陳文軒,張學超
(中國人民公安大學 犯罪學學院,北京 100038)
暴力傷醫(yī)是一個全球性的問題,也是當今的熱點問題。據(jù)英國司法部的統(tǒng)計,2018年全年,英國國民醫(yī)療體系工作人員遭受襲擊的事件共1.7萬起;15%的醫(yī)務人員曾遭受過患者、患者家屬或公眾的肢體暴力襲擊[1]。在我國,根據(jù)2018年《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》的統(tǒng)計,有三分之二的醫(yī)師曾為醫(yī)患沖突的當事人,超過三分之一的醫(yī)生曾遭受過患者及其家屬的暴力。2019年12月24日,北京民航總醫(yī)院發(fā)生的惡性殺醫(yī)事件,社會影響惡劣,再次引起了人們對暴力傷醫(yī)犯罪的高度關(guān)注。
2019年12月28日,第十三屆全國人大常委會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》,旨在運用法律的力量,保障醫(yī)務人員的權(quán)利。當前,對于暴力傷醫(yī)犯罪的研究集中于法律規(guī)制,對于對策的探討多從國家、社會、法律等宏觀角度出發(fā)。因此,從風險評估角度對暴力傷醫(yī)犯罪進行研究,仍然具有較大的價值。本文采用風險矩陣法①風險矩陣法,又稱為風險矩陣圖、風險矩陣分析法。和層次分析法,對此類犯罪風險在定性的基礎(chǔ)上進行定量分析,進而提出一系列預防對策。
暴力傷醫(yī)犯罪,即發(fā)生在醫(yī)療場所的針對醫(yī)務人員實施的暴力犯罪。學術(shù)界對于暴力犯罪尚未有統(tǒng)一的界定,本文所指的暴力犯罪是犯罪學中的概念,即借助于暴力手段實施的犯罪。這里的暴力手段,不僅包括使用武器、器械對被害人造成傷害或者毆打被害人等傳統(tǒng)意義上的暴力,還包括恐嚇、威脅、辱罵等言語上的暴力,以及通過打砸、毀損醫(yī)療場所的物品而造成的心理暴力。
討論暴力傷醫(yī)問題,需要明確以下幾點:首先,暴力傷醫(yī)犯罪不僅具有前述暴力犯罪的基本特征,即使用武器、器械、肢體造成傷害,或者對被害人進行辱罵、恐嚇、威脅。同時,對醫(yī)療場所進行破壞、毀損,也應當屬于暴力傷醫(yī)犯罪。暴力犯罪與暴力傷醫(yī)犯罪二者是包含與被包含的關(guān)系。其次,暴力傷醫(yī)犯罪的成立有一定限制。如果犯罪人是在醫(yī)務人員上班時間以外,不基于醫(yī)患糾紛和醫(yī)療相對人的關(guān)系而實施的暴力犯罪,或者在醫(yī)療場所外實施的不基于醫(yī)患關(guān)系的暴力犯罪,如在大街上搶劫醫(yī)生,不應當被界定為暴力傷醫(yī)犯罪。再次,本文所指的醫(yī)療場所需要做擴大解釋,不僅包括醫(yī)院,還應當包括急救車內(nèi)、醫(yī)務人員實施緊急救治的現(xiàn)場,如患者家中、突發(fā)疾病的飯館內(nèi),等等。最后,醫(yī)務人員不僅包括醫(yī)生和正式編制的護士,還包括合同制的護士以及救護車駕駛員等。
我們將通過文獻法和案例分析法對暴力傷醫(yī)的犯罪特點進行描述。首先,在“中國裁判文書網(wǎng)”點擊“刑事案件、判決書”,再依次輸入“暴力傷醫(yī)、打護士、打醫(yī)生、砸醫(yī)院”等關(guān)鍵詞,對搜索結(jié)果進行整理。在剔除無關(guān)案件后,本文統(tǒng)計了2016—2019年,共計110起此類案件的信息,同時結(jié)合相關(guān)文獻進行分析發(fā)現(xiàn),近年來我國暴力傷醫(yī)犯罪具有以下三個方面的特點。
