1 例血友病A 合并脊髓型頸椎病的顯微鏡下ACDF 手術(shù)治療并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張晶濤 路青林 遲增德 單仕營

血友病A 是一種出血性疾病，其病因是基因突變導(dǎo)致體內(nèi)缺乏凝血因子Ⅷ。該病有輕微創(chuàng)傷后自發(fā)性出血的特點(diǎn)，目前尚無根治性治療手段[1]。因此，這類患者需進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，常被列為相對(duì)禁忌。筆者在臨床上治療1 例血友病A 合并脊髓型頸椎病，聯(lián)合血液科、輸血科、麻醉科多學(xué)科協(xié)作配合，成功實(shí)施全麻下顯微鏡下ACDF 手術(shù)治療，從而治愈?，F(xiàn)結(jié)合其圍手術(shù)期處理過程、術(shù)中的關(guān)鍵點(diǎn)，以及結(jié)合血友病A 患者的相關(guān)外科治療的國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者，男，50歲，手指及雙下肢麻木4個(gè)月加重伴軀體麻木2個(gè)月。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為: 頸椎病?？诜雇础⑸窠?jīng)營養(yǎng)等藥物，未見明顯好轉(zhuǎn)，癥狀反復(fù)發(fā)作。于2018年5月28日于本院就診。入院體格檢查見: 痙攣步態(tài)，軀體感覺自雙乳頭連線水平以下感覺減退，雙側(cè)小指、寰指、中指皮膚感覺下降，雙下肢皮膚感覺下降。四肢肌力正常5 級(jí)。雙側(cè)Hoffman（+），右側(cè)膝腱反射（+++），雙側(cè)Babinskin（+）。

入院行X 射線及CT、MRI 檢查: C5/6、C6/7頸椎間盤突出伴椎管狹窄，入院診斷:血友病A；脊髓型頸椎病。入院首次凝血功能結(jié)果提示: 活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）77.6 s； 活化部分凝血活酶比率為2.93； 血漿D-二聚體測定為0.46 mg/L。血友病篩查示: Ⅷ因子活性1.7%，患者抑制物檢測陰性。患者3年前曾行左膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，無外傷史。偶發(fā)牙齦出血史。家族中無類似患者。經(jīng)本院血液科、輸血科及麻醉科會(huì)診后，初步診斷為: 血友病A 合并脊髓型頸椎病。擬定治療方案: 術(shù)前12 h、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后1 d 輸注人凝血因子Ⅷ（泰邦）40 U/（kg d）/Q8，術(shù)后2 ～3 d 30 U/（kg d）/Q8，術(shù)后4 ～7 d 20U/（kg d）/Q12，術(shù)后7 d ～2周10 U/（kg d）/Q12。圍手術(shù)期不給予常規(guī)抗凝處理[2-3]。

2018年5月31日在全麻下行“顯微鏡下頸前路椎間盤摘除植骨融合內(nèi)固定術(shù)（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）”。術(shù)中顯微鏡下顯露C5-7椎體，顯露雙側(cè)頸長肌，摘除頸椎間盤髓核組織，磨鉆磨除C5、C6、C7椎體后緣增生的骨贅，并切開后縱韌帶，徹底減壓。后于C5/6、C6/7椎間隙分別置入填充自體骨的帶上下插片的融合器，C 臂確認(rèn)內(nèi)植物位置滿意，沖洗創(chuàng)口，放置引流管1 根。逐層縫合傷口。術(shù)中出血約100 mL，未予輸血，術(shù)中給予人凝血因子Ⅷ（泰邦）400 U 輸注。術(shù)后2 h 內(nèi)急查凝血功能: APTT 38.90 s； 活化部分凝血活酶比率1.45。術(shù)后1 d 測體內(nèi)Ⅷ因子水平:78.2%，引流40 mL。術(shù)后48 h 拔出引流管。圍手術(shù)期抗生素使用:頭孢唑林鈉1 g Q8，術(shù)后48 h 停用，術(shù)后切口換藥。依據(jù)血友病專家共識(shí)及患者自身凝血因子活性情況調(diào)整每日人凝血因子Ⅷ用量，直至術(shù)后2 周停用。圍手術(shù)期未使用抗凝藥物。

術(shù)后見內(nèi)固定位置滿意（見圖1）。術(shù)后7 d 傷口完全愈合，未見術(shù)后出血等其余并發(fā)癥?；颊咝g(shù)后康復(fù)良好（見表1）。復(fù)查影像學(xué)無內(nèi)固定移位、終板破裂、血腫、感染等。

