半月板后根損傷3例報道及文獻(xiàn)回顧

姬振偉，王志學(xué)，徐奎，吳鵬，程世陽，衣鑫，丁勇

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院骨科，陜西 西安 710038)

膝關(guān)節(jié)半月板具有傳遞軸向載荷、協(xié)同穩(wěn)定關(guān)節(jié)等重要功能，而這些功能的發(fā)揮與其內(nèi)部膠原纖維獨特的排列結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。半月板內(nèi)部的環(huán)形纖維通過前、后根部附著于脛骨平臺，組成一個完整的骨纖維環(huán)，在膝關(guān)節(jié)受到軸向載荷時產(chǎn)生“環(huán)箍應(yīng)力”從而有效維持半月板于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)。半月板后根結(jié)構(gòu)一旦損傷即可導(dǎo)致“環(huán)箍效應(yīng)”的喪失、半月板被擠出關(guān)節(jié)間隙之外，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨有效接觸面積減小、壓力負(fù)荷增加，其后果近似于半月板全切術(shù)[1]。近年來隨著檢出率的不斷提高，半月板后根損傷逐漸引起廣大運動醫(yī)學(xué)者的重視，特別是后根修復(fù)技術(shù)不斷得到改良且中短期隨訪結(jié)果較為滿意。但是由于患者的發(fā)病機制、病程、下肢力線、關(guān)節(jié)炎程度、半月板質(zhì)量等自身特點不同，修復(fù)術(shù)需要嚴(yán)格把握后根損傷的修復(fù)適應(yīng)證與禁忌證。本研究主要介紹3例不同特點的后根損傷病例，并結(jié)合文獻(xiàn)回顧探討在后根損傷中治療方案的個性化選擇。

1 資料與方法

1.1 病例一臨床資料 51歲男性患者，體力勞動者，主因“重物砸傷至左膝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限6 d”入院。入院查體：左膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，呈輕度屈曲攣縮畸形；局部皮溫略高，膝周觸壓痛明顯；左膝主、被動活動范圍因患者畏痛拒查；雙下肢末梢血運、皮膚感覺及足趾活動正常。入院后行膝關(guān)節(jié)X線、CT檢查：左膝關(guān)節(jié)對位良好，無明顯骨折；左膝MRI檢查：膝關(guān)節(jié)內(nèi)大量積液，呈創(chuàng)傷性改變：髁間窩內(nèi)前、后交叉韌帶紊亂、斷裂，內(nèi)側(cè)半月板后角/根部損傷性改變(軸位片放射狀撕裂征陽性、矢狀位片鬼影征陽性、冠狀位片截斷征可疑和輕度半月板外突征陽性)，內(nèi)側(cè)副韌帶從上止點區(qū)域撕脫，其余結(jié)構(gòu)基本正常(見圖1)。術(shù)前初步診斷：(1)左膝關(guān)節(jié)前、后交叉韌帶損傷；(2)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷；(3)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根損傷。完善檢查后擬行左膝關(guān)節(jié)鏡下前、后交叉韌帶重建、內(nèi)側(cè)半月板后根部分切除或經(jīng)脛骨隧道拉出縫合固定、內(nèi)側(cè)副韌帶切開探查縫合修復(fù)術(shù)。

麻醉后再次查體：左膝前、后抽屜試驗陽性，Lachman及反Lachman試驗陽性，外翻試驗陽性，內(nèi)翻試驗陰性；左膝被動活動度基本正常。術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下探查明確前、后交叉韌帶斷裂，取自體腘繩肌腱重建前交叉韌帶、人工韌帶重建后交叉韌帶。術(shù)中探查明確內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂LaPrade 2型(見圖2)，內(nèi)側(cè)半月板整體質(zhì)量良好，關(guān)節(jié)軟骨無廣泛嚴(yán)重退變損傷，遂采取經(jīng)脛骨隧道拉出縫合固定術(shù)(見圖3)。首先采用前交叉韌帶重建脛骨隧道導(dǎo)向器于后根足印區(qū)(約內(nèi)側(cè)髁間嵴后方1 cm處)鉆取脛骨隧道，然后通過肩袖縫合器械過線縫合后根殘端(loop技術(shù)固定)，最后縫線經(jīng)隧道拉出于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)并采用墊片拴樁螺釘固定。最后取出關(guān)節(jié)鏡，于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)正中縱行切開探查，見內(nèi)側(cè)副韌帶于上1/3處撕裂，給予斷端直接縫合修復(fù)術(shù)。