犯罪數(shù)量是犯罪水平最直觀的反映形式,也是各項防控措施效果最直觀的反映形式。根據(jù)本文所統(tǒng)計的案件數(shù)量來看,2016—2019年,我國暴力傷醫(yī)犯罪數(shù)量總體呈下降趨勢,如圖1所示。
圖1 2016—2019年暴力傷醫(yī)判決數(shù)
鑒于2011—2014年我國暴力傷醫(yī)犯罪數(shù)量的急速增長。從2015年開始,我國陸續(xù)出臺了一系列政策以防止暴力傷醫(yī)犯罪的發(fā)生,其中2015年的“醫(yī)鬧入刑”使此類型犯罪數(shù)量呈斷崖式下降。但由于暴力傷醫(yī)犯罪一直具有較大的社會影響力,社會各界對于制止醫(yī)院暴力事件的呼聲始終高漲。
在暴力傷醫(yī)犯罪中,大多數(shù)犯罪人實施犯罪行為的原因是由于對醫(yī)務人員、醫(yī)療效果、就醫(yī)程序繁瑣的不滿或由于飲酒后缺乏自控力所致,其目的大多在于發(fā)泄自身情緒。因此,尋釁滋事罪是暴力傷醫(yī)犯罪中最常見的犯罪類型,如表1所示。
表1 判決罪名統(tǒng)計表
在110起樣本案件中,有71起判決為尋釁滋事罪,占總數(shù)的65%;其次為故意傷害罪、聚眾擾亂社會秩序罪、妨害公務罪;數(shù)量較少的是放火罪和故意毀壞財物罪。妨害公務罪較多的原因在于,部分犯罪人在醉酒后被送往醫(yī)院就醫(yī)時對醫(yī)務人員實施毆打。在民警趕到現(xiàn)場后,犯罪人在酒精的作用下失去自控能力,又對民警進行無差別攻擊,因此,構(gòu)成了妨害公務罪①在這種情況下,犯罪人也可能因為辱罵、毆打他人、毀壞財物構(gòu)成尋釁滋事罪、故事傷害罪或故意毀壞財物罪,但是與妨害公務罪想象競合,故擇一重罪(妨害公務罪)論處。。故意毀壞財物罪較少的原因在于,犯罪人在對醫(yī)務人員實施暴力犯罪的過程中,往往伴隨著毀壞財物的行為,屬于想象競合②想象競合,是指行為人實施了一個犯罪行為,但觸犯了兩個以上不同法條所規(guī)定的罪名,單獨適用任何一個法條都不能全面概括其犯罪行為的情況。,故擇一重罪論處。
本文統(tǒng)計的110份刑事判決書共涉及150名犯罪人,分析發(fā)現(xiàn)犯罪人的年齡和性別具有明顯的特征。性別方面,在公布了犯罪人性別的104份判決書中,男性犯罪人數(shù)量為115名,占犯罪人總數(shù)的80%,女性犯罪人數(shù)量僅為29名。一方面,可能是由于男性的相關(guān)激素,特別是睪丸激素的分泌,較之于女性要旺盛很多;另一方面,可能是由于男性在社會中的“性別角色”而引起的[2]136-158。從犯罪人的年齡分布情況來看,在公布了犯罪人年齡的77份判決書中,犯罪人的年齡分布情況如圖2所示。
圖2 犯罪人年齡分布圖
造成犯罪人年齡分布集中的原因,一方面,是由于中青年相比于未成年人和老年人,在體力上更具攻擊力,同時也容易沖動;另一方面,是由于中青年是家庭中的“頂梁柱”,家人生病就醫(yī)時,陪伴者往往為中青年人,與醫(yī)務人員發(fā)生沖突的機會更多。
風險,是指可能發(fā)生的事件,包含正向風險與負向風險[3]。本文所討論的風險為負向風險,即對暴力傷醫(yī)犯罪具有推動、促成作用,或者可能對醫(yī)務人員、醫(yī)療財產(chǎn)、社會秩序造成傷害、影響的事件。風險識別是風險評估的第一步,只有正確的識別風險,才能進行后續(xù)的風險分析以及制定相應的風險應對措施。風險識別包含襲擊風險識別、脆弱性識別、危害后果識別三個部分。本文采用指標體系法,分別對三部分進行識別。
