新型冠狀病毒肺炎與嚴(yán)重急性呼吸綜合征的回顧對(duì)比分析

崔 倩，李慶海，王 寧＊

1.濰坊醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（山東濰坊 261053）

2.青島市市立醫(yī)院東院區(qū)呼吸與危重癥學(xué)二科（山東青島 266071）

21世紀(jì)以來全球曾暴發(fā)多種流行性疾病，給世界多個(gè)國的人力、物力、財(cái)力造成巨大的損失，其中嚴(yán)重急性呼吸綜合征（Server acute respirator syndrome，SARS）在2002年至2003年曾經(jīng)給我國造成了嚴(yán)重危害。2020年以來，全球多個(gè)國家暴發(fā)了一種由新型冠狀病毒引起的嚴(yán)重病毒性肺炎，目前該種病毒被國際病毒分類委員會(huì)正式命名為SARS-CoV-2，這種疾病被世界衛(wèi)生組織（WHO）命名為COVID-19[1]。COVID-19和SARS都與人類的冠狀病毒有關(guān)。

冠狀病毒（Coronavirus，CoVs）在系統(tǒng)分類上屬冠狀病毒科（Coronaviridae）冠狀病毒屬。CoVs的基因組是一類單股正鏈RNA，大小約為27～32 kb，是哺乳動(dòng)物病毒中最大的連續(xù)RNA基因組[2]。目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)并報(bào)道了7種人類冠狀病毒（CoVs），包括人類冠狀病毒229E（Human coronavirus 229E，HCoV-229E）、 人 類 冠狀 病 毒 OC43（Human coronavirus OC43，HCoV-OC43）、人類冠狀病毒NL63（human coronavirus NL63，HCoV-NL63）、 人類 冠狀病毒 HKU1（Human Coronavirus HKU1，HCoV-HKU1）、人類冠狀病毒SARSCoV、人類冠狀病毒MERS-CoV，以及此次的人類冠狀病毒SARS-CoV-2。根據(jù)國際病毒分類委員會(huì)（ICTV）分類，CoVs共有4個(gè) 屬（α，β，γ，δ），HCoV-229E和HCoV-NL63屬于α-CoVs；HCoV-HKU1、HCoV-OC43、MERS-CoV、SARS-CoV、SARS-CoV-2都屬于β-CoVs,它們都會(huì)感染哺乳動(dòng)物，在不同程度上導(dǎo)致人類的呼吸道和腸道感染；γ和δ屬CoVs主要感染鳥類，但它們中的一些也可以感染哺乳動(dòng)物[3-4]。通過研究發(fā)現(xiàn)SARS-CoV-2和SARS-CoV全基因組核苷酸一致性接近80%，因此通過對(duì)這兩種病毒感染患者的流行病學(xué)、臨床癥狀、影像學(xué)特征的回顧對(duì)比分析，有助于我們加深對(duì)于COVID-19認(rèn)識(shí)，為今后全球的抗疫工作提供借鑒。

1 SARS

SARS的病原體被確認(rèn)為是一種新的冠狀病毒，即SARS冠狀病毒（SARS-CoV）。SARS 于2002 年底首次出現(xiàn)于中國廣東省，迅速蔓延至香港及中國其他省份乃至全球。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)，在2002年11月至2003年8月期間，中國共報(bào)告病例5 327例，死亡349例，病死率為7.0%；全球共有8 422例患者感染SARS，其中916人死亡，病死率11%[5]。

