供精人工授精后早期妊娠丟失的影響因素分析

倪麗莉，王菁，刁飛揚(yáng)，馬翔，張燕，劉嘉茵

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，南京 210029)

早期妊娠丟失是指孕12周以內(nèi)宮內(nèi)妊娠的丟失，包括胚胎停止發(fā)育和早孕期自然流產(chǎn)。它是最常見的妊娠期并發(fā)癥，占宮內(nèi)妊娠的10%，約占所有妊娠丟失的80%[1]。因其臨床意義重大，在婦產(chǎn)科尤其生殖領(lǐng)域備受重視。早期妊娠丟失的原因非常復(fù)雜，除了胚胎染色體異常、還有宮內(nèi)感染、免疫失調(diào)、宮腔粘連和畸形、內(nèi)分泌紊亂等因素，甚至還包括其他不明原因。故其診治和預(yù)防仍是全世界的醫(yī)學(xué)難題。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2012年1月至2018年12月于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心獲得宮內(nèi)妊娠的AID助孕周期的女方基本資料、超聲監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及臨床隨訪資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：女方年齡≤40周歲，排卵功能正常，經(jīng)子宮輸卵管造影或?qū)m腔鏡檢查證實(shí)子宮腔正常且至少排卵側(cè)輸卵管通暢。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排卵障礙；(2)染色體異常；(3)宮腔粘連或?qū)m腔粘連病史、宮腔畸形、其他已知的婦科疾??；(4)使用已知的致畸藥物、吸毒或吸煙；(5)有自然流產(chǎn)、死胎或胎兒畸形等不良孕史；(6)患有遺傳性疾病或先天性畸形。

本研究共納入1 149個(gè)周期，按宮內(nèi)妊娠情況分為早期妊娠丟失組(n=117)和持續(xù)妊娠組(n=1 032)。

二、研究方法

1.超聲監(jiān)測(cè)：從月經(jīng)周期11～12 d或預(yù)測(cè)排卵日前3～4 d開始，采用陰道超聲診斷儀(探頭頻率為6.5 MHz)監(jiān)測(cè)優(yōu)勢(shì)卵泡及子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況。

2.授精時(shí)機(jī)：(1)排卵后AID：優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)16 mm后自發(fā)排卵者，排卵當(dāng)日立即行AID。(2)排卵前AID：當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)18 mm，子宮內(nèi)膜厚度達(dá)6.0 mm，予肌肉注射HCG 5 000～10 000 U，之后36 h內(nèi)行AID。

3.精液來源和人工授精方法：所有精液來源于江蘇省人民醫(yī)院人類精子庫。精子解凍后均采用混勻離心法處理，其前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)應(yīng)≥10×106個(gè)。所有周期均行宮腔內(nèi)人工授精(IUI)。

4.黃體支持及妊娠確認(rèn)：超聲確認(rèn)排卵當(dāng)日起口服地屈孕酮片(蘇威，荷蘭)10 mg或黃體酮膠丸(浙江愛生藥業(yè))100 mg，2次/d，連續(xù)13 d。第14天檢測(cè)血β-HCG，陽性者繼續(xù)予黃體支持。20 d后陰道超聲檢查明確孕囊位置及數(shù)目，宮內(nèi)發(fā)現(xiàn)孕囊者確診為宮內(nèi)妊娠。孕12周以內(nèi)胚胎停止發(fā)育或自然流產(chǎn)者為早期妊娠丟失；孕滿12周超聲明確胎心正常者為持續(xù)妊娠。

5.主要觀察指標(biāo)：女方年齡、BMI、排卵前最大優(yōu)勢(shì)卵泡直徑(簡(jiǎn)稱優(yōu)勢(shì)卵泡直徑)、排卵日子宮內(nèi)膜厚度和早期妊娠丟失率。早期妊娠丟失率=早期妊娠丟失的周期數(shù)/宮內(nèi)妊娠的總周期數(shù)×100%。

1936年8月，發(fā)表晚年憤懣最烈的《答徐懋庸并關(guān)于抗日統(tǒng)一戰(zhàn)線問題》；9月作《死》《女吊》；1936年10月19日，走完了交織著孤獨(dú)與合眾、啟蒙與反思、沉寂與奮起、吶喊與彷徨、反顧與前行的一生。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、入選AID周期的參數(shù)特征

