平均角膜屈光度、翼狀胬肉長度與翼狀胬肉切除術(shù)并一期Phaco+IOL 植入術(shù)后患者IOL 度數(shù)計算誤差的關(guān)系探究

戴丹 廖銳 段娜 鄧水鳳 張碧玉

翼狀胬肉作為常見眼表疾病,其發(fā)病率常隨年齡增長而升高,因而在老年人群中,與白內(nèi)障共病率較高。針對共病患者,如翼狀胬肉尚未侵入瞳孔區(qū),通常可直接行Phaco+IOL 植入術(shù)治療,但倘若翼狀胬肉病變面積較大,則術(shù)前難于對角膜曲率作出準確測量,且術(shù)中可能遮擋術(shù)野,需先實施翼狀胬肉切除術(shù)后再予以白內(nèi)障治療。為凸顯日間手術(shù)便捷性,并減少持續(xù)應用激素類藥物風險,一期完成翼狀胬肉切除與Phaco+IOL 植入術(shù)已成為目前多數(shù)醫(yī)師與患者的首選治療策略。雖然目前已有多項研究針對IOL 度數(shù)計算的經(jīng)驗性公式不斷優(yōu)化改良,但術(shù)后仍無法避免因計算誤差而導致的視力恢復效果欠佳,因此有必要從其他術(shù)前檢測指標入手,分析其對IOL 度數(shù)計算誤差的影響,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年11月～2019年10月于本院接受治療的97例單眼患病的翼狀胬肉伴白內(nèi)障患者的臨床資料。納入標準：①符合翼狀胬肉及白內(nèi)障相關(guān)診斷標準［1］；②年齡＜85 歲且單眼有手術(shù)治療指征；③翼狀胬肉侵入角膜；④Emery 晶狀體核硬度分級≥Ⅲ級；⑤采用翼狀胬肉切除術(shù)并一期Phaco+IOL 植入術(shù)。排除標準：①診斷為外傷性白內(nèi)障；②合并血管翳、角膜白斑、角膜瘢痕、角膜潰瘍等角膜疾??；③存在青光眼、眼底病變、葡萄膜炎、眼外傷等其他眼科疾病史或眼科手術(shù)史；④選擇翼狀胬肉切除術(shù)后擇期行Phaco+IOL 植入術(shù)；⑤臨床資料不完整。其中男56例,女41例；年齡62～83 歲,平均年齡(72.05±5.39) 歲；眼軸長度(23.29±1.08)mm；Emery晶狀體核硬度分級Ⅲ級45 眼,Ⅳ級52 眼。將患者根據(jù)術(shù)后IOL 度數(shù)計算誤差分為A組(≤1.0D,76例76 眼)與B組(＞1.0 D,21例21 眼)。

1.2 術(shù)前檢查方法 兩組患眼均于未散瞳狀態(tài)下暗室中采用IOL-Master 700 人工晶體生物測量儀(德國Zeiss 公司提供),囑患者下頜固定于下頜托,額部緊貼額托,測量前瞬目一次后睜大雙眼并避免遮擋,注視儀器內(nèi)注視標志,15 min 內(nèi)檢測平均角膜屈光度、角膜散光等參數(shù)；應用最小分辨角對數(shù)(LogMAR)視力表測定患眼最佳矯正視力；采用SLM-8E 數(shù)字化裂隙燈分析系統(tǒng)(重慶康華瑞明公司提供)拍攝患眼照片,并以Image J 圖像處理軟件自動測算翼狀胬肉長度。

1.3 手術(shù)方法 兩組均行翼狀胬肉切除術(shù),術(shù)前常規(guī)左氧氟沙星滴眼液局部抗感染4 次/d 連續(xù)3 d 或術(shù)前12 次,以愛爾凱因點眼麻醉后分離翼狀胬肉與結(jié)膜、鞏膜連接處,從根部完全切除并充分止血,自角膜緣處取2～3 mm 邊長的干細胞移植片,轉(zhuǎn)移至鞏膜創(chuàng)面10-0 不可吸收縫線縫合固定。將術(shù)前測量角膜屈光度、眼軸長度、前房深度,代入SRK/T 公式計算預測IOL度數(shù),并根據(jù)患眼實際情況參考《晶狀體病學》相關(guān)標準及患者用眼習慣預留-0.5～2.5 D［2］。同期作透明角膜切口約3.0 mm,環(huán)形連續(xù)撕囊后常規(guī)水分離,水分層后超聲乳化吸出核及皮質(zhì)；再次注入玻璃酸鈉撐開囊袋,推入預設(shè)度數(shù)的可折疊IOL,確認植入囊袋內(nèi)后清除多余玻璃酸鈉,水密切口；術(shù)后常規(guī)抗感染并監(jiān)測眼壓變化。如患者異物感重可佩帶角膜繃帶鏡至結(jié)膜拆線。

1.4 誤差計算方法 兩組術(shù)后均隨訪3 個月,采用視網(wǎng)膜檢影法、電腦客觀驗光法結(jié)合,以等效球鏡=球鏡+1/2 散光柱鏡為基準,計算患者術(shù)后實際屈光度,并獲取其與預測IOL 度數(shù)的絕對屈光誤差值納入統(tǒng)計。

