脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間孔入路治療頸椎間盤(pán)突出癥的臨床研究

沈建輝 張克非 李剛 范文燦 李福洋

頸椎間盤(pán)突出屬于椎間盤(pán)病變的一種病理過(guò)程,退變一開(kāi)始就代表該節(jié)段的穩(wěn)定程度下降,具體指突出髓核與相應(yīng)纖維環(huán)突向椎管內(nèi),輕度伴有或不伴有該節(jié)段椎體軟骨下骨增生和骨贅形成。部分條件下,椎間盤(pán)出現(xiàn)變性同時(shí)相鄰節(jié)段有骨贅形成,但不造成臨床發(fā)病,當(dāng)椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂,變性髓核脫出使得脊髓或者脊髓神經(jīng)根受壓,則會(huì)導(dǎo)致臨床發(fā)病。致壓物為單純椎間盤(pán)組織,才能稱(chēng)作頸椎間盤(pán)突出癥［1］。該病在青壯年男性中較為多見(jiàn),患者臨床特征是手部或者單側(cè)上肢疼痛劇烈或麻木或無(wú)力麻木,步態(tài)不穩(wěn)、跨步無(wú)力,頸部不適感、疼痛伴隨肩部酸痛等。伴隨患病人數(shù)不斷增多,已對(duì)人們的正常工作及生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響,同時(shí)嚴(yán)重危害到人類(lèi)的健康,因此,疾病一經(jīng)確診需及時(shí)予以有效治療。以往僅予以藥物治療,起效速度較慢,且治療時(shí)間較長(zhǎng),效果欠佳。伴隨微創(chuàng)技術(shù)日漸發(fā)展和完善,內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間孔入路術(shù)逐漸被應(yīng)用到臨床,具有手術(shù)時(shí)間短、療效明顯等優(yōu)點(diǎn),得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可［2］。為此,作者選取2017年9月～2019年9月本院收治的28例頸椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行研究,分析脊柱內(nèi)鏡下經(jīng)椎板間孔入路對(duì)該類(lèi)患者的療效,給臨床提供一定的指導(dǎo)作用,現(xiàn)進(jìn)行如下闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月～2019年9月本院接收的28例頸椎間盤(pán)突出癥患者為研究對(duì)象,其中男17例,女11例；年齡18～58 歲,平均年齡(40.25±10.35)歲；病程0.2～3.0年,平均病程(1.49±0.51)年。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均經(jīng)癥狀、體征以及影像學(xué)檢查確診；②存在明顯頸肩和上肢放射痛、上肢麻木、肌力減退以及發(fā)涼；③與手術(shù)適應(yīng)癥相符；④均自愿參與此次研究并簽署有關(guān)書(shū)面說(shuō)明；⑤有完整的臨床資料。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①椎間盤(pán)突出過(guò)大、脫出或者伴有嚴(yán)重骨性椎管狹窄者；②存在脊髓型頸椎病者；③肌力在3 級(jí)以下者；④身體重要臟器存在嚴(yán)重疾病者；⑤哺乳期及妊娠期女性；⑥無(wú)法耐受手術(shù)者；⑦存在麻醉禁忌證者。