襲擊風險,即風險承受者可能會面臨什么。在暴力傷醫(yī)犯罪中,襲擊風險是指犯罪人可能會實施什么犯罪行為。如前文所述,暴力傷醫(yī)犯罪既可能指向醫(yī)生、護士、急救車駕駛員等醫(yī)務人員,也有可能指向醫(yī)院的財產(chǎn),如檢查儀器、辦公用品,還有可能是破壞醫(yī)院秩序,阻礙醫(yī)院正常營業(yè),如表2所示。
表2 襲擊風險指標體系表
脆弱性是指接受風險評估的資產(chǎn)(人或物)所具有的,促使、催化和導致風險轉(zhuǎn)化為危險事件的特性,也可以理解為接受評估的資產(chǎn)在預防風險發(fā)生時,在人防、物防、技防等方面具有的不足與缺陷。導致暴力傷醫(yī)犯罪的脆弱性主要有醫(yī)務人員脆弱性、犯罪人脆弱性、安防系統(tǒng)脆弱性、制度脆弱性等四方面。脆弱性指標體系如表3所示。
表3 脆弱性指標體系表
危害后果,即風險轉(zhuǎn)化為實際行動后,可能造成什么后果或者帶來什么損害。危害后果是犯罪嚴重程度最直觀的反映形式,是在襲擊風險和脆弱性的相互作用下形成的。在暴力傷醫(yī)犯罪中,危害后果主要有人員危害、財產(chǎn)危害、不良影響三個方面,如表4所示。
表4 危害后果指標體系表
風險分析是在風險識別的基礎(chǔ)上,對風險發(fā)生的可能性、評估資產(chǎn)的脆弱性的重要程度以及危害后果的嚴重程度進行定量描述的過程,即哪些方面可能出現(xiàn)問題、可能性有多大、會造成什么損失。風險分析的目的在于為決策提供信息和幫助,包括定性分析、半定量分析和定量分析三種類型,本文采用的是半定量分析。
方法是進行分析的基礎(chǔ),本文所采用的方法有層次分析法和風險矩陣法兩種。
1.層次分析法
層次分析法(AHP),是由美國運籌學家T.L.Saaty于20世紀70年代中期提出的一種將定性分析和定量分析相結(jié)合的方法[4]90-93。層次分析法分為建立層次結(jié)構(gòu)模型——建立判斷矩陣(或稱成對比較矩陣)——各級指標權(quán)重計算——一致性檢驗——總權(quán)重計算五個步驟。
(1)建立層次結(jié)構(gòu)模型
在本文中,建立層次結(jié)構(gòu)模型的基礎(chǔ)是前文所識別出的風險,即襲擊風險、脆弱性和危害后果。一個完整的層次結(jié)構(gòu)模型應包含風險識別中的所有要素,根據(jù)實際情況可分為目標層、準則層、子準則層、方案層。由于本文的分析不涉及方案的選擇,因此層次結(jié)構(gòu)模型由目標層、準則層、子準則層構(gòu)成。
圖3 層次結(jié)構(gòu)模型圖
(2)建立判斷矩陣
根據(jù)層次結(jié)構(gòu)模型,分別建立一級指標對目標的判斷矩陣和各一級指標下的二級指標對于該一級指標的判斷矩陣。層次分析法的判斷矩陣采用兩兩比較的方式建立(如表5所示)。
表5 判斷矩陣示例圖
矩陣中的數(shù)值來源于專家打分,代表第i行和第j列的程度比值。Saaty等人對兩兩比較程度的數(shù)字標度進行了反復的實驗,最終確定了1~9的標度,并沿用至今。各標度代表的程度如表6所示。
表6 風險因素評分表
(3)計算各矩陣中的元素的權(quán)重[5]
第一步:計算判斷矩陣每一行元素乘積
第二步:計算Mi的n次方根,n的值為矩陣中元素總數(shù),前文例子中n=3
第三步:標準化
Ni則為前文例子中的一級指標的權(quán)重。
(4)一致性檢驗
第一步:計算最大特征根λmax。本文采用MATLAB軟件進行計算,計算指令如下:
A=[判斷矩陣];
[x,y]=eig(A);
eigenvalue=diag(y);
lamda=eigenvalue(1)
第二步:計算CI=(λmax-n)/(n-1)
第三步:找到隨機一致性指標RI,RI取值[4]90-93如表7所示。