女方年齡20～40周歲，平均(27.80±3.21)歲，其中女方≤35歲的周期占98.35%(1 130/1 149)，僅1.65%(19/1 149)的周期女方>35歲；孕前BMI 15.2～34.3 kg/m2，平均(21.61±2.68)kg/m2；卵泡期天數(shù)9～31 d，平均(14.47±2.77)d；優(yōu)勢(shì)卵泡直徑16.0～25.0 mm，平均(19.46±1.31)mm；排卵日子宮內(nèi)膜厚度5.0～21.5 mm，平均(10.08±2.10)mm，子宮內(nèi)膜厚度≥8.0 mm的周期占85.55%(983/1 149)。

早期妊娠丟失117例(包括111例胚胎停止發(fā)育，6例早期自然流產(chǎn))，整體早期妊娠丟失率為10.18%(117/1 149)。

二、早期妊娠丟失組與持續(xù)妊娠組基本資料及周期參數(shù)比較

與持續(xù)妊娠組相比，早期妊娠丟失組女方孕前BMI顯著增高(P<0.05)；兩組間女方年齡、原發(fā)不孕/繼發(fā)不孕、周期序號(hào)平均值、卵泡期天數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、排卵日子宮內(nèi)膜厚度均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料及周期參數(shù)比較(-±s)

三、AID早期妊娠丟失的多因素Logistic回歸分析

以女方年齡、孕前BMI以及從臨床經(jīng)驗(yàn)考慮可能影響妊娠結(jié)局的因素(優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、排卵日子宮內(nèi)膜厚度)為自變量，以AID后宮內(nèi)妊娠者是否發(fā)生早期妊娠丟失為因變量行Logistic回歸分析(輸入法)。結(jié)果顯示孕前BMI是早期妊娠丟失的顯著預(yù)測(cè)因子(P<0.05)；女方年齡、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、排卵日子宮內(nèi)膜厚度對(duì)早期妊娠丟失的影響均未達(dá)顯著水平(P>0.05)。矯正這些混雜因素后，孕前BMI每增加1 kg/m2，早期妊娠丟失的風(fēng)險(xiǎn)升高7.9%[OR=1.079，95%CI(1.008，1.156)，P=0.028](表2)。

表2 早期妊娠丟失的多因素Logistic回歸分析(輸入法)

以孕前BMI為檢驗(yàn)變量，早期妊娠丟失為狀態(tài)變量繪制ROC曲線(圖1)，AUC值為0.558[95%CI(0.503，0.614)，P=0.038]。在BMI>23.0 kg/m2范圍內(nèi)找到約登指數(shù)最大值為0.094，對(duì)應(yīng)BMI為23.98 kg/m2。孕前BMI≥24.0 kg/m2時(shí)的早期妊娠丟失率15.23%(30/197)，顯著高于BMI<24.0 kg/m2時(shí)的早期妊娠丟失率9.14%(87/952)(χ2=6.618，P=0.010)。故臨床可以24.0 kg/m2作為孕前BMI預(yù)測(cè)早期妊娠丟失的臨界值。

圖1 女方孕前BMI預(yù)測(cè)AID后早期妊娠丟失的ROC曲線

四、AID早期妊娠丟失率與孕前BMI的關(guān)系

1.不同BMI組間的患者參數(shù)比較：由上面表2可見孕前BMI是早期妊娠丟失的顯著預(yù)測(cè)因子，因此將宮內(nèi)妊娠周期按孕前BMI分為偏瘦(低體重，BMI<18.5 kg/m2)、正常(BMI 18.5～23.9 kg/m2)、超重(BMI 24.0～27.9 kg/m2)及肥胖(BMI≥28.0 kg/m2)4組。4組間卵泡期天數(shù)及優(yōu)勢(shì)卵泡直徑均無顯著差異(P>0.05)；女方平均年齡隨孕前BMI分級(jí)的升高逐漸增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；排卵日子宮內(nèi)膜厚度隨BMI分級(jí)的升高逐漸增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

2.不同BMI組間早期妊娠丟失情況比較：統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，4組間早期妊娠丟失率有顯著性差異(χ2=8.152，P=0.043)；早期妊娠丟失率隨孕前BMI分級(jí)的升高呈顯著的線性增長(zhǎng)趨勢(shì)(趨勢(shì)χ2=7.523，P=0.006)(表4)。

表3 不同BMI組間的患者參數(shù)比較(-±s)

