約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)院骨科訪學(xué)見聞(一)

薛旭紅

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

約翰斯·霍普金斯大學(xué)(Johns Hopkins University，JHU)和約翰斯·霍普金斯醫(yī)院(Johns Hopkins Hospital，JHH)分別創(chuàng)建于1876年和1879年，由美國巴爾的摩市銀行家約翰斯·霍普金斯先生遺產(chǎn)捐贈(zèng)700萬美元?jiǎng)?chuàng)立。約翰斯·霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院(Johns Hopkins Medical Institute，JHMI)創(chuàng)建于1893年，至今有著127年的歷史，是現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)教育的誕生地和變革引領(lǐng)者，現(xiàn)在已成為享譽(yù)國際的醫(yī)學(xué)教育圣地。2019—2020年間，我有幸來到JHH骨科進(jìn)行為期1年的臨床博士后學(xué)習(xí)。時(shí)光荏苒，1年的美國學(xué)習(xí)生活即將結(jié)束，回顧訪學(xué)經(jīng)歷，JHU的濃厚學(xué)風(fēng)、嚴(yán)謹(jǐn)科研學(xué)術(shù)氛圍及現(xiàn)代化先進(jìn)技術(shù)給我留下了深刻的印象，指導(dǎo)教師的教誨和鼓勵(lì)，使我在科研及臨床工作方面受益良多，收獲頗豐?，F(xiàn)將自己赴美學(xué)習(xí)1年來的所見、所聞、所思、所想整理出來與同道分享，不妥之處還請(qǐng)大家批評(píng)指正。

1 Johns Hopkins大學(xué)、醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院

約翰斯·霍普金斯大學(xué)(JHU)是一所世界頂級(jí)的著名私立大學(xué)，美國第一所研究型大學(xué)，也是北美頂尖大學(xué)學(xué)術(shù)聯(lián)盟美國大學(xué)協(xié)會(huì)的14所創(chuàng)始校之一。近幾年US News美國大學(xué)排名中，JHU排名第10～12名之間。JHU尤其以醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、科學(xué)研究、國際關(guān)系及藝術(shù)等領(lǐng)域的卓越成就而聞名世界，醫(yī)科與哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院比肩，公共衛(wèi)生學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、生物醫(yī)學(xué)工程均排名全美第一，附屬的JHH更是連續(xù)18年排名全美第一，是每個(gè)臨床醫(yī)生心中的圣殿。JHU的校訓(xùn)為拉丁文，出自《圣經(jīng)·約翰福音》，“Veritas vos liberabit(the truth shall make you free)”，中文為“真理使你們得以自由”。目前，學(xué)校的教員與職工共有38人獲得過諾貝爾獎(jiǎng)，其中諾貝爾醫(yī)學(xué)生理學(xué)獎(jiǎng)獲得者占到半壁江山。

JHU主校區(qū)坐落在馬里蘭州巴爾的摩市北部風(fēng)景如畫的霍姆伍德。校園中綠樹成蔭的方形院、古典的Georgia(喬治亞)紅磚式建筑、開放型草地和運(yùn)動(dòng)場(chǎng)，在市中心區(qū)邊緣營造出了田園式的怡人風(fēng)景，校園里四通八達(dá)的小路把各幢大樓連成一片，寧靜安謐，人文氣息濃郁，素有巴爾的摩“精神首府”的雅稱。其余校區(qū)則散落在巴爾的摩市不同區(qū)域以及附近城鎮(zhèn)。主校區(qū)有著優(yōu)雅的學(xué)習(xí)環(huán)境與濃厚的學(xué)術(shù)氛圍，Peabody校區(qū)在有著“最美圖書館”之稱的George Peabody(喬治·皮博迪)圖書館，古典的建筑風(fēng)格彰顯著圖書館非凡的格調(diào)，身處其中可以享受知識(shí)帶來的快樂。除此之外，JHU還有很多其他的圖書館、學(xué)習(xí)室，隨處可見埋頭讀書和熱烈討論的學(xué)生們，任何來到這里的人都會(huì)被濃厚的學(xué)術(shù)氛圍感染。我住在Homewood校區(qū)附近，經(jīng)常會(huì)去BLC(broadview learning common)圖書館。圖書館分為四層，有專門的討論室和獨(dú)立自習(xí)室，環(huán)境優(yōu)雅宜人，配備有沙發(fā)、移動(dòng)白板等便于記錄、學(xué)習(xí)、相互討論，圖書館學(xué)習(xí)氣氛濃厚，經(jīng)常座無虛席，而且為24 h開放，有不少學(xué)生通宵達(dá)旦地刻苦學(xué)習(xí)。