1.1 臨床特征

由于患者的暴露方式、感染病毒量及免疫狀態(tài)等多種因素的差異，SARS的潛伏期可因人而易，所以對(duì)SARS潛伏期的報(bào)道各研究結(jié)果不一。有研究對(duì)北京地區(qū)300例SARS感染患者潛伏期統(tǒng)計(jì)，得出最短潛伏期為1天，最長為13天[6]；廣東省曾統(tǒng)計(jì)70例有明確接觸史（接觸對(duì)象、接觸時(shí)間均明確）的聚集性病例，推算出最短潛伏期為1天，最長為12天[7]，偶爾會(huì)出現(xiàn)較長潛伏期報(bào)告的病例[8]。SARS典型的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、頭痛、肌肉痛、疲倦不適，咽痛、流涕、頭暈和胸痛癥狀較少出現(xiàn)。Donnelly等[9]對(duì)香港地區(qū)部分SARS患者臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)：最常見的癥狀是發(fā)熱（94%），其次是流感樣癥狀、寒戰(zhàn)、乏力、食欲不振和肌痛（51%～72%），而胃腸道癥狀較少見；患者病死率與年齡相關(guān)，60歲及以上患者的病死率顯著升高（43.3% vs 13.2%）；兒童癥狀相對(duì)較輕；老年患者中或者存在慢性基礎(chǔ)疾病患者可能沒有發(fā)燒的等典型癥狀[10]。另一項(xiàng)研究報(bào)道指出[11]，10例患者均表現(xiàn)為發(fā)熱，多數(shù)表現(xiàn)為僵直、干咳、呼吸困難、乏力、頭痛、低氧血癥。實(shí)驗(yàn)室檢查示9例患者淋巴細(xì)胞減少，多數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，血清肌酐水平正常。以上特征與COVID-19的臨床表現(xiàn)非常相似，或與二者明顯的同源性有關(guān)。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

在SARS疫情中，胸部X線平片是篩查SARS的重要方法。張琳等[12]對(duì)105例患者胸片特點(diǎn)進(jìn)行分析，據(jù)病變?cè)缙诒憩F(xiàn)及進(jìn)展情況，將其分為5型：①單純局限型，早期為肺內(nèi)單一局限病灶，其后病變擴(kuò)大或無明顯增大；②局限-廣泛型，早期為肺內(nèi)單一局限病灶迅速發(fā)展為病灶廣泛分布；③多發(fā)型，早期即見肺內(nèi)多發(fā)片狀和/或結(jié)節(jié)狀病灶；④間質(zhì)-實(shí)質(zhì)型，早期為肺部間質(zhì)性滲出,其后出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)滲出性病變；⑤單純間質(zhì)型，主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)滲出性病變。Wong等[13]對(duì)138例SARS患者臨床X線影像進(jìn)行分析，病變?cè)谙路危?4.8%）、右肺（75.9%）和外周（75.0%）多見；單一病灶（54.6%）更常見；未見空洞、淋巴結(jié)病或胸腔積液等。

由于CT分辨率高，更適合臨床高度懷疑但X線檢查陰性或者表現(xiàn)不典型的患者。宋福京等[14]報(bào)告了SARS患者胸部CT主要表現(xiàn)為磨玻璃樣（GGO）及肺實(shí)變影像，病變呈大小不一的類圓形、斑片狀、團(tuán)片狀，各種形態(tài)的病變可同時(shí)存在，類圓形磨玻璃樣病變較為常見。另有研究指出，SARS患者胸部CT早期的主要異常表現(xiàn)為胸膜下灶性實(shí)變和肺小葉中心滲出，伴有支氣管充氣影和磨玻璃樣不透明陰影，病變通常出現(xiàn)在下葉的背段及基底段，所以很多病人平片顯示正常，CT卻能發(fā)現(xiàn)病灶[15]，但限于當(dāng)年的設(shè)備條件，大多數(shù)醫(yī)院僅通過X線胸片進(jìn)行患者篩查。