表7 RI取值
第四步:計算CR,利用公式CR=CI/RI。若CR<0.1,即通過一致性檢驗。
(5)總權(quán)重Z計算
總權(quán)重Z是指各二級指標相對于目標的權(quán)重,計算公式如下:
Zi=NAi×NBi
2.風險矩陣法
風險矩陣是一種直觀的顯示風險情況的分析方法,矩陣建立的基礎(chǔ)是正確識別風險的相關(guān)信息。在本文中,風險矩陣運用于襲擊風險分析,通過對樣本案件的統(tǒng)計歸類,結(jié)合相關(guān)媒體的報道,直觀地顯示出每種襲擊風險的頻率以及危害性。在風險矩陣中,越靠近矩陣右下角的事件,其危害性越大,越需要重點防范。
1.襲擊風險分析
根據(jù)樣本案件和相關(guān)媒體的報道,本文將各類襲擊風險的頻率和危害性分為五個等級,再利用風險矩陣,對各類型風險進行直觀的顯示,如表8和表9所示。
表8 襲擊風險頻率分級
表9 危害性分級
根據(jù)專家打分所得的結(jié)果,結(jié)合前述頻率和危害性的等級劃分,可得到襲擊風險矩陣。某些襲擊風險可能造成不止一種損害后果,因此在風險矩陣中多次出現(xiàn),如表10所示。
表10 襲擊風險矩陣
2.脆弱性分析
我們對脆弱性的分析采用層次分析法,在專家打分的基礎(chǔ)上,計算出各一級指標和二級指標對于脆弱性的權(quán)重。脆弱性的層次結(jié)構(gòu)模型如前文圖3所示,此處不再贅述。
(1)構(gòu)建一級指標對脆弱性的判斷矩陣,并進行權(quán)重計算和一致性檢驗,見表11。
表11 脆弱性一級指標判斷矩陣
(2)構(gòu)建各二級指標對一級指標的判斷矩陣,并進行權(quán)重計算和一致性檢驗,見表12—15。
表12 醫(yī)務人員脆弱性判斷矩陣
表13 犯罪人脆弱性判斷矩陣
表14 安防系統(tǒng)脆弱性判斷矩陣
表15 制度脆弱性判斷矩陣
(3)層次總排序,見表16。
表16 脆弱性二級指標層次總排序
3.危害后果分析
危害后果的分析同樣采用層次分析法,步驟與前述脆弱性分析相同,因此對計算過程不再贅述①省略的計算過程包括:建立層次結(jié)構(gòu)模型、層次單排序及其一致性檢驗。。危害后果層次總排序如表17所示。
表17 危害后果二級指標層次總排序
近年來,隨著一系列法律法規(guī)的出臺,以及各級執(zhí)法、司法部門的管控,使得暴力傷醫(yī)犯罪數(shù)量顯著下降。但要想從根本上防止暴力傷醫(yī)犯罪的發(fā)生,需要從根源上消除此類犯罪產(chǎn)生的條件。從風險分析的結(jié)果可以看出,犯罪人自身的因素對于此類犯罪影響重大。同時,醫(yī)療機構(gòu)安防系統(tǒng)情況以及醫(yī)務人員自身的情況也對防止犯罪的發(fā)生具有一定的作用。根據(jù)風險分析的結(jié)果,結(jié)合相關(guān)文獻和新聞報道,提出以下防范對策。
我國的醫(yī)療體制改革從1994年拉開序幕,經(jīng)過二十多年的不斷探索與變革,“看病難、看病貴”等問題在廣大基層和農(nóng)村中得到了一定程度的緩解。但是,由于在改革過程中,相關(guān)職能部門職責不清、情況不明,再加上配套的各項制度沒有得到落實,我國的“醫(yī)改”仍需要不斷探索和完善。推行醫(yī)療體制改革不僅要減輕患者及其家屬的經(jīng)濟負擔,也要保障醫(yī)務人員的基本福利不受損害。盡管2010年衛(wèi)生部出臺了相關(guān)“先診療、后付費”的政策,2013年國務院又規(guī)定了診療費原則上不高于10元[6],但是囿于醫(yī)保報銷比率以及醫(yī)生待遇,這些政策并未得到很好的落實。