霍普金斯大學(xué)醫(yī)院(JHH)位于美國馬里蘭州巴爾的摩市中心。JHH連續(xù)20余年(1991—2014)被《U.S.News & World Report》評(píng)為“全美最佳醫(yī)院”，2018—2019年度“全美最佳醫(yī)院之一”，綜合排名第三，其中風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等排名全美第一。我所在的骨科全美排名第十。JHH共有3 000余名員工，其中醫(yī)生人數(shù)達(dá)1 700余名，院內(nèi)共有1 000多張床位。JHH也是獲得全國健康協(xié)會(huì)(national institute of health，NIH)經(jīng)費(fèi)資助最多的醫(yī)院。JHH曾開展全美第1例變性手術(shù)、第1例心臟搭橋、第1例新生兒“法洛氏四聯(lián)癥”手術(shù)，并已產(chǎn)生7位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者。

霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院(JHMI)是美國第一所開展研究生教育的醫(yī)學(xué)院，成為日后許多醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)的標(biāo)桿?；羝战鹚瓜壬赡軟]有想到，捐款并以自己名字命名的醫(yī)院和醫(yī)學(xué)院能夠成為世界最有名的醫(yī)療系統(tǒng)。一個(gè)多世紀(jì)以來，這里始終是美國立志從事醫(yī)學(xué)工作的人心目中的學(xué)術(shù)圣殿。醫(yī)學(xué)院誕生了21位諾貝爾獎(jiǎng)獲獎(jiǎng)?wù)摺Ｔ贘HMI創(chuàng)始初期有四位偉大的醫(yī)生為近現(xiàn)代美國醫(yī)院及醫(yī)學(xué)教育發(fā)展做出了卓越貢獻(xiàn)，至今JHMI仍有許多建筑以他們命名，他們分別是William H.Welch，William Osler，William S.Halsted和Howard Kelly，被稱為“醫(yī)學(xué)四杰”。Welch建立了最早的醫(yī)學(xué)生教育體系，創(chuàng)辦了世界上第一所Bloomberg公共衛(wèi)生學(xué)院。Osler被譽(yù)為19世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)之父，是JHH第一位醫(yī)師主管，建立了最早的住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，開創(chuàng)“床旁教學(xué)”，最先創(chuàng)建了住院醫(yī)培訓(xùn)計(jì)劃，他是將醫(yī)學(xué)生帶出教室來到臨床進(jìn)行臨床培訓(xùn)的第一人，強(qiáng)調(diào)臨床教學(xué)與實(shí)驗(yàn)室研究相結(jié)合，被稱為“現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之父”。Halsted創(chuàng)立了最早的外科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度，最早提倡使用外科手套，乳腺癌根治術(shù)、甲狀腺切除術(shù)及疝修補(bǔ)術(shù)都以他的名字命名。Kelly最早建立婦產(chǎn)科學(xué)，他創(chuàng)立了婦科疾病的手術(shù)方法，并發(fā)明了許多婦科專用的醫(yī)療儀器，例如尿道膀胱鏡等。

2 我所了解的JHH骨科

JHH骨科前身為William S.Baer醫(yī)生于1900年成立的骨科診所，1914年第一位住院醫(yī)師Lewis C.Spencer畢業(yè)，此后每年培養(yǎng)一個(gè)骨科住院醫(yī)師，一直到1931年William博士去世。后George E.Bennett醫(yī)師接替William博士，開創(chuàng)了全美骨科住院醫(yī)師及?？漆t(yī)師標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的先河。1937年全美骨科醫(yī)師委員會(huì)認(rèn)證的150名住院醫(yī)師中，多達(dá)1/6是來自JHH骨科。1947年，JBJS雜志創(chuàng)始人Robert W.Johnson Jr.接任JHH住院醫(yī)師培訓(xùn)主席。1953年，Robert A.Robinson博士受聘為JHH骨科全職教授，在他的領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)JHH骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)制度進(jìn)行了改革，包括增加名額、加強(qiáng)科學(xué)研究及各附屬醫(yī)院輪轉(zhuǎn)等，這些制度一直延續(xù)至今。建科100多年來，JHH骨科培養(yǎng)出了無數(shù)骨科專家。漫步于骨科名家連廊，你會(huì)看到許多曾經(jīng)只在教科書或文獻(xiàn)中聽過的骨科大家。有以其名來命名的疾病如Jones骨折和Bennett骨折，開創(chuàng)的手術(shù)方法如Dr.Robinson開創(chuàng)的ACDF術(shù)，發(fā)明的手術(shù)器械如Brooks技術(shù)和現(xiàn)在小兒骨科主任Sponseller教授發(fā)明了S2AI螺釘，也有檢查方法如Thompson試驗(yàn)、Ferguson位相等，都出自這所歷史悠久，久負(fù)盛名的醫(yī)院——Johns Hopkins Hospital。