1.3 SARS流行病學(xué)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，SARS-CoV病毒有三種傳播途徑：人與人之間的密切接觸、氣溶膠傳播和接觸傳播，呼吸道飛沫傳播是最主要的傳播途徑，也有空氣傳播的報(bào)道[16]。最初，由于早期報(bào)道醫(yī)務(wù)人員的高感染率以及“超級(jí)傳播事件”的報(bào)道，SARS一度被認(rèn)為是具有高度傳染性。但隨著疫情的進(jìn)展和控制隔離后，傳染率也有所下降。研究表明，SARS病毒只具有中等強(qiáng)度的傳播能力[17]。這主要是由于人口接觸率降低和醫(yī)院感染控制加強(qiáng)，同時(shí)由于有癥狀的個(gè)人就醫(yī)速度加快，進(jìn)一步限制了傳染源的流動(dòng)和病毒的傳播。通過這些事件說明，缺乏感染控制措施或不遵守感染控制預(yù)防措施可能會(huì)導(dǎo)致大規(guī)模爆發(fā)，但通過嚴(yán)格實(shí)施感染控制措施，傳染病可以得到有效控制。在SARS暴發(fā)期間，對(duì)患者和接觸者的快速識(shí)別和管理證明在阻斷傳播方面是非常有效的。通過吸取SARS疫情中的教訓(xùn)，為此次快速和強(qiáng)有效控制COVID-19疫情提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

SARS的潛伏期可長達(dá)13天[6]（除個(gè)別案例）,有癥狀的SARS患者通常在發(fā)病第5天或之后傳播，但病毒載量在第10天左右達(dá)到峰值，目前沒有癥狀出現(xiàn)之前傳播的病例報(bào)告[18]，這與COVID-19的無癥狀傳播明顯不同，可能與SARS-CoV-2的生物學(xué)結(jié)構(gòu)與SARS-CoV 不同，導(dǎo)致的COVID-19的潛伏期的傳染性高，并在一定程度上出現(xiàn)假陰性。同時(shí)研究表明[18]，病毒載量與臨床結(jié)局具有相關(guān)性，有效的抗病毒藥物抑制病毒復(fù)制是降低病死率的重要手段，這也為COVID-19 提供了寶貴經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)新型抗病毒藥物的研發(fā)，推進(jìn)高質(zhì)量藥物臨床研究，使得醫(yī)務(wù)工作者的治療更具有高效性。盡管SARS對(duì)人道主義、政治和經(jīng)濟(jì)方面造成了一定影響，但通過嚴(yán)格控制感染以及積極地應(yīng)對(duì)措施，疫情很快得到了有效控制。

2 COVID-19

自2020年以來，COVID-19在全球爆發(fā)，2020年3月12日WHO將新型冠狀病毒大流行定義為全球重大公共衛(wèi)生事件，呼吁全世界各國緊密合作、積極應(yīng)對(duì)。目前我國爆發(fā)的兩種冠狀病毒疾病相比較，雖然兩種疾病的病原體都屬于nCoVs,但COVID-19傳染性明顯高于SARS，而致死率低于SARS，這可能源于兩種病毒的基因序列不同。

2.1 COVID-19流行病學(xué)

SARS-CoV-2病毒傳播方式與SARS類似，同樣以密切接觸、氣溶膠傳播和接觸傳播為主，其中呼吸道飛沫是主要的傳播途徑［19］,也可通過直接或間接接觸傳播,如經(jīng)手等感染口 、鼻和眼部黏膜。此外，在患者糞便中檢測(cè)到病毒核酸［20］，提示存在“污染物傳播”的可能性。值得注意的是，由于COVID-19患者潛伏期也具有較強(qiáng)傳染性，且存在不典型癥狀和無癥狀傳染者[21-22]，對(duì)截至2020年2月11日中國內(nèi)地報(bào)告所有病例的流行病學(xué)特征進(jìn)行描述和分析，中國內(nèi)地共報(bào)告72 314例病例,其中無癥狀感染者占889例（1.2%）［23］，因此SARS-CoV-2受感染者的累計(jì)人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于SARS。鑒于國內(nèi)大批確診病人治愈出院，潛伏期內(nèi)患者和無癥狀患者的人際傳播是我國現(xiàn)階段值得關(guān)注的問題。