1.3 方法 手術(shù)前對(duì)患者病史進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn),同時(shí)開(kāi)展詳細(xì)體格檢查,仔細(xì)閱讀其X 線(xiàn)片、磁共振成像(MRI)、CT、神經(jīng)肌電圖等檢查結(jié)果,明確其頸椎間盤(pán)突出的位置,確定穿刺部位,設(shè)計(jì)出穿刺點(diǎn)角度與方向。術(shù)區(qū)皮膚常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌巾,選擇1%的利多卡因?qū)ζ浯┐厅c(diǎn)開(kāi)展浸潤(rùn)麻醉,C 型臂X 線(xiàn)機(jī)引導(dǎo)下以責(zé)任節(jié)段椎間隙水平患側(cè)棘突外旁開(kāi)1.5～2.0 cm 處為進(jìn)針點(diǎn),做10 mm 切口,穿刺定位,由后向前穿刺側(cè)塊,放入導(dǎo)針,逐級(jí)擴(kuò)張軟組織,建立工作通道［3］。插入Joimax 椎間孔鏡至工作套管中,去除椎板及小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)附著軟組織,顯露骨性結(jié)構(gòu),顯露小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)Y 型關(guān)節(jié)復(fù)合體,鏡下環(huán)鋸沿上位椎板下緣切除部分骨質(zhì)顯露黃韌帶,根據(jù)髓核突出情況決定切除小關(guān)節(jié)范圍,不應(yīng)超過(guò)小關(guān)節(jié)突的50%,避免過(guò)度切除小關(guān)節(jié)突,導(dǎo)致術(shù)后節(jié)段不穩(wěn)。切除黃韌帶,顯露硬膜囊、神經(jīng)根及深層椎間隙。探查頸神經(jīng)根的腋部及肩部,去除突出的髓核組織,充分松解神經(jīng)根,皺縮成型纖維環(huán),見(jiàn)硬膜囊復(fù)張,搏動(dòng)良好,提示可以結(jié)束手術(shù)。手術(shù)后給予激素及脫水等常規(guī)藥物治療,定期切口換藥。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛評(píng)分［3］采用VAS 評(píng)價(jià)疼痛情況,0 分：無(wú)痛；1～3 分：疼痛較輕,處于可忍受范圍內(nèi)；4～6 分：中度疼痛,機(jī)體感覺(jué)疼痛劇烈,忍受有限；7～10 分：重度疼痛,機(jī)體無(wú)法耐受。

1.4.2 JOA 評(píng)分［4］包含下肢運(yùn)動(dòng)功能、上肢運(yùn)動(dòng)功能、膀胱功能以及感覺(jué)共4 個(gè)部分,總分17 分,分?jǐn)?shù)越低,說(shuō)明功能障礙越嚴(yán)重。

1.4.3 改良Macnab 標(biāo)準(zhǔn)［5］優(yōu)：臨床癥狀全部消失,恢復(fù)原本工作及生活；良：存在輕微癥狀,輕度活動(dòng)受限,未影響到正常工作及生活；可：癥狀明顯減輕,但活動(dòng)受限,已對(duì)正常工作及生活產(chǎn)生影響；差：癥狀無(wú)任何改善或者加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分比較 手術(shù)后,患者的VAS 評(píng)分低于手術(shù)前,JOA 評(píng)分高于治療前,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 28例患者手術(shù)前后VAS 及JOA 評(píng)分比較(±s,分)

表1 28例患者手術(shù)前后VAS 及JOA 評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比較,aP＜0.05

2.2 康復(fù)優(yōu)良率 28例患者中,優(yōu)17例,良9例,可1例,差1例,康復(fù)優(yōu)良率為92.86%(26/28)。

2.3 不良反應(yīng) 所有患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

不同頸椎病患者的臨床表現(xiàn)存在一定差異,且程度也有所不同。因神經(jīng)根在突出髓核壓迫下出現(xiàn)水腫及滲出,引發(fā)無(wú)菌性炎癥并造成疼痛；長(zhǎng)期對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生壓迫可使其出現(xiàn)變性和萎縮等,引發(fā)麻木感；交感神經(jīng)在炎癥的影響下導(dǎo)致血管收縮,血液流動(dòng)減少,皮溫下降,患者伴隨冷感以及發(fā)涼。對(duì)于病程較短及病情不嚴(yán)重者可開(kāi)展物理治療、藥物治療和自我功能鍛煉等以緩解其癥狀,抑制其病情進(jìn)展,但對(duì)于病程較長(zhǎng)及病情嚴(yán)重者則需開(kāi)展必要介入手段甚至手術(shù)以達(dá)到治療疾病的目的。

