從糖尿病捆綁支付看荷蘭整合醫(yī)療

馮澤昀 李芬 金春林

所謂捆綁支付模式，是指對于患有特定疾病的患者，在涉及多個照護提供方的時候，通過單一途徑即可支付所接受的所有服務。

在荷蘭，隨著老年人口及慢性疾病患者的增加，整合醫(yī)療開始受到政策決策者和保健提供者的關注，并將整合醫(yī)療定位為有前瞻性的、多學科綜合、運轉(zhuǎn)良好的、針對患者需求和喜好為其量身定做的醫(yī)療服務。荷蘭第一個整合醫(yī)療項目是由荷蘭衛(wèi)生福利及體育部發(fā)起的聚焦糖尿病的整合醫(yī)療項目，該項目以捆綁支付為首要原則。

2個系統(tǒng)實行捆綁

2007年，荷蘭衛(wèi)生部開始將捆綁支付運用到整合醫(yī)療中，并以糖尿病為試點病種進行探索。2010年，荷蘭在全國范圍內(nèi)全面鋪開，對糖尿病、慢阻肺（COPD）和血管風險管理施行捆綁支付模式。在該體系下，保險公司向照護團體支付單一費用，該費用覆蓋了糖尿病、COPD和血管風險管理的整個照護服務所需的費用。整合醫(yī)療中，對衛(wèi)生從業(yè)者的支付方式有以下兩種：

一種是家庭醫(yī)師支付系統(tǒng)。2015年，全科照護服務提供方與健康保險公司和衛(wèi)生部部長推出全新的家庭醫(yī)師支付系統(tǒng)。新系統(tǒng)適用于整合醫(yī)療照護。整合醫(yī)療照護解決了2型糖尿病、COPD、哮喘和心血管疾病高風險等慢性病患者的護理。根據(jù)捆綁式支付系統(tǒng)，照護小組負責組織管理這類疾病所需要的所有照護必需品。護理小組負責協(xié)調(diào)護理，并為所涉及的護理提供者提供報酬?；颊呖梢宰杂蓞⒓幼o理小組或選擇自己的護理提供者。2014年，約有80%的荷蘭家庭醫(yī)生加入了護理小組。

護理小組負責所有與慢性病患者有關的照護，為每位患者與健康保險公司協(xié)商固定費用。與健康保險公司簽訂合同是整合醫(yī)療支付的必要先決條件。整合醫(yī)療照護費用不僅包含了針對慢性病的咨詢費，還涵蓋了實習護士進行軀體護理的費用。

另一種是?？漆t(yī)師支付系統(tǒng)。?？漆t(yī)師是在醫(yī)院工作的合伙人組織的獨立專業(yè)人員。2008-2015年期間，獨立?？漆t(yī)師通過診斷治療組合系統(tǒng)獲得支付。荷蘭醫(yī)療保健局對于每個診斷治療組合都制定了專家花費的規(guī)范時間和收費表。

對于糖尿病患者，在荷蘭的捆綁支付模型中，保險方向購買保險的主要承包實體即照護小組支付固定的捆綁費用，該費用覆蓋全年糖尿病照護服務所需的所有費用。照護小組是荷蘭新興的法律認可的實體，由多重提供方組成。通過簽訂捆綁支付合同，護理小組承擔所有分配到其護理項目的糖尿病患者的臨床和財務責任。其中，合同包括的是普通的糖尿病患者照護，并不包括處理潛在復雜并發(fā)癥的服務。

3項經(jīng)驗值得總結(jié)

自荷蘭針對2型糖尿病患者實施整合醫(yī)療捆綁支付起，其國內(nèi)糖尿病照護服務質(zhì)量得到很大的改善，荷蘭的糖尿病患者死亡率和醫(yī)療費用均顯著下降，這除了得益于捆綁支付和照護團體的引入，還可總結(jié)歸納為以下3個原因。

第一，制定法律法規(guī)。荷蘭設立了《糖尿病聯(lián)合會醫(yī)療保健標準》，規(guī)定了糖尿病護理的最低要求，同時設定了改進標準。捆綁支付合同必須包含確定提供哪些服務、在何處以及如何實現(xiàn)服務等。此外，該標準還規(guī)定了衡量質(zhì)量的標準化最小數(shù)據(jù)集，從而使護理團隊有動力采取創(chuàng)新并重新分配任務，以便供應商各自完成與其資格相匹配的工作。

第二，推出電子健康檔案。在2010年，即捆綁支付推出3年后，荷蘭66%的護理組都擁有基于網(wǎng)絡的電子健康記錄。在電子健康記錄中，所有簽訂分包合同的服務提供方需要記錄并提供他們的數(shù)據(jù)。該電子系統(tǒng)實時向初級保健提供者提供患者數(shù)據(jù)，有效減少重復服務。基于網(wǎng)絡的電子健康檔案也使護理團隊能夠?qū)ψo理提供者的表現(xiàn)進行基準測試，以達到相互學習的目的。此外，電子健康記錄被保險公司用于生成問責報告，并向公眾宣傳護理小組的成就。

第三，優(yōu)化臨床經(jīng)驗價值。照護小組由服務提供者來領導，服務提供者可利用他們的臨床知識提供高效、高質(zhì)量的照護。例如，在荷蘭引入捆綁支付后，血糖水平控制良好的糖尿病患者進行例行檢查的次數(shù)減少了，但需要強化監(jiān)測的患者進行例行檢查的頻率則增加了。

10大原則建議參考

我國可以借鑒相關學者總結(jié)出的荷蘭整合醫(yī)療系統(tǒng)成功的10大原則。

一是保持照護的連續(xù)統(tǒng)一性；二是以患者為中心；三是注意地理位置的覆蓋范圍，以此最大限度地提高可及性；四是通過內(nèi)部專業(yè)團隊來建立照護標準；五是績效評估；六是采用適宜的信息技術與溝通；七是注重機構(gòu)文化及領導力；八是讓內(nèi)科醫(yī)師參與其中；九是建立強健的管理結(jié)構(gòu)；十是優(yōu)質(zhì)的經(jīng)濟管理。

由于整合醫(yī)療涉及多方面、多層面的配合，在我國全國范圍內(nèi)對所有病種全面鋪開不太現(xiàn)實。因此，可以借鑒荷蘭經(jīng)驗，選擇對我國人群健康影響最大的慢性病進行試點，制定配套的法律法規(guī)，在法律層面為試點工作保駕護航。

鑒于國情不同，我國學者還需經(jīng)過仔細地論證與調(diào)研，并在試點過程中密切關注其健康結(jié)果、患者滿意度、醫(yī)療費用等的變化，聽取臨床工作者及患者的建議，優(yōu)化和調(diào)整下一步整合醫(yī)療的改革方向。尤其在選擇合適的支付模式上，需要充分考慮國情和醫(yī)療體系的差異，不可生搬硬套他國經(jīng)驗。因為即使在荷蘭，關于捆綁支付是否對整合醫(yī)療起到促進作用還存在爭議。

此外，荷蘭在發(fā)展整合醫(yī)療的過程中，不再僅僅聚焦于疾病本身，而是將其重點轉(zhuǎn)移到社會支持上。這也提醒我們，在探索適合我國國情的整合醫(yī)療道路上，社會參與和患者獨立生活的能力也應該作為一項重要內(nèi)容，從而發(fā)展出一套適合我國國情的、可持續(xù)的整合醫(yī)療建設方案。

（摘自《健康報》）