目前JHH仍為大骨科建制，包括創(chuàng)傷骨科、髖膝關(guān)節(jié)外科、肩肘關(guān)節(jié)外科、成人脊柱外科、小兒骨科、骨腫瘤、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、手外科和足踝外科等亞專業(yè)。全科每周四上午有大查房，會(huì)定期邀請(qǐng)北美或其他地區(qū)骨科知名教授前來講學(xué)，也有本科室教授專題講座、各級(jí)住院醫(yī)師自己的研究進(jìn)展報(bào)告或者專題報(bào)告，有時(shí)候會(huì)持續(xù)1天，內(nèi)容涵蓋骨科各領(lǐng)域臨床、科研及醫(yī)學(xué)人文等諸多方面。例如邀請(qǐng)美國德州斯克瑞特醫(yī)院(TSRH)醫(yī)院兒童骨科Charles E.Johnston教授主講綜合征型脊柱畸形及髕骨脫位，Rush大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨科Joshua J.Jacobs教授主講關(guān)節(jié)假體磨損機(jī)理，Norton Leatherman脊柱中心Leah Y.Carreon教授主講脊柱疾病臨床研究方法、結(jié)果及注冊(cè)策略等。每個(gè)月第1個(gè)周四安排有全科Mortality & Morbidity討論，會(huì)依次將各組上個(gè)月發(fā)生的死亡病例、嚴(yán)重并發(fā)癥及疑難復(fù)雜病例進(jìn)行討論，一般住院醫(yī)師匯報(bào)病例及相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，組長一起回答Faculty提出的問題并參與討論，科主任進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。這些既促進(jìn)了科室與醫(yī)院內(nèi)外相同或不同專業(yè)領(lǐng)域的交流，也滿足了不同層次醫(yī)生的興趣點(diǎn)，更鍛煉所有科室成員的表達(dá)能力和教學(xué)能力。全科大查房結(jié)束后全體住院醫(yī)師移步骨科門診會(huì)議室，進(jìn)行一上午的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)、臨床操作workshop及題庫練習(xí)等。各亞專業(yè)其余時(shí)間會(huì)有各種形式的學(xué)術(shù)交流，包括小講課、查體示范、Journal club及Case discussion等。

我的導(dǎo)師Sponseller教授為JHH小兒骨科主任，也是現(xiàn)任國際脊柱側(cè)凸研究協(xié)會(huì)主席、JBJS副主編，在小兒骨科尤其是兒童脊柱畸形、重度腰椎滑脫、頸椎畸形，骨軟骨發(fā)育不全、成骨不全、馬凡綜合征、Ehlers-Danlos綜合征、Loeys-Dietz綜合征(Johns hopkins首次發(fā)現(xiàn))等各類罕見病、綜合征型脊柱側(cè)凸，腦癱、脊髓脊膜膨出等神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸、膀胱外翻等方面有很深的造詣。早在2007年，Sponseller教授發(fā)明了骶2骶髂關(guān)節(jié)螺釘(S2AI螺釘)并在兒童脊柱畸形中予以應(yīng)用，后由JHH成人脊柱外科主任Kebaish教授將S2AI螺釘應(yīng)用于成人退變性脊柱畸形，解決了許多脊柱疾病遠(yuǎn)端鉚定點(diǎn)不夠堅(jiān)強(qiáng)的難題。在JHH這所從開始有美國醫(yī)院排名以來連續(xù)23年位居第一的醫(yī)院，他擔(dān)任小兒骨科主任超過了25年，成為JHH骨科任職時(shí)間最長的終身教授。從他身上，我重新認(rèn)識(shí)到了醫(yī)生的職業(yè)精神和態(tài)度，并且切身感受到了國內(nèi)與世界一流醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平間的差距。