無法承擔高昂的醫(yī)療費用,可能會促使部分患者及其家屬轉(zhuǎn)化為犯罪人。緊張理論認為,一旦人們的目標與其實現(xiàn)目標的手段出現(xiàn)脫節(jié)時,人們有可能會選擇非法手段來達到目標[2]136-158。但是,醫(yī)療作為專業(yè)性較高的領(lǐng)域,非法手段無法實現(xiàn)其目的,因此人們就有可能會通過實施暴力傷醫(yī)犯罪來發(fā)泄不滿。2020年是我國決勝全面小康之年,盡管改革開放以來,我國人民的物質(zhì)生活水平已經(jīng)有了巨大的提升,但一些重大疾病的診療費用對于一些經(jīng)濟條件較差的家庭來說,仍然是一個天文數(shù)字。對此,要繼續(xù)推行和完善我國的醫(yī)療體制改革,重點解決重大疾病的醫(yī)保問題。
醫(yī)療場所的安全防范體系由警察、保安、安保裝備、監(jiān)控系統(tǒng)和報警系統(tǒng)組成,這一體系是阻止有犯罪意念的人實施犯罪行為的可靠手段。風險分析的結(jié)果表明,行為人酗酒是導致暴力傷醫(yī)犯罪發(fā)生的一個重要因素,這也與前文樣本案件的統(tǒng)計結(jié)果相同。另外,一部分犯罪人原本沒有實施犯罪行為的意圖,但由于在診療過程中與醫(yī)務人員忽然起沖突,或者對于治療效果不滿意,一時沖動而實施犯罪。安全防范體系應當確保在各種情況下,一旦出現(xiàn)暴力傷醫(yī)的苗頭,能及時制止,防止事態(tài)惡化。
首先,應當全面落實衛(wèi)生部于2012年發(fā)布的《衛(wèi)生部公安部關(guān)于維護醫(yī)療機構(gòu)秩序的通告》(以下簡稱“通告”),全國二級以上醫(yī)院,應當協(xié)調(diào)當?shù)毓簿趾团沙鏊?,在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立警務室,并指派警力值班、巡邏。目前,我國大部分醫(yī)院按照通告的要求,在醫(yī)院內(nèi)設(shè)立了警務室。由于各種原因,警務室形同虛設(shè),要么成了“休息室”,要么成了保安亭,長時間沒有公安民警在警務室內(nèi)值班。對此,各地公安派出所應科學分配警力,確保各二級以上醫(yī)院能“24小時見警”。
其次,應當定期對保安人員進行技能培訓,培訓不合格者禁止上崗。培訓的一大重點是徒手防衛(wèi)控制以及相應的體能鍛煉。訓練有素是關(guān)鍵時刻能否應對惡性事件的根本,加強培訓的目的是為了使保安人員能夠沉著、冷靜地應對突發(fā)的暴力傷醫(yī)事件,盡力在警察趕來前避免人員傷亡。此外,還應對保安人員進行基本的人員識別訓練,對于出現(xiàn)在醫(yī)療場所內(nèi)的飲酒或情緒有明顯異常的人員,應當保持密切的關(guān)注,盡量避免這兩類人員和醫(yī)務人員在密閉空間獨處。
最后,應當完善技術(shù)防范系統(tǒng)。技術(shù)防范系統(tǒng)包括視頻監(jiān)控系統(tǒng)和報警系統(tǒng),視頻監(jiān)控系統(tǒng)的構(gòu)建應確保醫(yī)療場所各個大廳、走廊、樓梯間以及非隱私診室無死角。在構(gòu)建系統(tǒng)時,可采用競標的方法,選用視頻清晰度高、儲存期限長、環(huán)境適應性強的攝像頭。構(gòu)建報警系統(tǒng)是為了在暴力傷醫(yī)犯罪發(fā)生時,在保安無法控制事態(tài)的情況下,能夠及時通知當?shù)嘏沙鏊?。為了達到這一目的,各醫(yī)療場所應和當?shù)毓矙C關(guān)共建一套通訊體系,確保能夠“一鍵報警”。同時,公安端口要確保能夠及時收到醫(yī)院的報警信號并立即通知到離當事醫(yī)院最近的執(zhí)勤民警。
