減重手術(shù)

王建華

盡管不斷有治療糖尿病的新藥問(wèn)世，但目前尚無(wú)根治糖尿病的特效藥，2型糖尿病一直沿用的是包括飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療、藥物治療在內(nèi)的綜合療法，絕大多數(shù)患者需要終身用藥，血糖控制達(dá)標(biāo)率也不過(guò)在30%左右。國(guó)內(nèi)外近年興起的“減重手術(shù)”讓人們看到了根治糖尿病的曙光。

眾所周知，肥胖（尤其是“腹型肥胖”）是導(dǎo)致2型糖尿病的重要危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肥胖人群糖尿病的患病率是普通人群的4倍之多。

早在20世紀(jì)50年代，減重手術(shù)就開(kāi)始用于肥胖癥的治療，通過(guò)對(duì)這些患者的術(shù)后隨訪，醫(yī)生意外地發(fā)現(xiàn)，許多肥胖伴糖尿病的患者在接受減重手術(shù)之后，不僅成功減肥，而且高血糖、高血脂、高血壓等也得到明顯改善，尤其是降糖效果甚至比降糖藥物還好，超過(guò)一半的患者術(shù)后血糖完全恢復(fù)正常，可以不再使用藥物，由此也奠定了外科手術(shù)在2型糖尿病治療領(lǐng)域的重要地位。由于減重手術(shù)帶來(lái)的不只是體重變化，還可使肥胖患者的多種代謝紊亂一并得到明顯改善甚至完全糾正，因此“減重手術(shù)”如今被更名為“減重代謝手術(shù)”。

鑒于減重手術(shù)在治療2型糖尿病方面顯示了較好的臨床療效及安全性，近年其已先后被國(guó)內(nèi)外各大糖尿病組織，如中華糖尿病學(xué)會(huì)（CDS）等批準(zhǔn)用于肥胖2型糖尿病的治療。

減重手術(shù)分哪些術(shù)式？

減重手術(shù)主要分為“胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（也叫胃旁路術(shù)）”“胃袖狀切除術(shù)”及“可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)”三種術(shù)式。目前臨床廣泛開(kāi)展的減重手術(shù)方式是“胃旁路術(shù)”及“胃袖狀切除術(shù)”。

減重手術(shù)治療2型糖尿病的機(jī)制目前仍不十分明了。歸納起來(lái)，可能包括以下幾點(diǎn)：①手術(shù)后限制了患者的攝食與吸收，有助于抑制餐后血糖升高;②手術(shù)帶來(lái)的體重明顯下降，可以大大減輕胰島素抵抗;③“胃腸道重建”使腸促胰島素分泌增加，從而改善糖代謝;④術(shù)后改變了腸道菌群，直接降低血糖。

哪些糖尿病患者適合采取手術(shù)治療？

并非所有糖尿病患者都適合做這種手術(shù)，如體重過(guò)輕、胰島功能較差的患者手術(shù)效果往往不理想。因此，一定要權(quán)衡利弊，嚴(yán)格把握好手術(shù)的適應(yīng)證。

根據(jù)2019版《中國(guó)肥胖及2型糖尿病外科治療指南》，2型糖尿病患者實(shí)施減重代謝手術(shù)必須同時(shí)滿足以下條件：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在16～65歲。③糖尿病病程<15年。④患者胰島功能尚可，C肽≥正常下限值的1/2。⑤體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32.5，建議積極手術(shù)。⑥27.5≤BMI<32.5，推薦手術(shù)。⑦25≤BMI<27.5，通過(guò)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少存在兩項(xiàng)代謝綜合征組分（高三酰甘油、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓）或存在其他并發(fā)癥，慎重開(kāi)展手術(shù);但是，如果患者屬于“中心型肥胖”（ 男性腰圍≥90 厘米、女性腰圍≥85 厘米），經(jīng)過(guò)多學(xué)科評(píng)估，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)。

減重手術(shù)有哪些并發(fā)癥？

代謝減重手術(shù)為有創(chuàng)治療，可能引起相應(yīng)的并發(fā)癥，盡管發(fā)生率不高，但同樣應(yīng)引起重視。手術(shù)的早期并發(fā)癥有麻醉風(fēng)險(xiǎn)、切口感染、吻合口瘺或狹窄、腸梗阻等，晚期并發(fā)癥有胃食管反流、傾倒綜合征、膽石癥、消化吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)不良等，尤其是缺鐵性貧血、葉酸及維生素B12缺乏、鈣及維生素D缺乏等比較常見(jiàn)。

減重手術(shù)是否能完全取代內(nèi)科藥物治療？

答案是否定的。這是因?yàn)闇p重代謝手術(shù)只適用于治療肥胖型2型糖尿病患者，并不適合非肥胖型2型糖尿病患者，更不適合1型糖尿病以及病史較長(zhǎng)、胰島功能趨于衰竭的2型糖尿病患者。此外，有嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，由于主要臟器功能受損，根本無(wú)法耐受手術(shù)，所以，減重代謝手術(shù)不能完全取代降糖藥物（包括胰島素）治療。

減重代謝手術(shù)為治療2型糖尿病提供了一種新的選擇。對(duì)單純肥胖癥患者，減重代謝手術(shù)可以預(yù)防其發(fā)生糖尿病;對(duì)肥胖型2型糖尿病患者，減重代謝手術(shù)有助于控制血糖，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)各種并發(fā)癥，部分患者甚至可以完全停藥，達(dá)到臨床治愈。