外科手術在伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌治療中的臨床價值

呂少誠 賀強 郎韌 李立新 趙昕 任章勇 曹迪

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科，北京 100020

胰腺癌是臨床比較常見的消化道惡性腫瘤，其惡性程度高，預后極差[1]。據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國胰腺癌發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，目前居于惡性腫瘤第10位，病死率居于惡性腫瘤第6位[2]。胰腺癌由于其解剖位置的特殊性，起病隱匿，容易侵犯周圍組織臟器。據(jù)美國國家癌癥中心統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示[3]，胰腺癌確診時腫瘤位于胰腺內且適合手術切除的患者僅占10%。依據(jù)文獻數(shù)據(jù)顯示[4-6]，17%～32%的胰腺癌患者確診時已經(jīng)侵犯門靜脈系統(tǒng)(門靜脈、腸系膜上靜脈和脾靜脈)，而對于此類患者的首選治療方案目前尚存在爭議。本研究回顧性分析66例伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的臨床資料，探討此類患者采用外科治療的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

收集2011年1月至2018年12月間首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院肝膽外科收治的66例伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的臨床資料，所有患者均接受聯(lián)合血管切除重建的胰腺癌根治性手術，歸為門靜脈系統(tǒng)侵犯組。選取同期129例無血管侵犯和遠處轉移并行手術切除的胰腺癌患者作為對照組。排除標準：(1)術前影像學檢查提示遠處轉移；(2)術前影像學檢查提示腹腔重要動脈(腹腔干、肝總動脈、腹主動脈)受侵犯；(3)術中因各種原因(腹腔種植轉移、術前未發(fā)現(xiàn)的轉移灶、下腔靜脈侵犯、家屬因素等)未行腫瘤切除；(4)術后病理證實為非胰腺癌(胰腺神經(jīng)內分泌腫瘤、胰腺囊實性腫瘤等)或門靜脈系統(tǒng)血管壁未受腫瘤侵犯者。66例患者中男性30例，女性36例，年齡(62±10)歲(35～81歲)。臨床表現(xiàn)：黃疸33例，腹痛25例，胃腸道不適5例，體檢發(fā)現(xiàn)3例。16例患者術前因黃疸行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術減黃治療，26例患者既往有糖尿病病史。術前CA19-9水平為375(55，1034)U/ml(2～7 000 U/ml)。

二、手術方式和圍手術期處理

依據(jù)腫瘤部位決定胰腺癌根治性手術切除范圍：胰頭及鉤突部腫瘤行胰十二指腸根治術；胰體尾腫瘤行胰體尾癌根治術；胰腺頸部或范圍廣的腫瘤行全胰十二指腸根治術。依據(jù)靜脈侵犯的類型和部位決定血管重建方式：靜脈局部侵犯行楔形切除后直接縫合；靜脈部分侵犯行血管區(qū)段切除后依據(jù)吻合張力行端端吻合或異體血管置換；多支靜脈侵犯行受侵靜脈切除后異體血管置換。

術后處理：常規(guī)應用舒普森預防感染，在除外術后出血風險的前提下應用低分子肝素抗凝預防重建后靜脈血栓形成，依據(jù)患者胃腸道功能恢復情況拔除胃管并逐漸恢復飲食，依據(jù)患者引流液的性狀及實驗室檢查結果逐漸拔除引流管。術后建議患者在腫瘤內科實施后續(xù)化療方案。

三、隨訪策略

出院后隨訪采用門診復查及電話隨訪相結合方式。術后第1、3個月返院復查，2年內每3個月返院復查1次，2年以上每半年返院復查1次。比較門靜脈系統(tǒng)侵犯組和對照組的遠期預后。隨訪復查內容主要包括血液檢查(血常規(guī)、血生物化學、CA19-9)、影像學檢查(腹部增強CT、肺部CT)、后續(xù)治療方案、腫瘤復發(fā)和生存情況。

四、統(tǒng)計學處理

結 果

一、手術情況

66例患者均順利完成手術。依據(jù)腫瘤部位，行胰十二指腸根治術55例，全胰十二指腸根治術8例，胰體尾癌根治術3例。腫瘤侵犯血管的部位包括單獨侵犯腸系膜上靜脈27例，侵犯腸系膜上靜脈、門靜脈和脾靜脈匯合處22例，單獨侵犯門靜脈17例。依據(jù)靜脈侵犯的類型和部位，行異體血管置換術43例，血管區(qū)段切除后端端吻合術16例，血管楔形切除后直接縫合7例。患者術中出血量600(400，1000)ml(200～2 400 ml)，輸血31例，手術時間(11.7±2.3)h(6～17 h)。

二、圍手術期情況

66例患者均無圍手術期死亡。術后發(fā)生并發(fā)癥19例(28.8%)，并發(fā)癥Clavien分級為Ⅰ級7例，Ⅱ級7例，Ⅲa級2例，Ⅲb級3例。其中生化瘺6例(9.1%)，均經(jīng)非手術治愈；腹腔感染5例(7.6%)，1例行剖腹清創(chuàng)術，1例行介入穿刺，3例非手術治愈；腹腔出血3例(4.5%)，1例行介入栓塞術，1例行剖腹清創(chuàng)止血術，1例非手術治愈；胃排空延遲3例(4.5%)，均經(jīng)非手術治愈；C級胰瘺合并腹腔出血1例(1.5%)，行剖腹清創(chuàng)止血術；膽瘺1例(1.5%)，經(jīng)非手術治愈。66例患者均順利出院，術后住院天數(shù)為(20.8±9.7)d(6～58 d)。