3 我所看到的JHH小兒骨科醫(yī)療日常

Sponseller教授周一、周四全天門診，平均接診40～50人，包括初診、隨訪以及預(yù)約手術(shù)的患者。從早上7：30開始，中午不休息，一直到下午5：00左右結(jié)束。你可能會(huì)說美國醫(yī)生門診不是就預(yù)約10來個(gè)嗎，教授怎么會(huì)看那么多呢？可以保證質(zhì)量嗎？這也是我初次跟隨導(dǎo)師初診時(shí)的疑問。經(jīng)過幾次觀察，我覺得Sponseller教授預(yù)約患者較多的原因在于：(1)JHH為全美乃至全球知名醫(yī)院，好多疑難復(fù)雜罕見病例都集中于此地；(2)Sponseller教授為全美小兒骨科，尤其脊柱畸形領(lǐng)域知名專家，好多病患慕名而來，除了巴爾的摩所在的馬里蘭州，東海岸周邊如華盛頓特區(qū)、弗吉尼亞州、賓夕法尼亞州和中西部地區(qū)，甚至中東地區(qū)、亞洲、歐洲都有患者前來就診；(3)美國分級(jí)診療制度，對(duì)于脊柱畸形患兒，當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)推薦的也占不少比例。為了完成如此多的患者高質(zhì)量診治，Sponseller教授還擁有強(qiáng)大的門診團(tuán)隊(duì)：包括1名科研助理，負(fù)責(zé)對(duì)隨訪病例資料管理，各類科研項(xiàng)目入組和電話提醒患者復(fù)診，1名執(zhí)業(yè)護(hù)士，1～2名住院醫(yī)，1名第3～4年醫(yī)學(xué)生，負(fù)責(zé)采集病史及病例記錄，教授親自查體、問診及交流診治建議；對(duì)預(yù)約手術(shù)的患者會(huì)詳細(xì)講解手術(shù)部位、大概所需時(shí)間、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)前注意事項(xiàng)，并簽手術(shù)及輸血知情同意書。這樣Sponseller教授能夠在4間診室輪留看患者；另有2名引導(dǎo)護(hù)士和2名放射技師配合，1名矯形支具師和1名石膏技師協(xié)助進(jìn)行支具石膏固定及調(diào)整，從而完成兩個(gè)門診日每天50例左右的門診量。他的門診量位居JHH骨科第一位，同時(shí)保持著非常高的患者滿意度，這當(dāng)然與國內(nèi)同樣的門診量不可同日而語，而完備的輔助團(tuán)隊(duì)更令人羨慕向往。

Sponseller教授每周3個(gè)手術(shù)日，需要完成15臺(tái)左右大型手術(shù)，包括5～6臺(tái)各種類型的脊柱畸形，其中有半數(shù)是翻修或重度畸形等高難度手術(shù)。此外還有兒童及青少年腰椎滑脫、腰椎狹部裂、兒童上頸椎畸形、骨軟骨發(fā)育不全胸椎管狹窄等；還有一些關(guān)節(jié)四肢畸形如髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髕骨脫位、髖內(nèi)翻、膝內(nèi)外翻、馬蹄內(nèi)翻足畸形等，部分四肢骨折、髖“人”字石膏以及脊柱側(cè)凸系列石膏等，有時(shí)會(huì)協(xié)助神經(jīng)外科治療腦脊膜膨出、脊髓脊膜膨出等。

Sponseller教授每天6：00便開始了科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，6：40急診交班，7：00查房，7：30手術(shù)室的第一臺(tái)手術(shù)便已經(jīng)準(zhǔn)備就緒可以開始。小兒骨科學(xué)術(shù)活動(dòng)安排：周一通常為教授及Faculty按疾病分類輪流講授兒童骨科疾病，周二總住院或助理教授床旁教學(xué)，周三為Fellow、Residents、Medical student講座及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，周四全科大查房；周五為病例討論會(huì)，每周五早上負(fù)責(zé)安排預(yù)約手術(shù)的秘書會(huì)將下周手術(shù)的安排公布，患者的所有術(shù)前檢查均已經(jīng)在門診完成，住院醫(yī)師則會(huì)將每一位患者詳盡的資料在小兒骨科晨會(huì)上提交討論，決定手術(shù)方案。