1.5 觀察指標 比較兩組患者術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力,分析上述指標與IOL 度數(shù)計算誤差的相關(guān)性及預測效能。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差(±s)表示,組間比較行獨立樣本t 檢驗；相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性模型；將數(shù)據(jù)導入Medcalc 18.2 繪制ROC 曲線,獲取AUC、95%置信區(qū)間(95%CI)、靈敏度、特異度、截斷值等參數(shù)信息,AUC 與參考線比較采用DeLong 檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較 A組術(shù)前平均角膜屈光度明顯大于B組,角膜散光小于B組,翼狀胬肉長度明顯短于B組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組術(shù)前最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 術(shù)前檢查指標與IOL 度數(shù)誤差的相關(guān)性分析Pearson 相關(guān)分析顯示,術(shù)后IOL 度數(shù)計算誤差與術(shù)前平均角膜屈光度呈顯著負相關(guān)性,與角膜散光、翼狀胬肉長度呈顯著正相關(guān)性(r=-0.422、0.264、0.413,P＜0.05)；與術(shù)前最佳矯正視力無相關(guān)性(P＞0.05)。見表2。

2.3 術(shù)前檢查指標對IOL 度數(shù)誤差的預測效能分析ROC 曲線顯示,患者術(shù)前平均角膜屈光度、翼狀胬肉長度AUC 均明顯大于參考線,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),其截斷值分別為＜43.04 D、＞3.35 mm；術(shù)前角膜散光、最佳矯正視力AUC 與參考線比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見圖1、表3。

表1 兩組術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較(±s)

表1 兩組術(shù)前平均角膜屈光度、角膜散光、翼狀胬肉長度、最佳矯正視力比較(±s)

注：與B組比較,aP＜0.05

表2 術(shù)前檢查指標與IOL 度數(shù)誤差的相關(guān)性

圖1 術(shù)前檢查指標預測IOL 度數(shù)誤差的ROC 曲線

表3 ROC 曲線參數(shù)

3 討論

屈光誤差遠視作為Phaco+IOL 植入術(shù)后的常見并發(fā)癥,多由術(shù)前生物測量偏差及晶體囊膜等因素引起,由于部分患者同時患有翼狀胬肉,即便經(jīng)由保守治療預處理,但術(shù)前不能確保IOL 度數(shù)計算準確,因此評估相應參數(shù)對其計算誤差的影響尤為關(guān)鍵。

翼狀胬肉切除術(shù)并一期Phaco+IOL 植入術(shù)在眼科臨床應用的有效性與安全性已獲得充分證實,可避免分期手術(shù)過多投入人力物力,增加患者身心痛苦與經(jīng)濟負擔,然而目前仍有較多研究報道因IOL 度數(shù)計算誤差導致其治療滿意度欠佳［3,4］。本研究結(jié)果顯示,A組較B組具有較高平均角膜屈光度,且與IOL 計算誤差存在明顯負相關(guān)性,經(jīng)由ROC 曲線分析可知其水平＜43.04 D 時可高風險提示IOL 計算誤差較大,究其原因認為,達到切除指征的翼狀胬肉通常侵入角膜可達到深層基質(zhì),使用抗生素及絲裂霉素C、5-氟尿嘧啶(5-FU)局部抗增生治療等措施后,盡管能有效緩解其對角膜的牽拉應力作用,但并不能即刻恢復角膜的正常屈光狀態(tài),仍不能獲得角膜參數(shù)的準確測量數(shù)值,因此針對此類患者,可選擇分期手術(shù)方案,待角膜上皮修復滿意后再擇期行Phaco+IOL 植入術(shù)。陳俊曌等［5］在研究中則提出,白內(nèi)障患者在翼狀胬肉切除術(shù)后通常涉及長期抗生素用藥,角膜瘢痕修復后局部結(jié)構(gòu)可能受到一定影響而無法恢復理想形態(tài),因此需嚴格把控擇期手術(shù)指征與時機,以期優(yōu)化Phaco+IOL 植入術(shù)效果。

翼狀胬肉為瞼裂球結(jié)膜血管增生后侵入角膜的眼表疾病,其生長規(guī)模多與環(huán)境刺激下新生血管與纖維母細胞病理性增生后大量漿細胞與淋巴細胞浸潤有關(guān)［6］。由于多數(shù)IOL 計算公式是針對單純白內(nèi)障患者而定制的,基于術(shù)前對角膜曲率的測量而展開,但倘若翼狀胬肉侵入瞳孔區(qū),角膜可隨之趨于扁平化,淚液易于在翼狀胬肉頂點處匯集［7］,因此術(shù)前角膜曲率測量準確性可受到較大影響,從而不利于精準計算IOL 度數(shù)。本研究中,A組較B組具有較小翼狀胬肉長度,且與IOL 計算誤差存在明顯正相關(guān)性,提示白內(nèi)障患者翼狀胬肉長度越大,IOL 計算誤差也越大,當其水平＞3.35 mm 時,需高度警惕計算誤差＞1.0 D,需切除翼狀胬肉后待角膜屈光情況趨于穩(wěn)定后再行二期Phaco+IOL 植入術(shù)。相關(guān)研究表明,當翼狀胬肉長度＞2.4 mm 或面積＞5.45 mm2時［8］,白內(nèi)障患者術(shù)后IOL將出現(xiàn)≥0.5 D 的計算偏差,但由于雙眼角膜地圖的屈光狀態(tài)具有高度鏡像對稱性,因此理論上可通過對側(cè)眼相關(guān)數(shù)據(jù)對IOL 度數(shù)予以測算,但該觀點目前仍有待開展臨床試驗加以論證。

綜上所述,同期聯(lián)合手術(shù)前平均角膜屈光度越小、翼狀胬肉長度越大,則白內(nèi)障合并翼狀胬肉患者IOL計算誤差越大,針對超出截斷值的患者,應推薦翼狀胬肉切除后待角膜屈光狀態(tài)平穩(wěn)后實施測量,再擇期開展Phaco+IOL 植入術(shù),對降低術(shù)后屈光誤差遠視風險有利。