表1 術(shù)前術(shù)后VAS、JOA 評(píng)分（分）

圖1 A、B.術(shù)前X 線正側(cè)位及MRI；C、D.術(shù)后3 d CT 及MRI

患者術(shù)后影像學(xué)資料結(jié)果及術(shù)后VAS 評(píng)分顯示，采取顯微鏡下ACDF 手術(shù)治療血友病A 合并脊髓型頸椎病可有效緩解脊髓壓迫癥狀并明顯恢復(fù)四肢功能。術(shù)中使用顯微鏡下手術(shù)且術(shù)中使用高速磨鉆或超聲骨刀，進(jìn)一步降低了術(shù)后出血類并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 討論

血友病（hemophilia）是一組遺傳性出血性疾病，可分為血友病A（凝血因子Ⅷ缺乏）和血友病B（凝血因子Ⅸ缺乏）這兩種類型。流行病學(xué)調(diào)查顯示:在血友病男性患者中，血友病A 占80.0%～85.0%，血友病B 占15.0% ～20.0%。女性血友病患者罕見。臨床上，血友病以自發(fā)性出血或輕微外傷后出血難止為特征[1-4]。

血友病A 診斷主要依賴于凝血因子Ⅷ或凝血因子Ⅸ的活性檢測及血管性血友病因子抗原的測定。由于患者的凝血功能長期存在異常，將導(dǎo)致骨質(zhì)的持續(xù)丟失，再加上血友病對(duì)軟骨、關(guān)節(jié)等部位發(fā)生持續(xù)損害，導(dǎo)致脊柱退變的情況較為常見[1-2,5-6]。體內(nèi)凝血因子Ⅷ的缺乏是導(dǎo)致血友病A 的根本原因。根據(jù)最新的中國血友病診斷及治療專家共識(shí)，血友病A 合并需外科治療的疾病，在圍手術(shù)期的處理時(shí)建議選用重組人凝血因子FⅧ，當(dāng)患者在圍手術(shù)期有嚴(yán)重出血時(shí)，可選用重組人活化凝血因子FⅦ（諾其）制品[1-7]。

血友病A 為內(nèi)源性凝血途徑障礙的出血性疾病，臨床上合并外科疾病需且需要手術(shù)治療的患者很多。這類患者容易出現(xiàn)術(shù)后切口深、淺層持續(xù)滲血，嚴(yán)重的可以出現(xiàn)體內(nèi)自發(fā)性出血[6-9]。目前根據(jù)患者血漿凝血因子Ⅷ的活性水平將血友病A 分為輕、中、重及亞臨床4 型[2-4,6]（見表2）。

表2 血友病A 的臨床分型

在準(zhǔn)確診斷分型的前提下，可采取推薦的替代治療方案有效降低患者術(shù)后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的發(fā)生率。本例患者確診血友病A 中型，且既往有關(guān)節(jié)置換病史，依從性好。

血友病A 合并脊髓型頸椎病的手術(shù)治療需要進(jìn)行嚴(yán)格的圍手術(shù)期處理，需監(jiān)測體內(nèi)凝血因子活性水平。通常直接補(bǔ)充人凝血因子Ⅷ，或使用新鮮冰凍血漿、凝血因子Ⅷ濃縮物、重組人活化凝血因子Ⅷ聯(lián)合抗纖溶藥物等替代治療均有效[2-3,6,8,10,14-15]。根據(jù)我國最新的血友病診斷和專家共識(shí)，筆者采用人凝血因子Ⅷ（泰邦）進(jìn)行圍手術(shù)期血友病A 的治療[3]。首先需要考慮患者體內(nèi)是否存在凝血因子抑制物[2-3,6,10-11,15-16]。若患者凝血因子抑制物檢測陽性，再給予凝血因子Ⅷ，會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)深靜脈血栓的發(fā)生（VTE）[2-3,11-15,17]。因此，在進(jìn)行替代治療前，應(yīng)首先檢測患者體內(nèi)是否存在凝血因子抑制物。本例患者術(shù)前進(jìn)行的檢測證明體內(nèi)抑制物為陰性。筆者給患者輸入凝血因子進(jìn)行替代治療后，使其體內(nèi)凝血因子活性水平達(dá)到專家共識(shí)要求的標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。

在血友病A 合并脊髓型頸椎病的治療過程中，首先根據(jù)指南要求，改善患者的術(shù)前的凝血功能。直接輸注重組人凝血因子Ⅷ，將患者的凝血因子Ⅷ的活性水平從1.7%提升至78.2%。

