工傷保險管理創(chuàng)新思維探析

孫淑君

摘要：本文首先提出建立完善的工傷保險管理信息共享服務平臺、科學運用“線上”模式、縮短工傷認定審批流程、使管理模式更加人性化等符合時代需求的新型工傷保險管理模式;其次，認為工傷保險管理模式應該結合實際情況進行調整;最后，認為基于“事故預防”建立全新的工傷保險管理機制，能夠使工傷保險能夠發(fā)揮更大的作用。

關鍵詞：工傷保險管理;創(chuàng)新思維;事故預防;工傷認定審批流程

工傷保險是我國社會的主要險種之一，是指勞動者在工作中或是符合規(guī)定的特殊情況下，遭受意外傷害或是因為特定工作環(huán)境而誘發(fā)職業(yè)病，導致暫時或永久性喪失勞動能力，甚至死亡時，勞動者或其遺屬能夠從國家及社會依法獲得物質幫助的一種社會保險制度。此種制度是國民福利的一種直觀體現形式，在新時期，工傷保險社會經辦機構以及定點醫(yī)院等應該與時俱進，探索新的管理思路。

一、工傷保險管理應該符合時代需求

（一）建立完善的工傷保險管理信息共享服務平臺

工傷保險，又稱職業(yè)傷害保險，其運作模式為：通過社會統(tǒng)籌的方式，對用人單位繳納的工傷保險費進行集中處理（建立工傷保險基金），當勞動者在生產經營活動中（問題發(fā)生時是否處于理賠范圍、能否觸發(fā)理賠條件一直以來都是爭論焦點）遭受意外傷害或職業(yè)病，并由此造成死亡、暫時或永久喪失勞動能力時，能夠給予勞動者法定的醫(yī)療救治，以及必要經濟補償的一種社會保障制度。補償內容主要包括醫(yī)療、康復所需費用以及保障基本生活的費用。

自2016年5月1日起，全國各地需要繼續(xù)貫徹落實國務院2015年關于降低工傷保險平均費率0.25個百分點和生育保險費率0.5個百分點的決定和有關政策規(guī)定，確保政策實施到位。

時至今日，社會保險經辦機構已經圍繞上述規(guī)定及相關政策，在工傷保險以及其他社會保險的推行上起到了巨大的作用，做出了卓越的貢獻。但在實際工作中，由于涉及到保險基金的管理與運行，故而與政府勞動行政部門的接觸次數較為頻繁。由此，多個部門之間多次出現信息重復登記、交叉、混亂等不良管理現象。面對此種情況，社會保險經辦機構應該在有關部門的授權和指導下，建立完善的工傷保險管理信息共享服務平臺。如此一來，資源難以共享、合作效率低下的問題即可得到解決。此外，如果企業(yè)員工在外地出差途中，或是在其他特殊情況下（與工作有關）發(fā)生意外時，保險公司及社會保險經辦機構可以通過互聯(lián)網實時核對有關信息，使保險理賠工作高效地完成。

（二）縮短工傷認定審批流程，科學運用“線上”模式

眾所周知，保險理賠過程中，耗時最長的環(huán)節(jié)為責任認定以及理賠審批。如果能夠在保證結果準確無誤的情況下，縮短此類環(huán)節(jié)的用時，必然會獲得人民群眾的支持。勞動行政部門進行工傷審查時，重點關注“工傷認定”“職業(yè)康復審批”“工傷備案”等項目，而社會保險經辦機構的關注重點在于9類費用、三項重要“待遇”是否得到落實、費用是否順利支付。為了提升工作效率，有關人員與單位應該科學運用“線上”模式，系統(tǒng)性地梳理工傷保險管理工作的同時，還可以將不同部門之間的工作重點（產生交集的部分）加以整合，具體方式如下：

第一，采用合理方式使保險備案“統(tǒng)一化”。一般來說，工傷出現的24小時之內，用人單位必須向勞動行政主管部門上傳完整的資料。當社會保險經辦機構獲悉這一消息時，能夠立刻在遠端通過信息共享平臺下載相關資料，從而進行后續(xù)的審核、統(tǒng)計等工作。