術(shù)后第2天拔除引流管，囑患者開始行股四頭肌功能鍛煉?；贾ūP支具固定12周，免負(fù)重4周，腳尖觸地活動4周，后逐步過渡至完全負(fù)重。前6周膝關(guān)節(jié)被動活動范圍限制于0°～60°；6個月內(nèi)禁止下蹲超過90°。患者術(shù)后1年復(fù)查，自訴已恢復(fù)一般體力勞動，無疼痛不適；查體見患膝主動活動度0°～135°，側(cè)方應(yīng)力試驗及前后抽屜試驗均陰性，半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗陰性，膝關(guān)節(jié)過伸及過屈試驗均陰性。

圖1 術(shù)前MRI示髁間窩內(nèi)前、后交叉韌帶紊亂、斷裂，軸位片放射狀撕裂征陽性，矢狀位片鬼影征陽性，可疑冠狀位片截斷征，內(nèi)側(cè)副韌帶從上止點區(qū)域撕脫，半月板向外周輕度突出

圖2 術(shù)中探查內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂，內(nèi)側(cè)半月板整體質(zhì)量良好 圖3 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根經(jīng)脛骨隧道拉出縫線固定

1.2 病例二臨床資料 55歲女性患者，農(nóng)民，主因“扭傷致右膝關(guān)節(jié)下蹲疼痛、活動受限4個月”入院。患者4個月前在下蹲時右膝后方出現(xiàn)疼痛性彈響，此后上、下樓梯及下蹲、跪坐時右膝后方及內(nèi)側(cè)疼痛明顯，偶可聞及關(guān)節(jié)內(nèi)彈響感，但無絞鎖。保守治療3個月癥狀無明顯緩解。入院查體：雙下肢無屈曲攣縮及內(nèi)外翻畸形，局部無腫脹，皮膚顏色及皮溫正常；右膝內(nèi)后側(cè)間隙壓痛陽性，過屈試驗陽性，內(nèi)側(cè)半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗陽性；其余查體未見明顯異常。入院后行下肢全長站立位X線片檢查：力線正常。右膝MRI檢查：內(nèi)側(cè)股骨髁、內(nèi)側(cè)脛骨平臺輕度骨挫傷水腫改變；內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨呈退行性改變；內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂(軸位片放射狀撕裂征陽性、矢狀位片鬼影征陽性、冠狀位片截斷征陽性和顯著半月板外突征陽性)；其余結(jié)構(gòu)基本正常(見圖4)。術(shù)前初步診斷：(1)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂；(2)右膝退行性骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級1～2級。完善檢查后擬行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查、內(nèi)側(cè)半月板后根部分切除或經(jīng)脛骨隧道拉出縫合固定術(shù)。

術(shù)中探查明確內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂LaPrade 5型(見圖5)，內(nèi)側(cè)半月板整體質(zhì)量良好、可縫合；內(nèi)側(cè)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨呈局灶性退變損傷，Outerbridge分級2～3級(見圖6)，內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨質(zhì)量尚可，Outerbridge分級1～2級。采取經(jīng)脛骨隧道拉出縫合固定術(shù)，手術(shù)技術(shù)同病例一(見圖7)。

術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉同病例一。患者術(shù)后1年復(fù)查，自訴上下樓梯及下蹲時膝關(guān)節(jié)內(nèi)彈響感消失，且過度屈膝時疼痛感較前明顯緩解。囑其調(diào)整生活方式，減少膝關(guān)節(jié)過度屈膝活動。

圖4 術(shù)前MRI軸位片放射狀撕裂征陽性，矢狀位片鬼影征陽性，冠狀位片截斷征陽性，冠狀位片半月板向外周顯著突出

圖5 關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂 圖6 關(guān)節(jié)鏡下見側(cè)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨呈局灶性退變損傷 圖7 關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)側(cè)半月板后根經(jīng)脛骨隧道拉出縫線固定