三、病理學檢查

66例患者術后病理學檢查結果證實均為胰腺惡性腫瘤，同時伴有靜脈血管壁侵犯。腫瘤部位：胰頭部53例，胰頸部5例，胰腺鉤突部5例，胰體尾部3例；腫瘤分化程度：中分化43例，中低分化17例，中高分化3例，高分化2例，低分化1例；腫瘤大小(3.5±1.0)cm(1.5～6.0 cm)；淋巴結平均檢出(23.7±14.9)個(7～86個)，淋巴結陽性41例(62.1%)。達到根治性(R0)切除患者63例，R0切除率為95.5%。

四、術后隨訪及生存率

隨訪截至2019年3月，65例患者獲得隨訪，隨訪率為98.5%。隨訪期間26例(40.0%)患者術后接受輔助化療，化療周期為1～4個周期。44例(67.6%)患者腫瘤復發(fā)，首次復發(fā)部位包括肝臟轉移34例，腹腔廣泛轉移8例，肺部轉移2例。

門靜脈系統(tǒng)侵犯組和對照組患者術后中位生存時間分別為13個月和22個月，術后1、2、3年無瘤生存率分別為39.9%、30.1%、22.7%和57.5%、42.2%、38.2%(χ2=10.002，P=0.002，圖1)，1、2、3年總體生存率分別為53.3%、30.4%、23.4%和73.1%、45.8%、40.1%(χ2=7.438，P=0.006，圖2)。

圖1 伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的無瘤生存曲線

圖2 伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的總體生存曲線

討 論

胰腺癌由于其解剖位置的特殊性和腫瘤本身的惡性程度，總體手術切除率不足20%，5年生存率不足10%[7-8]。因此，如何提高胰腺癌患者的手術切除率一直是胰腺外科臨床研究的重點。

對于胰腺癌侵犯靜脈而言，上世紀末因限于圍手術期技術和輔助治療的發(fā)展，靜脈侵犯一直被認為是胰腺癌手術的禁忌。但到了本世紀初，越來越多的研究表明[9]，胰腺癌靜脈侵犯患者手術治療的預后明顯優(yōu)于非手術治療患者。Ravikumar等[10]回顧性分析了英國9家胰腺外科中心患者的資料，其中聯(lián)合血管切除患者230例，姑息性手術患者518例，聯(lián)合血管切除患者的中位生存時間為18.2個月，明顯長于姑息性手術者的8個月。2006年美國安德森癌癥中心胰腺外科專家Varadhachary等[11]首次提出了交界可切除胰腺癌的概念，不再將單獨靜脈侵犯作為胰腺癌手術的禁忌。2009年美國肝膽胰協(xié)會引入此概念，寫入美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南并沿用至今[12]。德國漢堡大學Yekebas等[13]回顧性分析了136例胰腺癌門靜脈系統(tǒng)侵犯患者的資料，總體根治性手術切除率為87%，中位生存時間為15個月，3年生存率為21.4%。本研究結果與其相似，也表明伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者的遠期預后較無靜脈侵犯的胰腺癌患者差。

本研究結果顯示，對伴有門靜脈系統(tǒng)侵犯的胰腺癌患者實施外科手術是安全可行的，術中可根據(jù)靜脈侵犯的具體情況采用不同的靜脈重建方式。Yekebas等[13]依據(jù)腫瘤侵犯的位置和重建方式將其分為直接縫合法、直接端端吻合法(侵犯腸系膜上靜脈、侵犯門靜脈、侵犯匯合部)、成形后端端吻合法和血管移植物法。2014年，國際胰腺外科小組[14]將胰腺癌受侵靜脈切除后的重建方式分為直接縫合法、血管補片法、端端吻合法和血管移植物法。本研究未采用血管補片法，筆者認為需要采用血管補片的患者往往受侵范圍相對較大，為保證R0切除，行血管區(qū)段切除后重建更為安全。本研究共采用直接縫合法7例，端端吻合法16例，血管移植物法43例。目前臨床上對于血管移植物的選擇主要有3種，分別為自體血管、人工血管和異體血管。筆者所在醫(yī)療中心采用異體血管作為血管移植物[15-16]，一方面避免了獲取自體血管時的手術創(chuàng)傷，另一方面也避免了人工血管組織相容性差和規(guī)格單一的問題，并取得了不錯的效果。

需要指出的是，目前對于伴有靜脈侵犯的胰腺癌患者而言，是首選新輔助化療還是直接手術切除，尚存在爭議[17]。2016年美國Katz等[18]發(fā)表的對于交界可切除胰腺癌新輔助化療的Ⅲ期臨床研究結果顯示，22例患者經(jīng)FOLFIRINOX化療方案后，15例患者行后續(xù)手術，手術轉化率為68.2%，術后1年和2年生存率分別為93.3%和46.7%，但是未行手術切除患者的1年和2年生存率僅為42.8%和14.3%。限于人種的差異，我國新輔助化療的轉化率更低，白雪莉等[19]采用改良FOLFIRINOX方案進行新輔助化療后，局部進展期胰腺癌患者的手術轉化率也僅為50%(9/18)。因此，如何有效評估患者的化療有效性和差異性，可能是臨床決策首選新輔助化療還是直接手術切除的關鍵。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突