作為直接與患者及其家屬接觸最多的人群,醫(yī)務人員是暴力傷醫(yī)犯罪的受害人群。因此,對于醫(yī)務人員的培訓必不可少。
一方面,要加強醫(yī)務人員的職業(yè)技能培訓。各地衛(wèi)生主管部門應當定期組織對轄區(qū)范圍內(nèi)的所有醫(yī)務人員進行考核,考核內(nèi)容包括醫(yī)療知識、設(shè)備使用等方面,對考核不合格者,視情況送到醫(yī)學院進行培訓或進修;對再次考核仍然不合格者,應該堅決予以辭退,做到“寧缺毋濫”,以提高醫(yī)務人員的專業(yè)素質(zhì)。
另一方面,要加強醫(yī)務人員的職業(yè)道德培訓。加強職業(yè)道德培訓是為了提升醫(yī)務人員的使命感和責任感。醫(yī)務人員應當明白,大部分患者及其家屬在面對傷病時都會手足無措,而醫(yī)務人員則扮演著救命稻草的角色。因此,醫(yī)務人員在面對患者及其家屬時,應當保持耐心和尊重,對于自己不清楚、不了解和不明確的事情,不要輕易對患者及其家屬作出承諾。另外,要堅決防止醫(yī)務人員產(chǎn)生“金錢至上”的觀念。對此,醫(yī)療機構(gòu)不僅要加強對醫(yī)務人員的管理,杜絕“收紅包、送禮品、請吃飯”等現(xiàn)象,對所有的患者都應當一視同仁,還要杜絕醫(yī)務人員在藥品費用中抽成的現(xiàn)象?!斑^度醫(yī)療”一直是醫(yī)療機構(gòu)的“老大難”問題,這種行為不僅給患者增加了不必要的經(jīng)濟負擔,而且嚴重損害了醫(yī)務工作者的形象,損害了醫(yī)療系統(tǒng)的公信力。
犯罪人法律知識的缺乏以及對于醫(yī)療水平的過高期望,也是造成部分暴力傷醫(yī)犯罪發(fā)生的原因。因此,應加強宣傳和教育,使人們在樹立正確法制觀念的同時,對目前的醫(yī)療水平有一個正確的認識。
一方面,應當加強法律知識宣傳。宣傳的方式要多種多樣,可以通過在醫(yī)院發(fā)傳單、拉橫幅的方式進行,也可以通過定期舉辦講座等方式進行,新聞媒體在其中起著重要作用。宣傳的內(nèi)容應當包括當前我國對于暴力傷醫(yī)的相關(guān)政策和法規(guī),使人們明白,一旦實施暴力傷醫(yī)犯罪,將付出沉重的代價。同時,也要讓人們知道,在對醫(yī)務人員有不滿時,可以通過合法、正當?shù)耐緩酵对V或舉報,而不是訴諸暴力。
另一方面,應當加強基本的醫(yī)療知識教育。如今,部分患者及其家屬還抱有“醫(yī)生萬能論”,認為所有疾病在經(jīng)過診療后都應當痊愈。一旦出現(xiàn)后遺癥或者患者病癥加劇的情況,部分患者及其家屬就會認為是醫(yī)務人員的過錯,從而對其產(chǎn)生怨恨。因此,應當在人民群眾中廣泛開展基本的醫(yī)療常識教育,使人們明白醫(yī)生并非萬能,部分重大疾病以現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)是無法治愈的;而部分疾病即使治愈,留下后遺癥在所難免。
總而言之,暴力傷醫(yī)犯罪是社會普遍關(guān)注的熱點與重點問題,是我國醫(yī)療行業(yè)的一大隱患與威脅。經(jīng)過多年的管控,此類犯罪總量持續(xù)減少,但我國醫(yī)療體制的改革仍需不斷推進。同時,在醫(yī)務人員培訓、安防體系構(gòu)建、相關(guān)知識的宣傳教育方面,我們也需要不斷努力,以減少此類犯罪的發(fā)生,構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。