表4 不同BMI組間的早期妊娠丟失率比較

將入選周期按女方孕前BMI分段(段距為1 kg/m2)分組比較。孕前BMI<17.0 kg/m2的周期數(shù)較少(15例)，均為持續(xù)妊娠；孕前BMI 17.0～23.9 kg/m2的周期對(duì)應(yīng)的早期妊娠丟失率波動(dòng)于8.07%～10.32%之間，近似平臺(tái)期；孕前BMI為24.0～24.9 kg/m2的周期早期妊娠丟失率驟升至18.06%；孕前BMI≥24.0 kg/m2者早期妊娠丟失率雖有波動(dòng)，但整體上顯著高于孕前BMI<24.0 kg/m2(χ2=6.618，P=0.010)(圖2)。

圖2 AID助孕后早期妊娠丟失率與女方孕前BMI的關(guān)系

討 論

本研究中，隨著孕前BMI分級(jí)的升高，女方平均年齡逐漸增長(zhǎng)、排卵日子宮內(nèi)膜逐漸增厚。這是由于隨年齡增長(zhǎng)，基礎(chǔ)代謝水平逐漸下降，體脂逐漸增加，故孕前BMI與年齡呈正比[2]。既往多篇文獻(xiàn)曾報(bào)道排卵日子宮內(nèi)膜厚度與BMI呈線性正相關(guān)[2-4]。這可能由于BMI越高的患者外周脂肪細(xì)胞越多，有更多的雄激素在此轉(zhuǎn)化為雌激素，后者促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚[5]，故肥胖被公認(rèn)為子宮內(nèi)膜過度增殖甚至癌變的一大危險(xiǎn)因素[6]。那么，早期妊娠丟失率隨孕前BMI分級(jí)的升高而增長(zhǎng)是年齡增長(zhǎng)或內(nèi)膜增厚間接所致嗎？多因素Logistic回歸分析矯正以上混雜因素后證實(shí)孕前BMI升高是早期妊娠丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

本文以獲宮內(nèi)妊娠的AID周期為研究對(duì)象，因女方年齡和排卵日子宮內(nèi)膜厚度都是AID周期獲宮內(nèi)妊娠的顯著影響因子[2]，受回顧性設(shè)計(jì)的限制，本研究中女方年齡及排卵日子宮內(nèi)膜厚度大多集中在易受孕的范圍內(nèi)。女方≤35歲的周期占98.35%(1 130/1 149)，僅1.65%的周期女方>35歲(19/1 149)，故年齡增長(zhǎng)對(duì)早期妊娠丟失的正面影響[7]無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究顯示，在IVF-ET中，當(dāng)扳機(jī)日子宮內(nèi)膜從5 mm增厚至10 mm，總?cè)焉飦G失率(生化妊娠丟失及臨床妊娠丟失的總和)從41.7%下降至26.5%[8]。子宮內(nèi)膜厚度<8 mm時(shí)，臨床妊娠丟失率隨子宮內(nèi)膜厚度的削減逐漸升高[9]。而本文研究對(duì)象為宮內(nèi)妊娠周期，且85.55%(983/1 149)的周期子宮內(nèi)膜厚度≥8.0 mm，故內(nèi)膜厚度對(duì)早期妊娠丟失無顯著影響(P>0.05)。此外，排卵前優(yōu)勢(shì)卵泡(直徑16～25 mm)的大小對(duì)早期妊娠丟失無顯著影響(P>0.05)。

越來越多的證據(jù)表明肥胖顯著增加妊娠丟失。國外一項(xiàng)薈萃分析顯示，BMI≥25 kg/m2的婦女孕20周內(nèi)妊娠丟失率較正常BMI婦女顯著增加(OR=1.67)[10]。另一項(xiàng)大型回顧性研究顯示，IVF助孕中隨著孕前BMI的升高，胚胎種植率逐漸下降，妊娠丟失率逐漸升高，活產(chǎn)率逐漸下降[11]。國內(nèi)一項(xiàng)大型前瞻性研究也顯示，孕前肥胖顯著增加自然流產(chǎn)率及死胎率[12]。但多數(shù)研究未矯正年齡等混雜因素，本研究矯正混雜因素后證實(shí)孕前BMI升高是早期妊娠丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

