術(shù)前序貫氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨粗隆間骨折隱性失血的影響*

呂信息 范士潔 何立民 喬俊釗 葉赟 趙濱

股骨粗隆間骨折是髖部最常見的骨折，多發(fā)生于老年女性，因保守治療并發(fā)癥較多，目前多采用股骨近端防旋型髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）內(nèi)固定術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，股骨粗隆間骨折在圍手術(shù)期出現(xiàn)大量隱性失血，尤其在術(shù)前，故需要一種止血藥物減少隱性失血，而氨甲環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）是一種抗纖溶藥，目前已證實(shí)其止血效果安全、有效[2]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于術(shù)前序貫氨甲環(huán)酸對(duì)老年股骨粗隆間骨折隱性失血的影響，尚未見臨床報(bào)道。針對(duì)這一臨床問(wèn)題，筆者做了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2018年2月本科收治的老年股骨粗隆間骨折患者56 例，按照隨機(jī)表格的順序?qū)⑾群笕朐旱幕颊唠S機(jī)分為對(duì)照組和氨甲環(huán)酸組。其中對(duì)照組28 例，男1例，女27 例；年齡66 ～84歲，平均年齡（77.1±7.9）歲；術(shù)前住院日為3 ～9 d，平均為6.1 d； 氨甲環(huán)酸組28 例，男2 例，女26 例；年齡66 ～85歲，平均年齡（79.3±5.7）歲；術(shù)前住院日為2 ～5 d，平均為3.2 d。納入標(biāo)準(zhǔn):新鮮閉合性股骨粗隆間骨折患者；65歲＜年齡≤85歲；采用閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療；凝血功能正常且血管彩超提示下肢深靜脈無(wú)血栓形成；同意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他骨折者；腎功能減退者（肌酐＞120 mol/L）；長(zhǎng)期使用抗凝劑藥物（如阿司匹林）或凝血障礙者；既往有深靜脈血栓病史、急性心梗及腦梗死；對(duì)氨甲環(huán)酸有過(guò)敏史。兩組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 手術(shù)方法

所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，采用閉合復(fù)位PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療。氨甲環(huán)酸組患者從入院至術(shù)前連續(xù)每天靜脈滴注1 次注射用TXA［廣西梧州制藥（集團(tuán)）股份有限公司，規(guī)格0.5 g］，用量10 mg/kg，TXA 平均使用3.2 d。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、抗凝及抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后1、3、5 d 血常規(guī)檢查，且術(shù)后5 d 復(fù)查血凝，必要時(shí)行下肢血管超聲檢查。血紅蛋白含量低于70 g/L 時(shí)給予輸血治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、輸血量以及術(shù)后血栓發(fā)生事件，并通過(guò)Nadler 公式[3]計(jì)算總血容量（patient blood volume，PBV），PBV=k1×身高（m）3+k2×體重（kg）+k3。男性: k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041；女性:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。然后通過(guò)Gross方程[4]計(jì)算隱性失血量，手術(shù)前隱性失血量=總血容量×[(入院紅細(xì)胞壓積－手術(shù)前紅細(xì)胞壓積)/入院紅細(xì)胞壓積]；手術(shù)后隱性失血量=總血容量×[(手術(shù)前紅細(xì)胞壓積－固定后紅細(xì)胞壓積) /手術(shù)前紅細(xì)胞壓積]－顯性失血量+自異體輸血量；總隱性失血量=手術(shù)前隱性血量+手術(shù)后隱性血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析； 計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者在手術(shù)時(shí)間、顯性失血量、術(shù)后隱性失血量比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），術(shù)前及總隱性失血量、輸血量均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），氨甲環(huán)酸組的總隱性失血量較對(duì)照組平均減少約200 mL，而輸血量較對(duì)照組平均減少約200 mL，兩組患者均未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓或肺栓塞。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 顯性失血量（mL） 術(shù)前隱性失血量（mL） 術(shù)后隱性失血量（mL） 輸血量（mL）氨甲環(huán)酸組 53.75±20.35 110.71±41.16 325.96±80.66 509.59±86.18 385.71±19.21對(duì)照組 60.65±16.41 120.57±55.02 513.66±98.69 538.82±101.64 573.91±25.19images/BZ_37_256_2267_281_2293.png值8.738 0.024 20.231 7.651 19.023images/BZ_37_256_2326_281_2352.png值總隱性失血量（mL）835.56±131.391053.35±161.7418.0240.0010.055 0.522 0.001 0.061 0.001

3 討論

股骨粗隆間骨折雖在術(shù)中出血量少，但不少患者卻在圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，其貧血程度與術(shù)中失血量并不相符。因此，Sehat 等[5]于2000年首先提出了“隱性失血（hidden blood loss）”這一概念。Smith 等[6]認(rèn)為，血紅蛋白在髖部囊內(nèi)、囊外骨折創(chuàng)傷后至手術(shù)前的時(shí)間內(nèi)分別下降了14.9 g/L、20.2 g/L，而在術(shù)后，髖部囊內(nèi)骨折血紅蛋白下降了18 g/L，囊外骨折下降了31 g/L，這提示與髖部創(chuàng)傷有關(guān)的大部分失血發(fā)生在傷后至手術(shù)前的這段時(shí)間，故部分患者術(shù)前可能已發(fā)生大量隱性失血。