2.2 COVID-19臨床特征

Shi等[22]研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19患者最常見的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱、咳嗽，少數(shù)患者出現(xiàn)其他5種非特異性癥狀，包括頭暈、腹瀉、嘔吐、頭痛和全身無力，且研究中發(fā)現(xiàn)COVID-19的易感條件往往是高齡和合并內(nèi)科疾?。ㄈ缏苑尾考膊?、糖尿病和其他慢性?。?，這點(diǎn)也與SARS有關(guān)報(bào)道相似。Yang等[24]對(duì)149例患者的臨床癥狀研究分析，其中發(fā)熱114例（76.5%）、咳嗽87例（58.4%）、咳痰48例（32.2%）是最常見的癥狀，另有嘔吐2例（1.3%）和呼吸困難2例（1.3%），血氧飽和度降低患者14例（9.4%）。實(shí)驗(yàn)室檢查有淋巴細(xì)胞減少患者53例（35.6%），白細(xì)胞減少33例（24.2%），血小板低于正常范圍患者20例（13.4%），CRP升高患者82例（55.0%）；而丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶和D-二聚體升高的情況較少。另一項(xiàng)40例患者研究報(bào)道顯示[25]，其中發(fā)熱患者32 例（占80.0%），咳嗽、咳痰患者20例（占50.0%），乏力、肌肉酸痛患者12例（占30.0%），頭痛患者6例（占15.0%），腹瀉患者3例（占7.5%），實(shí)驗(yàn)室血化驗(yàn)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚪档停馨图?xì)胞計(jì)數(shù)降低為主，C反應(yīng)蛋白早期升高。

綜上多項(xiàng)研究報(bào)道顯示，COVID-19與SARS在臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查存在一定程度上的相似性,但COVID-19患者癥狀不具有典型性，甚至出現(xiàn)多例無癥狀感染患者，復(fù)雜性更高。

2.3 COVID-19影像學(xué)特征

胸部CT檢查是COVID-19患者診斷和判斷療效的重要手段。多項(xiàng)研究[26-27]顯示，COVID-19患者CT特征為多發(fā)的GGO；Guan等[28]對(duì)47例COVID-19患者胸部CT進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，所有患者均有GGO，主要為圓形和斑片狀 ；其中42例（89.4%）出現(xiàn)了“鋪路石征”的現(xiàn)象；實(shí)變30例（63.8%），其中8例（17.0%）在GGO中心有實(shí)變；有36例（76.6%）CT存在支氣管充氣征，其中29例（61.7%）位于GGO內(nèi)，33例（70.3%）位于實(shí)變區(qū)；空洞、胸腔積液或淋巴結(jié)病變未觀察到。另一項(xiàng)包括73例患者的研究[29]也有類似的發(fā)現(xiàn)：在43例普通型患者雙肺周圍均可見單發(fā)或多發(fā)性GGO，其中12例以GGO為唯一表現(xiàn)（28%，12/43），15例（35%，15/43）伴有“鋪路石征”，3例（7%，3/43）有支氣管充氣征；在21例重癥患者中，廣泛性GGO 16例（76%，16/21），肺實(shí)變5例（24%，5/21），GGO呈不規(guī)則扇形分布，邊界模糊；4例危重型患者CT表現(xiàn)為融合病變，累及多個(gè)肺葉、肺纖維化和“白肺”形成。綜上所述，與SARS相比，COVID-19以單側(cè)或雙側(cè)GGO或?qū)嵶兏Ｒ?，但表現(xiàn)出更廣泛的GGO。

3 結(jié)語

綜上所述，雖然SARS-CoV-2和SARSCoV在流行病學(xué)、臨床癥狀和影像學(xué)特征上有一定的相似之處，但也有一些重要的區(qū)別，見表1。

回顧近幾個(gè)月的抗疫經(jīng)驗(yàn)，早期識(shí)別、隔離病人對(duì)阻止人際傳播至關(guān)重要；同時(shí)要做好常規(guī)公共衛(wèi)生、迅速調(diào)查接觸者、隔離患者，以及公共教育和社區(qū)控制等方面工作；最后，強(qiáng)有效的疫情防控和研制冠狀病毒疫苗是抗疫成功的重要一步。

表1 SARS與COVID-19對(duì)比分析Table 1.Comparative analysis of SARS and COVID-19