4 我所了解的美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度

美國住院醫(yī)師培訓(xùn)制度的創(chuàng)始人Osler博士曾經(jīng)說過：“He who studies medicine without books sails an uncharted sea，but he who studies medicine without patients does not go to sea at all(學(xué)醫(yī)沒有書本就像失去航海圖在大海中漂流，而沒有患者的學(xué)習(xí)則如同學(xué)習(xí)航海卻從未出海航行)”。在美國從讀書到獲得注冊(cè)醫(yī)師資格的道路漫長而艱辛，其過程大致包括三個(gè)階段：(1)本科生教育，本科學(xué)習(xí)(4年)取得學(xué)士學(xué)位；(2)醫(yī)學(xué)生教育，醫(yī)學(xué)院2年基礎(chǔ)及2年臨床學(xué)習(xí))；(3)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育，住院醫(yī)師培訓(xùn)3～7年及專科醫(yī)師培訓(xùn)2～3年。

住院醫(yī)師基本培訓(xùn)技能包括醫(yī)學(xué)知識(shí)(medical knowledge)、患者關(guān)愛(patient care)、職業(yè)素養(yǎng)(professionalism)、人際溝通技能(interpersonal and communication skill)、實(shí)踐中學(xué)習(xí)和提高(practice-based learning and improvement)、整體觀念實(shí)踐(system-based practice)。而這六項(xiàng)技能要求都會(huì)具體體現(xiàn)在每年的住院醫(yī)師教學(xué)和考核中。

骨科住院醫(yī)師培訓(xùn)(residents)：醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)第4年開始Match成功后到各培訓(xùn)基地，總培訓(xùn)時(shí)間為5年，稱之為第1年住院醫(yī)，第2年住院醫(yī)等，第5年可以申請(qǐng)總住院醫(yī)師(chief resident)。培訓(xùn)方式包括：(1)亞專科輪轉(zhuǎn)。創(chuàng)傷、脊柱、關(guān)節(jié)、小兒骨科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、足踝、手顯微外科、骨腫瘤等各亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)；3周為1個(gè)周期，循環(huán)輪轉(zhuǎn)，各亞專業(yè)組會(huì)有不同年級(jí)住院醫(yī)師安排，負(fù)責(zé)病房患者管理，急診值班，參與手術(shù)，跟教授門診等。(2)課堂教學(xué)。每天上午6：00～6：45的morning conference，每周四上午9～12的ground round。形式多樣，包括各亞專業(yè)教授理論知識(shí)講解、臨床病例討論、Workshop、Orthobullets題庫問題回答、住院醫(yī)師學(xué)習(xí)匯報(bào)、科研項(xiàng)目交流等。(3)住院醫(yī)師匯報(bào)。每月第1個(gè)周四M & M meeting疑難或死亡病例匯報(bào)，每周各亞專業(yè)有Journal Club，提前準(zhǔn)備，分組討論，最后教授點(diǎn)評(píng)。(4)科研訓(xùn)練。盡管住培學(xué)員沒有發(fā)表科研論文的畢業(yè)要求，但在JHH骨科的Residents都有參與各項(xiàng)研究包括臨床和基礎(chǔ)研究。而且定期組織討論匯報(bào)，并在骨科或各亞專業(yè)期刊(如JBJS、Spine、CORR等)發(fā)表高質(zhì)量論文。

美國的住院醫(yī)師非常辛苦，除了值夜班常住醫(yī)院外，幾乎每天凌晨4：30就得趕到病房開始一天的工作；書寫病歷記錄，安排當(dāng)天出入院患者，準(zhǔn)備晨會(huì)匯報(bào)等一系列工作，6：00開始集體學(xué)習(xí)，隨后查房、上手術(shù)等。手術(shù)完畢后準(zhǔn)備第2天的患者談話、病情告知、傷口換藥等，通常忙到深夜才能回家。JHH的住院醫(yī)師培訓(xùn)非常嚴(yán)格規(guī)范，以骨科為例，每天上午6：00～7：30都會(huì)有不同亞專業(yè)授課。能在這里完成培訓(xùn)的骨科醫(yī)師，無論在基礎(chǔ)理論知識(shí)，還是臨床實(shí)踐技能和科研能力，均能達(dá)到較高水平，為日后職業(yè)生涯奠定良好的基石。

為期1年的學(xué)習(xí)生涯短暫而充實(shí)，使我對(duì)美國醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)師培養(yǎng)、頂尖醫(yī)院臨床及科研水平、社會(huì)文化等有了初步了解，同時(shí)英語聽說能力有了較大提高，更重要的是開闊了眼界，知道了自身的不足與未來努力的方向?！坝龅絾栴}，追本溯源，找到解決問題的方法”，希望這一年養(yǎng)成的科研和學(xué)習(xí)習(xí)慣可以受益終生，我想這也是訪學(xué)的意義所在。