1.3 病例三臨床資料 50歲女性患者，農(nóng)民，主因“右膝關(guān)節(jié)無誘因間歇腫痛、活動受限1年”入院?；颊叻裾J(rèn)任何明顯外傷病史，且入院前已行保守治療3個月癥狀無明顯緩解。入院查體：雙下肢中度內(nèi)翻畸形，膝關(guān)節(jié)局部無腫脹，皮膚顏色及皮溫正常；右膝內(nèi)側(cè)間隙壓痛陽性，過伸、過屈試驗陽性，內(nèi)側(cè)半月板旋轉(zhuǎn)擠壓試驗陽性；其余查體未見明顯異常。入院后行下肢全長站立位X線片檢查：右下肢力線通過內(nèi)側(cè)脛骨平臺29%(脛骨平臺內(nèi)側(cè)緣為0，外側(cè)緣為100%)，機械軸脛骨近端內(nèi)翻角84°；右膝MRI檢查：內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨呈退行性改變，內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂(矢狀位片鬼影征陽性、冠狀位片截斷征陽性和顯著半月板外突征陽性)(見圖8)；其余結(jié)構(gòu)基本正常。術(shù)前初步診斷：(1)右膝退行性骨關(guān)節(jié)炎，Kellgren-Lawrence分級2～3級；(2)右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂。完善檢查后擬行右膝關(guān)節(jié)鏡檢查、內(nèi)側(cè)半月板后根清理或經(jīng)脛骨隧道拉出縫合固定術(shù)、脛骨近端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨矯形術(shù)。

術(shù)中探查明確內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂LaPrade 2型(見圖9)，內(nèi)側(cè)半月板整體質(zhì)量一般，內(nèi)側(cè)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨呈局灶性退變損傷，Outerbridge分級3～4級(見圖10)，內(nèi)側(cè)脛骨平臺軟骨質(zhì)量尚可，Outerbridge分級1～2級。考慮患者下肢內(nèi)翻畸形、膝關(guān)節(jié)軟骨退變程度較重，決定行單純脛骨近端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨矯形術(shù)(半月板后根殘端僅行刨刀新鮮化處理)。取脛骨近端前內(nèi)側(cè)縱行切口長約6～8 cm，顯露鵝足止點并部分剝離近端止點，顯露內(nèi)側(cè)副韌帶下止點并向近端剝離。行雙平面截骨：水平截骨線位于鵝足止點上緣附近距離內(nèi)側(cè)平臺下方約4 cm)，且平行于脛骨平臺自然后傾；(上行截骨線與水平截骨線成角110°，且距離脛骨結(jié)節(jié)前緣1.5 cm左右。于水平截骨線向腓骨頭尖(或腓骨頭上1/3區(qū)域)鉆入2枚2 mm平行克氏針，透視確認(rèn)位置良好之后，先沿上行截骨線截開，然后采用疊層骨刀法于克氏針下方沿水平截骨線截開(保留外側(cè)脛骨皮質(zhì)合頁厚度約10 mm)，透視確認(rèn)后以撐開器維持間隙，再次使用下肢力線桿透視、調(diào)整，最終確認(rèn)力線桿通過脛骨平臺約62.5%左右。常規(guī)Tomofix鋼板固定，沖洗縫合傷口。

術(shù)后第2天拔除引流管，復(fù)查術(shù)后下肢全長X線片示下肢力線通過脛骨平臺62.5%(見圖11)。囑患者開始行股四頭肌功能鍛煉，床上主、被動活動膝關(guān)節(jié)，扶雙拐部分負(fù)重4周，然后逐步過渡至完全負(fù)重?；颊咝g(shù)后1年復(fù)查，自訴已恢復(fù)日常家務(wù)勞動，右膝勞累性疼痛癥狀基本消失。囑其調(diào)整生活方式，定期復(fù)查。

圖8 術(shù)前MRI示矢狀位片鬼影征陽性，冠狀位片截斷征陽性

圖9 關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂

圖10 關(guān)節(jié)鏡下見內(nèi)側(cè)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨局灶性退變損傷

圖11 手術(shù)前后站立位下肢全長X線片對比可見右下肢力線恢復(fù)

2 討 論

由于納入的樣本量以及入選標(biāo)準(zhǔn)不同，各文獻(xiàn)研究關(guān)于半月板后根損傷的檢出率差別較大。整體而言，在所有接受內(nèi)側(cè)半月板手術(shù)的患者中內(nèi)側(cè)半月板后根損傷(medial meniscus posterior root tears，MMPRT)的檢出率占10.1%～21.4%[2]，在所有接受前交叉韌帶重建的病例中外側(cè)半月板后根損傷(lateral meniscus posterior root tears，LMPRT)的檢出率為5%～14.6%[3]。此外，就發(fā)病機制、損傷特點而言，LMPRT更常見于前交叉韌帶或多發(fā)韌帶撕裂等膝關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷；MMPRT則更常見于中老年、女性及肥胖患者，且常合并不同程度的關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)改變[4]。

