前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)腎替代治療對膿毒癥合并急性腎損傷預(yù)后的影響

陳麗丹 邱偉勇 趙 嫻

膿毒癥是由于機體出現(xiàn)病原體感染后所引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可對機體多器官功能造成損傷，嚴重影響患者臨床預(yù)后[1-2]。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是膿毒癥患者中常見的一種并發(fā)癥，具有著較高的病死率。研究顯示，早期有效的治療干預(yù)措施可延緩疾病進程而有助于患者臨床預(yù)后的改善[3]。連續(xù)性腎替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）已經(jīng)成為目前膿毒癥合并AKI 患者臨床治療的主要手段之一[4]。而前列腺素E1可有效改善患者腎功能，減少蛋白尿而保護殘余腎功能，從而延緩腎臟病進展[5]。為進一步提高膿毒癥合并AKI 患者治療療效，改善患者臨床預(yù)后，本研究探討分析前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)腎替代治療對膿毒癥合并AKI 患者臨床預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年3 月—2019 年3 月浙江省義烏市中心醫(yī)院收治的膿毒癥合并AKI 患者92 例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組48 例、對照組44 例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：（1）患者均符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時符合AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）年齡≥18 歲；（4）患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）長期服用免疫抑制劑；（2）合并嚴重心腦血管疾病患者；（3）妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 兩組患者均給予常規(guī)治療方案，對照組同時給予連續(xù)性腎替代療法，使用德國費森尤斯4008S V10 血液透析機進行治療，經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置雙腔導(dǎo)管，使用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過模式，根據(jù)患者自身情況選擇血液灌流或血漿置換，血流量為180～220mL/min，置換液流量為2000～3000mL/h，采用常規(guī)肝素抗凝；首次CRRT 治療時間在72h 以上，之后每天或隔天進行1 次CRRT 治療，每次持續(xù)時間為8～12h。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予注射用前列腺素E1（廈門星鯊制藥有限公司，批號030325，規(guī)格：0.1mg），將0.1mg 溶于250mL 0.9%生理鹽水中靜脈滴注，每天1 次，治療14 天為1 個療程。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者治療前、治療3天、治療7 天急性生理與慢性健康Ⅱ評分（APACHEⅡ）評分[8]，評分越高，患者病情越重，預(yù)后越差；（2）采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測兩組患者治療前、治療7 天腎功能指標(biāo)變化情況，包括血肌酐（SCr）、尿素氮（BUN），試劑盒分別購自武漢艾美捷科技有限公司（批號7004602）、深圳市雷諾華科技實業(yè)有限公司（批號081103）；（3）采用ELISA 法檢測兩組患者治療前、治療7 天炎癥因子水平變化，包括白介素-6（IL-6）、白介素-10（IL-10）以及腫瘤壞死因子-α（TNF-α），試劑盒分別購自上海西唐生物科技有限公司（批號091201）、武漢博士康生物工程有限公司（批號110312）、上海康郎生物科技有限公司（批號070425）；（4）比較兩組患者多器官功能障礙綜合征（MODS）[9]發(fā)生率以及患者28 天死亡率；（5）比較兩組患者治療前、治療7 天尿生化水平的變化情況，包括尿N-乙酰-β-D 氨基葡萄糖苷酶（NAG）、胱抑素C（CysC）、尿比重（SG）、血清β2 微球蛋白（β2-MG），其試劑盒分別購自上海穎心實驗室設(shè)備有限公司（批號100702）、上海臻科生物科技有限公司（批號130501）、長春瑞克醫(yī)療科技有限公司（批號110605）、上海雙贏生物科技有限公司（批號150203）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（） 表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組中男27 例、女21 例，年齡32～68（54.37±12.93）歲，急性腎損傷分期為Ⅰ期15 例、Ⅱ期24 例、Ⅲ期9 例；對照組中男25例、女19 例，年齡26～69（56.28±11.91）歲，急性腎損傷分期為Ⅰ期13 例、Ⅱ期23 例、Ⅲ期8 例。兩組患者一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后APACHEⅡ評分比較 治療3、7 天兩組患者APACHEⅡ評分均較治療前顯著降低（t=3.127、6.732、2.026、4.370，P＜0.05），且觀察組治療7 天評分低于對照組（t=3.255，P＜0.05），見表1。

表1 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者APACHE Ⅱ評分比較（分，）

表1 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者APACHE Ⅱ評分比較（分，）

注：觀察組予前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法；對照組予連續(xù)性腎臟替代療法；APACHEⅡ評分為急性生理與慢性健康Ⅱ評分；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)變化 治療7 天兩組患者腎功能指標(biāo)BUN、SCr 均較治療前顯著降低（t=8.151、5.475、12.874、9.276，P＜0.05），且治療7天觀察組患者BUN、SCr 明顯低于對照組（t=3.674、3.284，P＜0.05），見表2。

2.4 兩組患者治療前后炎癥因子水平變化 治療7天兩組患者炎癥因子指標(biāo)IL-6、IL-10、TNF-α 均較治療前顯著降低（t=10.593、8.267、16.185、4.681、4.419、7.675，P＜0.05），且觀察組治療7 天患者IL-6、IL-10、TNF-α 明顯低于對照組（t=4.976、5.163、6.799，P＜0.05），見表3。

