老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的臨床特點及影響因素與預(yù)防探討*

高磊 董巖 張文 雷堃 鄭偉 史東 李寬新

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)為終末期關(guān)節(jié)疾病治療的方式之一，如嚴重骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，目前，臨床中較為常見的關(guān)節(jié)置換術(shù)包括膝關(guān)節(jié)置換、髖關(guān)節(jié)置換，其10年成功率已超過90%，因而在世界范圍內(nèi)迅速發(fā)展，并且隨著我國老齡化程度加重及社會的進步，進行人工關(guān)節(jié)置換的人數(shù)在不斷增加[1-2]。雖然人工關(guān)節(jié)置換設(shè)備及技術(shù)的不斷進步，為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)提供保障，但術(shù)后感染的發(fā)生風險仍然較高，且為人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。因關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者行動不便，術(shù)中伴有不同程度失血，再加上老年患者機體功能下降，體質(zhì)弱、免疫力較低，耐受手術(shù)能力較差，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的風險增加[3]。研究報道[4]，國外關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染最低發(fā)生率為0.57%，給患者及家庭帶來嚴重經(jīng)濟負擔。研究發(fā)現(xiàn)[5]，如果對老年人工關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素進行適當?shù)母深A(yù)，可降低醫(yī)院感染發(fā)生的風險。因此，本文對2016年1月至2019年1月在本院行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床資料進行回顧性分析，為監(jiān)控與預(yù)防關(guān)節(jié)置換患者發(fā)生醫(yī)院感染提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)院感染診斷標準

依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標準》[6]進行診斷，主要感染部位包括手術(shù)切口、假體周圍、呼吸系統(tǒng)、胃腸道、泌尿系統(tǒng)、口腔等。對入院前合并呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染者，入院時及術(shù)后均行病原菌鑒定，若術(shù)后出現(xiàn)新致病菌，則歸為醫(yī)院感染。

1.2.2 病原菌鑒定及藥敏分析

按照無菌要求，收集醫(yī)院感染的老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者感染灶樣本，依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程》對病原菌進行分離，菌株鑒定使用全自動細菌鑒定分析儀（VITEK-32）； 藥敏分析: 采用KB 紙片法，依據(jù)美國臨床實驗室標準化研究所提供的相關(guān)標準進行藥敏分析。本次研究藥敏分析主要菌株為金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、表皮葡萄球菌（ATCC12228）、銅綠假單胞菌（ATCC27853）、大腸埃希菌（ATCC25922）。

1.3 觀察指標

收集患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、合并疾?。ㄌ悄虿?、類風濕性關(guān)節(jié)炎）、術(shù)前診斷（骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨折）、置換部位（髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)）、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體輸血、術(shù)后引流時間、住院時間、并發(fā)癥（傷口開裂或血膿）、預(yù)防用抗菌藥物、有無長期應(yīng)用激素、病原菌種類、病原菌耐藥結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)（n）或百分比（%）表示，采用檢驗。將年齡、性別、BMI、糖尿病、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、預(yù)防用抗菌藥物、有無長期應(yīng)用激素、病原菌種類、病原菌耐藥結(jié)果等觀察指標納入單因素分析，單因素結(jié)果有意義的指標納入Logistic 多因素回歸模型進行分析。＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院感染發(fā)生情況

本次研究共隨訪214 例老年人工關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后隨訪6 ～36個月，平均隨訪時間為（15.44±5.17）個月。其中19 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.88%。肺部感染10 例（52.63%），切口及假體感染6 例（31.58%），泌尿系統(tǒng)感染3 例（15.79%）。感染平均持續(xù)時間為（6.17±1.62）d。術(shù)后6個月對患者進行功能評分: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)未伴醫(yī)院感染患者Harris 評分為（89.35±4.58）分，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)伴醫(yī)院感染患者Harris 評分為（82.17±3.96）分；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)未伴醫(yī)院感染患者HSS 評分為（92.24±4.08）分，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)伴醫(yī)院感染患者HSS 評分為（83.79±4.61）分。關(guān)節(jié)置換后伴醫(yī)院感染患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分低于關(guān)節(jié)置換后未伴醫(yī)院感染患者（＜0.05）。

2.2 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

19 例患者共檢出病原菌25 株，其中革蘭陽性菌占60.00%（15/25），革蘭陰性菌占36.00%（9/25）； 病原菌以革蘭陽性菌最多見。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染患者病原菌分布及構(gòu)成比

2.3 主要病原菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素、阿米卡星有較強的耐藥性，對萬古霉素的敏感性較高； 表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素的耐藥性較強，對萬古霉素的敏感性較高。銅綠假單胞菌對頭孢呋辛、頭孢替安有較強的耐藥性，對亞胺培南的敏感性較高； 大腸埃希菌對頭孢呋辛有較強的耐藥性，對亞胺培南的敏感性較高。具體數(shù)據(jù)見表2、表3。

2.4 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素分析

年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時間（≥2 h）、術(shù)中出血量（≥200 mL）、異體輸血、術(shù)后引流時間（≥48 h）、并發(fā)癥長期應(yīng)用激素為老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素（＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表2 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