以往臨床工作中，當(dāng)手術(shù)對(duì)象為非血友病患者，在進(jìn)行ACDF手術(shù)時(shí)，椎管內(nèi)出血也較常見[18-19]，術(shù)中我們一般選用的止血方法是雙極電凝止血，明膠海綿填塞，對(duì)椎體后緣骨贅切除后的出血，一般只能使用骨蠟封涂及明膠海綿的填塞，甚至使用大片的囊棉片壓迫止血，由此產(chǎn)生的類似脊髓再壓迫等的術(shù)后并發(fā)癥不在少數(shù)[19-20]。針對(duì)本例血友病A 的患者，筆者已經(jīng)成功地從內(nèi)源性途徑改善了患者的出凝血功能異常，為進(jìn)一步有效降低術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，采取了以下幾點(diǎn)方法。

（1）顯微鏡下的ACDF 手術(shù)。顯微鏡下的ACDF 手術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，目前在臨床上應(yīng)用較為廣泛[18-19]，針對(duì)合并有血友病A 的患者，任何有創(chuàng)類操作都存在出血風(fēng)險(xiǎn)。目前來說，顯微鏡下ACDF 的優(yōu)勢隨著顯微脊柱神經(jīng)外科的發(fā)展而進(jìn)一步體現(xiàn)，顯微鏡下脊柱脊髓手術(shù)受到國內(nèi)越來越多骨科學(xué)者的重視[19]，物鏡、目鏡配合能夠在20 倍率的范圍內(nèi)自由調(diào)節(jié)，能清晰顯示頸椎前路的各層次解剖，特別是對(duì)后縱韌帶、椎體后緣等重點(diǎn)解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰。使得術(shù)中可以很好地區(qū)分硬膜、神經(jīng)根、硬膜旁靜脈叢等結(jié)構(gòu)，神經(jīng)根及硬膜囊表面的微小靜脈都能夠得到比較清晰的顯示，從而大大減少術(shù)中硬膜及神經(jīng)根的損傷，更進(jìn)一步避免了椎管內(nèi)靜脈損傷的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的ACDF 手術(shù)的術(shù)中神經(jīng)、血管損傷發(fā)生率為3%，顯微鏡下手術(shù)的損傷發(fā)生率為0.1%[19-20]，術(shù)中血管神經(jīng)的直接損傷發(fā)生率顯著下降[21]。無血的顯微鏡下的術(shù)野可很好地確認(rèn)硬膜上或硬膜旁的靜脈叢的出血，可徹底地止血。

（2）術(shù)中高速磨鉆、超聲骨刀的使用。術(shù)中切除椎體后緣骨贅、鈣化的椎間盤髓核及后縱韌帶，筆者使用了高速磨鉆及超聲骨刀。在顯微鏡下可精細(xì)操作。術(shù)者同時(shí)使用磨鉆及吸引器，可快速、安全地切除骨贅、鈣化組織。并且由磨鉆、超聲骨刀切除后的骨面基本沒有出血，進(jìn)一步達(dá)到了減少術(shù)中出血的目的。

（3）術(shù)后切口出血的處理。大部分血友病術(shù)后切口滲血的處理為局部壓迫[7,15]，由于頸椎部位特殊，強(qiáng)力壓迫可能會(huì)導(dǎo)致氣管的堵塞。故筆者在手術(shù)結(jié)束時(shí)常規(guī)放置引流管48h 拔除，切口縫合前對(duì)淺層軟組織再次進(jìn)行雙極灼燒止血，此舉可能會(huì)造成術(shù)后切口脂肪液化甚至感染，所以雙極功率調(diào)至9 W 左右。此例患者術(shù)后切口愈合滿意。

總之，本例患者經(jīng)過治療及后期跟蹤隨訪表明，采用顯微鏡下ACDF 手術(shù)方式治療血友病A 合并脊髓型頸椎病，筆者在圍手術(shù)期內(nèi)監(jiān)控患者自身的血漿凝血因子Ⅷ的活性水平，按照指南要求給予輸注重組人凝血因子Ⅷ，以及手術(shù)中在顯微鏡的幫助下，配合高速磨鉆或超聲骨刀的使用，減少了軟組織出血、也減少了骨面出血。這樣進(jìn)一步有效規(guī)避了圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，使得合并血友病A 這類相對(duì)手術(shù)禁忌的脊髓型頸椎病的患者得到更好的治療。