孕前BMI過高何以危害早期妊娠呢？一方面，研究發(fā)現(xiàn)IVF助孕中，孕前BMI與卵母細(xì)胞質(zhì)量、所獲胚胎數(shù)目、胚胎質(zhì)量及妊娠率均成反比[13-14]。這提示孕前BMI過高因降低卵母細(xì)胞及胚胎質(zhì)量而危害妊娠潛能，也可能因此增加妊娠丟失率。另一方面，對(duì)反復(fù)早孕流產(chǎn)婦女的研究顯示，肥胖者流產(chǎn)絨毛組織的整倍體概率(58%)顯著高于非肥胖者(37%)[15]。肥胖似乎通過影響胚胎以外的因素危害早期妊娠。一項(xiàng)經(jīng)典研究分析了9 587個(gè)由正常BMI婦女供卵的IVF周期，發(fā)現(xiàn)隨著孕前BMI的升高，胚胎種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率均逐漸下降[16]，提示孕前BMI過高可能損害子宮內(nèi)膜的容受性。不少學(xué)者研究了黃體中期子宮內(nèi)膜的活檢組織，蛋白質(zhì)組學(xué)分析顯示，超重及肥胖婦女子宮內(nèi)膜結(jié)合珠蛋白的表達(dá)較正常BMI婦女顯著增加，BMI是影響子宮內(nèi)膜蛋白表達(dá)譜的獨(dú)立因素[17]。細(xì)胞學(xué)研究發(fā)現(xiàn)BMI與子宮內(nèi)膜T調(diào)節(jié)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的密度呈顯著正相關(guān)，這是對(duì)炎性反應(yīng)的免疫性應(yīng)答[18]。故推測(cè)過高的BMI可能干擾子宮內(nèi)膜的正常功能、增強(qiáng)炎性反應(yīng)，進(jìn)而危害早期妊娠。此外，瘦素缺乏、抵抗或基因突變被視為肥胖的病因[19]，而瘦素已被證明通過刺激細(xì)胞滋養(yǎng)層表達(dá)基質(zhì)金屬蛋白酶[20]及調(diào)節(jié)局部T淋巴細(xì)胞或其他原癌基因功能[21]，在早期妊娠的維持中發(fā)揮重要作用。據(jù)報(bào)道，反復(fù)流產(chǎn)婦女的血清瘦素水平較低[22]。因此，孕前BMI過高對(duì)早期妊娠的危害可能發(fā)生于卵母細(xì)胞、胚胎、子宮內(nèi)膜及內(nèi)分泌、免疫水平[23]。

那么，孕前BMI越低越好嗎？國外一項(xiàng)大型回顧性研究的數(shù)據(jù)顯示，孕前低體重婦女的流產(chǎn)率與正常體重婦女相當(dāng)，孕前BMI超過24.0 kg/m2后流產(chǎn)率與BMI呈正比[24]。另一項(xiàng)薈萃分析顯示，孕前低體重婦女的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與超重者相當(dāng)，均略高于正常體重婦女，但都顯著低于肥胖者的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[25]。國內(nèi)前瞻性研究表明，孕前體重過輕增加早產(chǎn)及自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。本文孕前低體重女性與正常體重女性相比，早期妊娠丟失率無顯著差異(P>0.05)。盡管現(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于孕前低體重對(duì)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的影響結(jié)論不一，但一致的是非低體重女性的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與孕前BMI成正比。本文結(jié)論與之一致。

本文選擇正常排卵女性獲宮內(nèi)妊娠的AID周期為研究對(duì)象，通過一系列納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，去除可能影響妊娠結(jié)局的雙方混雜因素；采用多因素Logistic回歸分析矯正潛在混雜因素，證實(shí)孕前BMI升高是AID助孕后早期妊娠丟失的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；并以ROC曲線得到孕前BMI預(yù)測(cè)早期妊娠丟失的臨界值約為24.0 kg/m2。故為減少早期妊娠丟失、改善妊娠結(jié)局，AID前女方應(yīng)將BMI控制在正常范圍。本文結(jié)論對(duì)人工授精及自然妊娠均有參考價(jià)值。但是受回顧性設(shè)計(jì)的限制，本研究中女方年齡及排卵日子宮內(nèi)膜厚度都集中在易受孕的范圍內(nèi)，且超重及肥胖婦女所占比例較少(17%)，故相關(guān)結(jié)論尚需高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證，并確定更精準(zhǔn)的孕前BMI臨界值。