表3 銅綠假單胞菌、大腸埃希菌對常見抗菌藥物的耐藥性分析

表4 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的影響因素分析

（續(xù)表）

2.5 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素分析

Logistics 多因素回歸分析，年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時間（≥2 h）、術(shù)后引流時間（≥48 h）為老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素分析

3 討論

隨著人工關(guān)節(jié)置換人數(shù)不斷增加，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)也在不斷增加。感染為關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一，如假體周圍感染、醫(yī)院感染，不僅加重患者身體痛苦及經(jīng)濟負擔，同時影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。隨著預(yù)防性抗生素的應(yīng)用、層流過濾手術(shù)室、抗生素骨水泥及傷口處理技術(shù)的進步，英國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率為2.23%，我國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生率為5.3%～14.7%[7-8]。本次研究結(jié)果共納入214 例老年人工關(guān)節(jié)置換患者，術(shù)后19 例發(fā)生醫(yī)院感染，感染率為8.88%，醫(yī)院感染發(fā)生率與研究報道一致，但高于國外關(guān)節(jié)炎術(shù)后感染發(fā)生率（2.23%），可能與本次研究納入人群主要為老年人，其機體功能出現(xiàn)生理性退變，多合并慢性疾病，且對手術(shù)耐受力降低，身體恢復(fù)較慢，增加術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風險等有關(guān)。另外，本次研究關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生率高于國外，還可能與手術(shù)方式、手術(shù)時間等因素有關(guān)。

對于發(fā)生醫(yī)院感染的老年人工關(guān)節(jié)置換患者，了解致病菌感染的現(xiàn)狀具有重要意義，有助于臨床快速診斷，而且在抗菌藥物的選擇和治療中具有很高的臨床價值[9-10]。本次研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，致病菌以革蘭陽性菌多見，因此在臨床初步治療中，可使用抗菌藥物； 本次研究發(fā)現(xiàn)金黃色葡萄球菌對青霉素、克林霉素、阿米卡星有較強的耐藥性，對萬古霉素的敏感性較高； 表皮葡萄球菌對青霉素、紅霉素有很強的耐藥性，對萬古霉素的敏感性較高。銅綠假單胞菌對頭孢呋辛、頭孢替安具有較強的耐藥性，對亞胺培南的敏感性較高； 大腸埃希菌對頭孢呋辛有較強的耐藥性，對亞胺培南的敏感性較高。結(jié)果表明，主要致病菌具有嚴重耐藥性，導(dǎo)致在治療過程中抗生素使用劑量的增加，同時增加藥物對機體的不良反應(yīng)（如肝腎功能損害、造血系統(tǒng)障礙等），進一步損害機體，使機體免疫力低下。因此，臨床中應(yīng)有目的地選擇抗菌藥物治療醫(yī)院感染。

研究發(fā)現(xiàn)[11-13]，導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染主要的因素包括自身因素、術(shù)中因素、術(shù)后因素。本次研究結(jié)果表明，年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時間（≥2 h）、術(shù)后引流時間（≥48 h）為老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。結(jié)果表明老年患者身體機能差，抵抗外界致病菌入侵能力差，易發(fā)生關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染[14]； 糖尿病患者體內(nèi)血糖水平較高，會促進病原菌繁殖，此外，全身器官的血液供應(yīng)也會受到糖尿病的影響，器官抵抗感染能力下降，增加醫(yī)院感染發(fā)生風險[15]； 手術(shù)時間增加，切口及各種醫(yī)療器械與空氣接觸時間增加，增加醫(yī)院感染發(fā)生風險； 術(shù)后引流時間延長，可增加術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風險，原因在于術(shù)后出血量多時，需要延長拔除引流管時間，可引起引流管周圍血腫，給致病菌提供一個良好的培養(yǎng)基，從而增加醫(yī)院感染發(fā)生風險。因此，臨床醫(yī)師在老年關(guān)節(jié)置換術(shù)后，應(yīng)針對易感染因素進行干預(yù)，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。

如何降低老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染發(fā)生風險，筆者通過查閱文獻及總結(jié)臨床經(jīng)驗，認為可從以下幾方面進行干預(yù):術(shù)前積極治療基礎(chǔ)疾病，對于高血壓、糖尿病患者，嚴格控制患者血壓、血糖； 另外，術(shù)前加強營養(yǎng)，對于具有獨立危險因素的患者，需預(yù)防性使用抗感染藥物。術(shù)中嚴格按照無菌技術(shù)要求操作，盡可能提高手術(shù)操作者的操作熟練度，縮短手術(shù)時間。建立適合本院實際情況的院感管理制度，合理使用抗菌藥物，對感染患者及時進行藥敏分析，盡可能針對性使用抗菌藥物，降低耐藥菌形成風險。密切監(jiān)測患者生命體征，加強術(shù)后?？谱o理（體位護理等），并加強病區(qū)管理，減少或限制病區(qū)人員流動?？s短住院時間。

綜上所述，老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后醫(yī)院感染病原菌以革蘭陽性菌多見，年齡（≥70歲）、糖尿病、手術(shù)時間（≥2h）、術(shù)后引流時間（≥48 h）為老年人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素。臨床醫(yī)師及護士需全面評估患者臨床特點，針對醫(yī)院感染危險因素進行干預(yù)，以降低醫(yī)院感染發(fā)生率。