LaPrade等[2]依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下半月板根部撕裂的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)總結(jié)分為5型：1型部分撕裂，撕裂緣距離后根足印區(qū)止點0～9 mm之內(nèi)；2型完全型放射狀撕裂，并根據(jù)撕裂緣與止點距離在0～3 mm、3～6 mm、6～9 mm之內(nèi)進(jìn)一步分為2A、2B、2C型；3型后根完全型撕脫合并后角桶柄狀撕裂；4型后角復(fù)雜斜形撕裂延伸至后根附著區(qū)；5型后根止點撕脫骨折。MRI為診斷后根損傷最常用的檢查手段，雖然MRI存在中高度敏感性和特異性，但其陽性預(yù)測值較低，術(shù)前MRI檢查存在一定的漏診風(fēng)險[5]。因此，如果患者存在韌帶損傷等膝關(guān)節(jié)外傷病史，術(shù)中必須仔細(xì)探查半月板根部完整性、避免漏診。

在后根損傷的治療方面，早期的治療方案主要有保守治療和半月板部分切除術(shù)。Krych等[6]通過(62±30)個月隨訪接受保守治療的52例癥狀性MMPRT患者，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)炎Kellgren-Lawrence分級加重；31%(16例)患者最終接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)治療，總體失敗率87%。對于關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除術(shù)，其主要適應(yīng)證為存在持續(xù)性或機械性疼痛癥狀，且保守治療3個月無效。2018年關(guān)于MMPRT的一項對照研究[7](部分切除術(shù)組、保守組各26例，隨訪>2年)顯示，部分切除組術(shù)后有54%(14例)的患者最終接受TKA治療，該亞組最終失敗率>80%；同時該研究還顯示，部分切除和保守組的治療效果沒有任何差別，都會導(dǎo)致OA的進(jìn)展加重、都繼發(fā)高比例的TKA和高失敗率。因此，后根修復(fù)的重要意義逐漸獲得運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生的認(rèn)可。

眾多研究在后根修復(fù)的手術(shù)技術(shù)、愈合潛力、術(shù)后效果及手術(shù)指征方面均進(jìn)行了積極的探索。Chung等[8]通過(84.8±13.8)個月隨訪91例MMPRT修復(fù)術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后Lysholm評分顯著提高，僅4例失敗，手術(shù)有效存活率為5年99%、6年98%、7年95%、8年92%；該中長期研究同時還發(fā)現(xiàn)，盡管患者主觀臨床結(jié)果改善，但74%(35/47)的患者術(shù)后OA程度仍繼續(xù)加重。因此，MMPRT修復(fù)術(shù)并不能完全阻止、逆轉(zhuǎn)OA的進(jìn)展，只能延緩其進(jìn)程。在療效比較方面，Chung等[9]對照研究MMPRT修復(fù)術(shù)(37例，平均隨訪72月)與半月板部分切除術(shù)(20例，平均隨訪67.5個月)，結(jié)果顯示修復(fù)組術(shù)后臨床功能評分明顯優(yōu)于半月板部分切除術(shù)；雖然兩組術(shù)后OA程度均加重，但相比而言，修復(fù)組的OA進(jìn)展程度更輕一些。而且在隨訪期間，半月板部分切除術(shù)組有35%(7/20)患者最終接受TKA治療，而修復(fù)組為0例；兩組的5年手術(shù)有效生存率分別為75%和100%。

對于不同類型的后根撕裂，由于患者自身特點和發(fā)病機制不同，在修復(fù)后其愈合潛力也不同。相比而言，如果合并于膝關(guān)節(jié)急性韌帶損傷(如LMPRT常常合并前交叉韌帶損傷)，則后根撕裂修復(fù)后愈合能力較強[10]，如本研究中病例一為急性多發(fā)韌帶損傷，后根撕裂為急性創(chuàng)傷性撕裂，故修復(fù)后愈合潛力良好。但MMPRT更常見于中老年女性，常常無明確嚴(yán)重外傷病史，多為退變性撕裂；而且這類患者常常合并一些預(yù)后不良因素，如高齡、下肢內(nèi)翻畸形、不同程度的OA改變，以及各種基礎(chǔ)疾病等，因此其修復(fù)條件、愈合能力及最終效果等難以預(yù)測。所以，對于后根損傷的修復(fù)必須嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證。

