甲亢突眼，激素要早上

陳陸霞 袁瑞軍

一名48歲的女性患者，因雙眼球突出1年伴視力下降及復(fù)視9個月，來到我們醫(yī)院就診。她既往有甲狀腺功能亢進癥病史3年，曾口服藥物治療，但具體藥名和劑量不詳。之前曾在其他醫(yī)院診斷為甲狀腺相關(guān)眼病，但藥物治療效果不佳。

甲狀腺相關(guān)眼病是一種免疫性疾病，是引起成人突眼及上瞼攣縮甚至斜視的最常見原因。最早多見于彌散性毒性甲狀腺腫（也稱Graves甲亢）患者，因此也稱為Graves眼病。但隨后在臨床中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺功能正?；蚣谞钕俟δ軠p退的患者，也會發(fā)生這種疾病。

1969年，該病被命名為甲狀腺相關(guān)眼病，以強調(diào)該病會伴隨不同程度的甲狀腺功能異常。它的眼部臨床表現(xiàn)包括：眼部不適感，表現(xiàn)為干澀或流淚充血，眼球突出，眼球運動障礙，復(fù)視;嚴重眼球突出造成的眼瞼不能閉合，出現(xiàn)暴露性角膜炎，角膜潰瘍甚至穿孔;視神經(jīng)受壓，視神經(jīng)病變，視力功能嚴重損害。

有文章報道，20%～50%的甲狀腺病患者有眼部受累的表現(xiàn)，其中3%～5%會發(fā)展至嚴重階段。2016年，歐洲甲狀腺學(xué)會/歐洲Graves眼病專家組發(fā)布Graves眼病管理指南，將甲狀腺相關(guān)眼病分為輕度、中重度活動性、威脅視力的極重度。

Graves眼病的治療相對復(fù)雜，活動期是治療的關(guān)鍵期?；顒悠诨颊咭霸缇驮\，早期正確使用激素，多數(shù)情況下病情能很快控制。而一旦延誤，錯過最佳治療期，治療效果往往不好。

治療甲狀腺相關(guān)眼病的藥物有哪些呢？在臨床上，有很多患者會問到這個問題。下面，我們就來看一看。

1.糖皮質(zhì)激素類藥物

（1）甲基潑尼松龍靜脈治療2016年發(fā)布的Graves眼病管理指南將糖皮質(zhì)激素大劑量沖擊療法，作為中重度活動性甲狀腺相關(guān)眼病的一線治療藥物。

用法：靜脈起始劑量500毫克，每周1次，持續(xù)6周。隨后減至250毫克，每周1次，持續(xù)6周。一個療程共計12周，累計劑量4.5克。

哪些人不能用激素治療？近期感染病毒性肝炎、肝功能明顯異常，有嚴重心血管并發(fā)癥、未控制的高血壓、精神異常及控制欠佳的糖尿病患者。

患者治療期間應(yīng)每月監(jiān)測肝酶、血糖及血壓。推薦常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑，預(yù)防消化道潰瘍。此外，在糖皮質(zhì)激素治療過程中應(yīng)適當補鈣，尤其是對存在多個骨質(zhì)疏松危險因素的患者。

（2）醋酸曲安奈德眶周注射 可改善近期初發(fā)活動性甲狀腺相關(guān)眼病的復(fù)視及眼外肌大小，且無嚴重的局部或全身不良反應(yīng)。藥物進行結(jié)膜下注射，緩解近期初發(fā)的眼瞼腫脹及輕度眼瞼攣縮效果很好，不良反應(yīng)為眼內(nèi)壓一過性升高。

2.環(huán)孢素A

為中重度活動性甲狀腺相關(guān)眼病的二線藥物，與糖皮質(zhì)激素有一定的協(xié)同作用，能降低激素抵抗，從而減少激素用量，并在糖皮質(zhì)激素停用后延續(xù)其抗炎作用。

最常見的不良反應(yīng)為劑量依賴的肝腎毒性、牙齦增生，偶有肌酐輕度升高。此外，也可見克雷伯氏肺炎、肌酐不可逆升高及血壓一過性升高等。

3.利妥昔單抗

利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，是活動性甲狀腺相關(guān)眼病患者糖皮質(zhì)激素靜脈治療無效時的二線用藥。

輸液反應(yīng)是利妥昔單抗最為常見的短期不良反應(yīng)。偶爾可見一過性眶周水腫。更有甚者，可導(dǎo)致嚴重感染及多發(fā)灶腦白質(zhì)病。治療前使用抗組胺藥物及100毫克氫化可的松，可減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.A型肉毒素

上瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病最常見的癥狀之一，發(fā)生率高達90%。防止眼瞼回縮，常局部注射A型肉毒素，有報道稱療效確切，可維持3個月～6個月。另外，可使用胍乙啶滴眼液及β受體阻滯劑進行治療。

5.硒制劑

2016年的Graves眼病管理指南提出新的觀點，對于缺硒地區(qū)輕度甲狀腺相關(guān)眼病患者，可進行硒補充治療6個月，眼部癥狀及生活質(zhì)量顯著改善。停藥12個月后療效仍可維持，且硒治療降低了輕度患者進展為中重度的比例。

6.潤滑性人工淚液

對于甲狀腺相關(guān)眼病患者，局部潤滑液可用于保護角膜和緩解眼睛干澀。白天使用人工淚液或乳液，夜晚也可使用封帶或藥膏，讓眼瞼更好的閉合，從而防止結(jié)膜暴露于空氣。

特別需要強調(diào)的一點是，得了甲狀腺相關(guān)眼病，一定要經(jīng)內(nèi)分泌科及眼科共同診治，一定要戒煙。

有少數(shù)病人并沒有任何不舒服，或者開始時癥狀明顯，慢慢就感覺不到了，但是發(fā)現(xiàn)有眼瞼退縮、眼球突出等情況，容易誤解為是老化的表現(xiàn)，從而尋求整形醫(yī)師的幫助而耽誤了治療;也有的病人因眼部不適就診于眼科。甚至有極少數(shù)病人根本不去醫(yī)院檢查治療，直到出現(xiàn)角膜潰瘍、糜爛和眼部潰爛等情況才到醫(yī)院治療，這時往往錯失了治療時機，藥物治療效果也不太好，造成嚴重后果。