以往采取開(kāi)放手術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出雖能取得良好療效,但會(huì)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷,不利于其后期康復(fù)。伴隨微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡系統(tǒng)日漸發(fā)展,經(jīng)皮內(nèi)鏡下頸椎間盤(pán)切除術(shù)(PECD)開(kāi)始被應(yīng)用到臨床,和開(kāi)放手術(shù)相比有以下優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)可視化、微創(chuàng)化、靶向化,出血量少,術(shù)后更易恢復(fù),且費(fèi)用低,易被患者接受。②靶向微創(chuàng)去除髓核組織,并保留下椎間盤(pán)的側(cè)方纖維環(huán)與鉤錐關(guān)節(jié),不會(huì)對(duì)骨關(guān)節(jié)韌帶的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)造成破壞,同時(shí)不會(huì)對(duì)頸椎自身解剖結(jié)構(gòu)及維持生物力學(xué)穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。③手術(shù)于局部麻醉下開(kāi)展,患者處在清醒狀態(tài),有助于觀察其癥狀及體征改變,確保整個(gè)手術(shù)過(guò)程有效安全。侯克東等［6］發(fā)現(xiàn),經(jīng)椎間板孔入路,在內(nèi)鏡下從外至內(nèi)將突出椎間盤(pán)組織切除的同時(shí),還能對(duì)硬膜外間隙、椎管內(nèi)行走的神經(jīng)根、椎間孔出口的神經(jīng)根以及側(cè)隱窩進(jìn)行探查,該技術(shù)又被稱(chēng)作經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下脊柱技術(shù)(THESSYS 技術(shù))［7］。THESSYS術(shù)中能準(zhǔn)確辨認(rèn)突出及變性髓核組織、受壓水腫神經(jīng)根、破裂纖維環(huán)及伴隨呼吸波動(dòng)的硬膜囊。在頸椎間盤(pán)突出癥的治療中,采取頸前入路易出現(xiàn)喉返及喉上神經(jīng)損傷、脊髓及神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥,而經(jīng)椎板間孔入路術(shù)利用獨(dú)特套管及手術(shù)器械設(shè)計(jì),能發(fā)現(xiàn)并保護(hù)神經(jīng)根、硬膜外及神經(jīng)周?chē)撵o脈系統(tǒng),避免靜脈瘀滯及慢性神經(jīng)水腫,同時(shí)還能減少神經(jīng)周?chē)坝材ね怦：鄣某霈F(xiàn),術(shù)中不會(huì)對(duì)好的硬膜及神經(jīng)韌帶結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷,減少神經(jīng)根栓系出現(xiàn),利用工作套管能減少椎旁肌肉損傷和失神經(jīng)支配,有效避免頸前入路時(shí)易產(chǎn)生的各類(lèi)并發(fā)癥［8］。

PECD 通常采取局部麻醉,能防止術(shù)中損傷神經(jīng)根,和開(kāi)放手術(shù)、后外側(cè)入路間接減壓相比創(chuàng)傷更小,與脊柱的微創(chuàng)治療理念相符合。然而PECD 技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)陡直,且術(shù)中在穿刺及定位方面的要求較高,難以避免增加患者及術(shù)者暴露于X 線(xiàn)下的次數(shù)及時(shí)間,需要術(shù)中加強(qiáng)相應(yīng)的防護(hù)工作。本次研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)后,患者的VAS 評(píng)分(2.59±0.96)分明顯低于手術(shù)前的(5.96±1.48)分,JOA 評(píng)分(13.25±2.68)分明顯高于治療前的(10.26±2.45)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。28例患者中,優(yōu)17例,良9例,可1例,差1例,康復(fù)優(yōu)良率為92.86%(26/28)。且所有患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng),說(shuō)明手術(shù)的療效確切,同時(shí)有著較高安全性。

綜上所述,予以頸椎間盤(pán)突出癥患者脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎板間孔入路治療的療效顯著,安全性較高,值得推廣。但本研究仍存在一定的不足之處,如選取的病例數(shù)較少,同時(shí)受研究時(shí)間限制,未對(duì)兩組開(kāi)展遠(yuǎn)期隨訪(fǎng),長(zhǎng)期療效還需進(jìn)一步觀察。