在修復(fù)適應(yīng)證方面，既往大量文獻(xiàn)[4，11-12]廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)：下肢力線基本正常，無嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形；術(shù)前無或僅合并輕度OA(Kellgren-Lawrence分級≤2級)；關(guān)節(jié)軟骨無嚴(yán)重彌散性磨損(Outerbridge分級≤2級)；半月板本身質(zhì)量良好(殘端適合縫合)；患者能配合術(shù)后康復(fù)鍛煉，且愿意調(diào)整術(shù)后生活方式。本研究中病例二能夠滿足手術(shù)適應(yīng)證，故給予后根修復(fù)術(shù)治療。在修復(fù)禁忌證方面，既往文獻(xiàn)研究推薦的標(biāo)準(zhǔn)：下肢力線嚴(yán)重內(nèi)、外翻；合并中重度OA退變(Kellgren-Lawrence分級≥3級)；關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生中重度退變損傷(Outerbridge分級≥3級)；半月板本身廣泛嚴(yán)重退變或復(fù)合型撕裂導(dǎo)致無法縫合；患者依從性差，無法配合術(shù)后康復(fù)鍛煉。在本研究中，病例三雖然存在內(nèi)側(cè)半月板后根撕裂，但是該患者術(shù)前檢查下肢存在內(nèi)翻畸形，MPTA為84°(正常值為86°～90°)；且術(shù)中關(guān)節(jié)鏡探查見內(nèi)側(cè)股骨髁關(guān)節(jié)軟骨存在中重度退變損傷(Outerbridge分級3～4級)，也提示OA退變較重，因此判斷病例三存在后根修復(fù)禁忌證，故僅行脛骨近端內(nèi)側(cè)開放楔形截骨矯形術(shù)。

在影響手術(shù)方案選擇的其它因素方面，盡管有研究[13]顯示高身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)負(fù)面影響后根修復(fù)結(jié)果，但目前尚無定論。此外，在年齡方面，雖然許多學(xué)者將其列為禁忌或相對禁忌證，但Chung和LaPrade等[14-15]均進(jìn)行對照研究顯示年齡不是一個主要的決定因素，即只要滿足MMPRT的基本修復(fù)適應(yīng)證，無論年齡大小，修復(fù)效果都會很好。

即便如此，對于退變性MMPRT，真正能夠滿足手術(shù)修復(fù)條件的病例不是很多，有學(xué)者[4]統(tǒng)計其病例中修復(fù)術(shù)病例僅占所有MMPRT病例的20%左右。對于那些存在修復(fù)禁忌證的后根損傷，可根據(jù)患者癥狀、程度及自身特點(下肢力線、關(guān)節(jié)炎累及范圍和程度)，進(jìn)一步合理選擇半月板部分切除術(shù)、截骨矯形術(shù)、人工單髁或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[16-18]。需要注意的是，對于合并內(nèi)翻膝的MMPRT患者，盡管有學(xué)者[19]采用截骨矯形聯(lián)合后根修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，但既往大量文獻(xiàn)[20-23]也顯示單純行截骨矯形術(shù)就可以獲得長期良好的臨床結(jié)果；而且聯(lián)合手術(shù)操作較為復(fù)雜，因此其必要性有待進(jìn)一步大樣本長期隨訪驗證。

隨著MRI檢查的普及和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的廣泛開展，半月板后根損傷的檢診率不斷提高。既往后根損傷主要采取保守或半月板部分切除術(shù)治療，隨著對后根損傷發(fā)生機制及影響后果的深入認(rèn)識，越來越多的運動醫(yī)學(xué)醫(yī)生開始逐漸嘗試有條件地修復(fù)后根損傷。盡管目前在修復(fù)技術(shù)方面取得了一些進(jìn)步，但是應(yīng)該客觀地認(rèn)識到，雖然后根修復(fù)術(shù)可以較好地改善臨床功能結(jié)果，但是目前只能延緩OA的進(jìn)展，尚無法完全阻止、逆轉(zhuǎn)其進(jìn)展，而且其中長期結(jié)果與手術(shù)適應(yīng)證/禁忌證的選擇密切相關(guān)。因此，在繼續(xù)改良優(yōu)化手術(shù)技術(shù)的同時，我們更應(yīng)該嚴(yán)格把握各種治療方案的指征(重視但不局限于后根修復(fù)術(shù))，并在術(shù)前與患者充分溝通，以期最大程度的挽救膝關(guān)節(jié)功能。