2.5 兩組患者MODS 發(fā)生率及28 天死亡率比較觀察組患者MODS 發(fā)生率明顯低于對照組（χ2=4.785，P＜0.05），兩組患者28 天死亡率無明顯差異（χ2=2.617，P＞0.05），見表4。

表2 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前后腎功能指標(biāo)變化（）

表2 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前后腎功能指標(biāo)變化（）

注：觀察組予前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法；對照組予連續(xù)性腎臟替代療法；BUN 為尿素氮；SCr 為血肌酐；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療7 天比較，bP＜0.05

表3 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前后炎癥因子水平變化（ng/L，）

表3 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前后炎癥因子水平變化（ng/L，）

注：觀察組予前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法；對照組予連續(xù)性腎臟替代療法；IL-6 為白介素-6；IL-10 為白介素-10；TNF-α 為腫瘤壞死因子-α；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療7 天比較，bP＜0.05

表4 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者MODS 發(fā)生率及28 天死亡率比較[例（%）]

2.6 兩組患者治療前后尿生化水平的比較 治療7天后兩組患者的NAG、β2-MG、CysC、SG 指標(biāo)明顯低于治療前（t=388.459、9.576、4.957、12.084、129.927、17.188、56.102、5.722，P＜0.05），且治療7 天后觀察組患者的NAG、β2-MG、CysC、SG 指標(biāo)明顯低于對照組（t=9.791、38.339、65.494、35.795，P＜0.05），見表5。

3 討論

AKI 為膿毒癥最為常見的并發(fā)癥之一，與未合并AKI 的膿毒癥患者相比較，合并AKI 患者死亡率可高達70%[10-11]。膿毒癥發(fā)生AKI 機制包括：血流動力學(xué)紊亂、炎癥因子影響、凝血功能障礙以及缺血再灌注損傷[12-15]。目前，臨床上對于膿毒癥合并AKI 患者多采取CRRT 治療，CRRT 可替代腎臟功能，早期的AKI 患者可以通過CRRT 治療來進行早期干預(yù)，主要是因為早期急性損傷具有可逆性，盡早進行干預(yù)治療可以降低患者的死亡率，其治療目的主要通過對炎癥因子以及毒素進行吸附和過濾，從而有效維持促炎以及抗炎介質(zhì)在機體內(nèi)的平衡，且有助于減輕機體炎癥反應(yīng)、維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，同時給患者提供了更多健康保障[16-17]。前列腺素E1 具有著較強的血管平滑肌舒張作用以及神經(jīng)末梢去甲腎上腺素抑制作用，從而發(fā)揮其擴張腎血管，抑制紅細胞、血小板聚集的作用，可有效抑制炎性細胞因子，調(diào)節(jié)細胞因子的生成，從而保護細胞，防止腎再灌注損傷；此外，降低腎小球毛細血管壓力，從而有助于腎功能恢復(fù)[18-20]。

表5 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前后尿生化水平比較（）

表5 兩組膿毒癥合并急性腎損傷患者治療前后尿生化水平比較（）

注：觀察組予前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)性腎臟替代療法；對照組予連續(xù)性腎臟替代療法；NAG 為氨基葡萄糖苷酶；β2-MG 為β2-微球蛋白；CysC 為半胱氨基酸蛋白酶抑制劑C；SG 為尿比重；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療7 天比較，bP＜0.05

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者APACHE Ⅱ、腎功能指標(biāo)（BUN、SCr）以及炎癥細胞因子（IL-6、IL-10以及TNF-α）均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。提示在連續(xù)性腎替代療法治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用前列腺素E1 可有效改善膿毒癥合并AKI 患者腎臟功能，有效地消除患者體內(nèi)的炎癥因子且降低機體炎癥反應(yīng)，從而有效改善患者病情，與相關(guān)報道結(jié)果相似[21-22]。輔助使用前列腺素E1 可有效促進腎損傷患者腎功能的恢復(fù)，因此認為對膿毒癥合并AKI 患者進行早期的CRRT 聯(lián)合前列腺E1 治療，可以進一步的改善患者的腎功能，獲得更加滿意的治療效果。對比兩組患者治療前后的尿生化水平可發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療后NAG、β2-MG、CysC、SG 指標(biāo)均低于治療前，且觀察組的各項指標(biāo)低于對照組治療后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果提示，采取連續(xù)性腎替代療法聯(lián)合前列腺素E1 對膿毒癥合并AKI 患者進行治療可以更加有效地降低其尿生化水平，從而提高治療效果。此外，觀察組患者MODS 發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)性腎替代療法可有效降低患者MODS 發(fā)生率，改善患者預(yù)后。在兩組死亡率比較上，雖然觀察組患者28 天死亡率低于對照組，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），考慮可能與本研究納入樣本量較小以及積極的連續(xù)性腎替代療法有助于降低患者死亡率等因素有關(guān)。

綜上所述，前列腺素E1 聯(lián)合連續(xù)性腎替代療法治療膿毒癥合并AKI 患者，有助于改善患者病情及臨床預(yù)后，值得臨床推廣。