第二，勞動行政部門收到資料之后，迅速受理工傷理賠申請，并將該信息清晰、無誤地登記。之后，將有關內容共享至信息平臺。

第三，用人單位通過“線上”平臺，能夠隨時查閱理賠申請的處理情況，如果此期間內需要額外提交其他材料，仍然可以通過信息平臺進行溝通。

（三）充分收集人民群眾的反饋信息，使管理模式更加人性化

工傷保險認定，勞動者因公負傷或是因為職業(yè)病暫時或永久性失去勞動能力時，只要認定為工傷（必須是專業(yè)的機構給出的權威鑒定），無論原因為何、無論實際責任在個人方還是用人單位，該勞動者都能夠依法享有社會保險待遇，此即所謂的“補償不究過失原則”。總體而言，勞動者往往是個體，用人單位是社會機構（可以被視為一個整體），二者“先天性”地在“量級”上存在“不對等”的關系，如果沒有“補償不究過失原則”，則勞動者必然處于劣勢的一方，很可能無法拿到保險賠償。故此原則實質上彰顯了“人性化”。因此，社會保險服務中心等機構應該盡可能地收集人民群眾（參保者）反饋的有關信息，將之整理成具有建設性的意見后，可以提交給人大代表，進而在全國人民代表大會、全國人民政治協(xié)商會議提請討論，使工傷保險管理的有關制度更加合理。

二、工傷保險管理模式應該基于實際情況加以調整

社會保險機構在處理工傷保險理賠案件，定點醫(yī)院在進行治療的過程中發(fā)現，在工傷保險基金總支付費用中，工傷醫(yī)療費用的總支出已經超過5成，因為工傷醫(yī)療費用的報銷比例非常高（全額占大多數），故而很容易成為一些單位與個人“小病大養(yǎng)”甚至是非法牟利的“渠道”。此舉不僅浪費了醫(yī)療資源、還造成了大量不必要的工傷保險基金支出。因此，工傷保險管理模式必須結合實際情況加以調整。比如社保管理機構應該與定點醫(yī)院進行更加廣泛的合作，對可能出現的“騙?！被蛘摺罢坚t(yī)療資源便宜”的現象進行監(jiān)督、核查，發(fā)現不合理情況時，及時向政府部門反饋，或利用社會輿論的力量，降低此類事件的出現頻率。

三、基于“事故預防”，建立全新的工傷保險管理機制

相較于養(yǎng)老保險等已經呈現出“人口紅利危機”跡象的險種，我國工傷保險雖然處于發(fā)展階段，但能夠在一定范圍內實現“以收定支、收支平衡”?？傮w來看，核心內容仍然集中在工傷治療、康復療養(yǎng)、保險金賠付等。從本質上說，工傷保險有向社會醫(yī)療保險轉化的趨勢。因此，基于“事故預防”，建立全新的工傷保險管理機制已經迫在眉睫。具體的思路如下：

第一，在勞動保護方面，有關部門應該制定、公布、印刷宣傳與工傷保險有關的規(guī)定的一系列章程，并建立“事故預防經費”，統(tǒng)一負責。

第二，勞動行政部門、勞動安全檢查部門應該充分協(xié)調協(xié)調，對所發(fā)生工傷事故的具體原因進行定期總結、分析、整理，對一些風險較高的行業(yè)，應該為其提供勞動保護監(jiān)察以及咨詢服務。

第三，若用人單位的某些人員已經確診職業(yè)病，則應該為其提供全套的醫(yī)療服務。此外，針對患病幾率較大的職工人群（比如礦工等），相關機構應該強制用人單位為員工提供勞動醫(yī)療服務，定期進行健康檢查，能夠針對職業(yè)病起到良好的預防作用。

四、結語

工傷保險在某種程度上是保證國民工作權益最重要的社會保障機制。近年來，對工傷保險的生效范圍認定擴大、審批流程精簡等“改變”，均彰顯了黨和國家始終與人民群眾站在一起，急人民之所急的治國方針。隨著歷史的推進，工傷保險管理應該進一步轉變思維，使保障工作“超前化”，如此，我國工傷保險管理體系將會更加人性化，使人民群眾感受來自黨和國家的深切關懷。