賴心之陽氣推動運行，而心之陽氣與腎中命門同氣相長?！熬鹨悦?、相火以位”，充分說明心經陽氣依賴命門陽氣的滋養(yǎng)才能煥發(fā)出來，這種認識無疑是正確的。但也不可忽視肺的功能，因為肺主氣，“肺主身之皮毛，肺朝百脈”，而熱毒正是由皮毛而經血脈逆?zhèn)餍陌?，且心肺并居胸中，氣主煦之，血主濡之，所以說，肺氣的旺與衰在病毒性心肌炎的發(fā)病過程中有著重要作用。

診斷與辨證

病毒性心肌炎是現代醫(yī)學病名，中醫(yī)診療本病，必須在明確診斷的前提下進行，但應與風濕性心肌炎相鑒別。本病一般起病急，由感冒誘發(fā)，癥狀以惡寒發(fā)熱、胸悶氣短為主要癥狀。而風濕性心肌炎則以關節(jié)酸痛，并伴有胸悶，脈象結代為主要癥狀。若要明確診斷，可借助于四診的延伸診療手段，比如心電圖、聽診、試驗室檢查等現代醫(yī)學手段。

病毒性心肌炎應以臟腑氣血陰陽辨證為綱，病因辨證為目。據毛老師臨床觀察，其證候出現率依次為：氣陰兩虛證、氣陰兩虛兼熱毒證、氣陰兩虛兼血瘀證、熱毒耗陰證、厥脫證等。氣陰兩虛證，病在心肺，以心悸、氣短、胸悶、汗出、脈細為主要癥狀;而熱毒證，病在肺胃，以發(fā)熱、氣短、便秘、舌苔黃膩、脈大為主要癥狀;血瘀證，病在心肝，以胸悶，并伴有頭痛、舌質暗、脈結代為主要癥狀;厥脫證，病在心、肺、腎，以氣息失續(xù)、汗出不止、四肢不溫、脈微欲無為主要癥狀。依此觀察，本病屬氣陰兩虛證比較多，其次是在虛證基礎上形成的熱毒證與血瘀證，單純實證較少。在臨床中，將本病按照病程的演變劃分為初期、中期與后期，還可以急性表證期和慢性里證期進行分階段治療。但是，這種分期并未脫離辨證分型的規(guī)范，只是表述疾病的進程而已，對于指導治療，必須進行辨證分類。毛老師認為，張仲景的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”是臨證的準則，否則就會丟掉中醫(yī)的精髓。

治則與方藥

基于病毒性心肌炎是本虛標實的證候特點，故其治療原則應以補虛為主，輔以瀉實。這里的實是與虛相對而言的，它包括熱毒、血瘀和濕毒、痰濁等。且補與瀉常常兼而行之，或半補半瀉，或四補六瀉，具體治法則以益氣養(yǎng)陰為主，或輔以清熱解毒，或輔以活血化瘀，或輔以健脾化濕，或輔以滋陰降火等。方藥選用生脈散作為益氣養(yǎng)陰的主方。毛老師指出，出自金代醫(yī)學家李東垣撰寫的《內外傷辨惑論》中的生脈散，專為暑傷氣陰而設，而暑邪為相火行氣，由口鼻而入，“始傷肺，繼傳心包”（出自《類證治裁》）。所以后人遇到傷及心肺氣陰者，多選生脈散為主方。有關實驗證明，生脈散具有增強心肌收縮力，改善心肌代謝，提高心肌對缺氧的耐受力，以及調節(jié)血壓的作用。常用的藥物為：補氣常選黃芪、山藥、大棗;養(yǎng)陰用玉竹、白芍、沙參;活血用丹參、赤芍、郁金;清熱解毒用金銀花、連翹、板藍根、虎枝、貫眾;安神寧心用酸棗仁、柏子仁、龍齒、遠志;益氣養(yǎng)陰用西洋參、黃精、玉竹等。其他如清火解毒的玄參，扶陽強心的炮附子，祛水寧心的薏苡仁，調節(jié)心律的苦參等。在選用方劑上，毛老師擅長用《傷寒雜病論》與《溫病條辨》等名方，比如清熱解毒的白虎湯類方、承氣湯類方、銀翹散、桑菊飲以及柴胡養(yǎng)榮湯等;養(yǎng)陰解毒多選背滿鑒甲湯及當歸六黃湯;益氣復脈則選炙甘草湯和十味溫膽湯。毛老師在多年臨床實踐中，擬定出一首治療心律失常的方子，即五參順脈湯，主要由西洋參、丹參、沙參、苦參、三七參等十余味中藥組成，治療病毒性心肌炎、冠心病、風心病引起的心律失常均有很好的效果。

毛老師在遣方用藥時，還不斷采擷現代研究成果的知識，以加大對中藥方劑的理解和應用力度。比如黃芪有提高機體免疫力及抗病毒的作用，苦參有治療感染性和過度疲勞引發(fā)室性早搏的作用，茅芳子具有抗感染、利尿、強心的作用，枳實的升壓作用以及丹參注射液保護心肌細胞的作用，清開靈注射液有控制上呼吸道感染的作用，參附注射液有治療心力衰竭的作用等，在治療病毒性心肌炎的過程中，都取得了良好的預期效果。