老年股骨粗隆間骨折患者多伴有高血壓、糖尿病等合并癥，為了降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，患者往往需要進(jìn)行多學(xué)科的術(shù)前評(píng)估。此外，患者的手術(shù)意愿、手術(shù)方式的選擇及患者的家庭原因等多種因素，常使患者術(shù)前需等待5 ～10 d 才能進(jìn)行手術(shù)。在受傷入院后到手術(shù)前的等待期間，患者血紅蛋白明顯下降，提示骨折端已發(fā)生大量隱性失血，可出現(xiàn)嚴(yán)重貧血，如果不及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以“貧血狀態(tài)”進(jìn)入手術(shù)室，經(jīng)過(guò)手術(shù)打擊、術(shù)中失血及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良等因素，其術(shù)后的貧血?jiǎng)t會(huì)進(jìn)一步加重，可導(dǎo)致老年患者術(shù)后免疫力下降，切口感染、切口不愈合等并發(fā)癥增加，影響患者的康復(fù)。王振恒等[7]報(bào)道大于70歲因髖部骨折行手術(shù)治療的患者，出現(xiàn)血紅蛋白明顯下降，往往需要輸血，影響術(shù)后恢復(fù)，這從一定程度上延長(zhǎng)了其住院時(shí)間。

圍手術(shù)期貧血還會(huì)影響患者的康復(fù)。Lawrence 等[8]回顧分析了5793 例老年髖部骨折病例，發(fā)現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白高低與出院時(shí)患者行走距離呈正相關(guān)，提示術(shù)后血紅蛋白升高更有助于患者康復(fù)。除術(shù)中顯性失血外，隱性失血也是導(dǎo)致髖部骨折患者術(shù)后貧血的重要原因，進(jìn)而影響患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)[9]?？傊?，對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者，圍手術(shù)期貧血是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，不管是術(shù)前還是術(shù)后貧血，均對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不利影響。從該研究可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的患者由于貧血嚴(yán)重，影響身體機(jī)能的恢復(fù)，需多次輸血糾正貧血，從而造成術(shù)前不能盡早手術(shù)治療，術(shù)后下地時(shí)間較晚，長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的相關(guān)并發(fā)癥也逐漸增多，從而影響了住院期間及出院后的康復(fù)。

TXA 是一種抗纖溶藥，它使纖溶酶原失去與纖維蛋白結(jié)合的能力，導(dǎo)致纖溶活性降低，從而發(fā)揮止血作用，而且不增加纖維蛋白合成（不增加血栓）[10]。臨床已證實(shí)，TXA可以明顯減少髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血[11-12]，也可以在創(chuàng)傷后早期、短程、合適劑量使用而顯著減少死亡及不良事件的發(fā)生[13]，并已證實(shí)其止血安全有效，但對(duì)于骨折方面的臨床報(bào)道較少。Tengberg 等[14]認(rèn)為，TXA 明顯減少股骨粗隆間骨折的總失血量。Gausden 等[15]認(rèn)為，TXA 可減少髖部骨折的隱性失血，進(jìn)而縮短住院日，降低住院費(fèi)用。

研究結(jié)果顯示，使用TXA 后，氨甲環(huán)酸組術(shù)前的隱性失血量明顯減少，而且術(shù)前需輸血的患者比例明顯降低，而術(shù)后的隱性失血量減少不明顯，且患者的輸血比例無(wú)明顯差異，原因可能是術(shù)中髓內(nèi)釘對(duì)髓腔的干擾，造成隱性失血量明顯增加，故在不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可于術(shù)后繼續(xù)靜脈使用TXA，減少隱性失血量。本研究提示，在掌握嚴(yán)格的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后，股骨粗隆間骨折患者在入院后至術(shù)前這段時(shí)間內(nèi)隱性失血量大，明顯影響患者的術(shù)后康復(fù)，故可以增加TXA 的使用劑量或使用次數(shù)，也許會(huì)取得更好的臨床療效。

目前，臨床研究已證實(shí)靜脈使用TXA 不會(huì)增加發(fā)生深靜脈血栓形成及肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)[16]，而且可以與低分子肝素合用。本研究中氨甲環(huán)酸組術(shù)后未出現(xiàn)深靜脈血栓形成病例。但由于老年股骨粗隆間骨折患者常合并高血壓、糖尿病，屬于高危人群，圍手術(shù)期機(jī)體常處于高凝狀態(tài)，對(duì)于凝血功能異常者應(yīng)用TXA 后應(yīng)嚴(yán)密觀察，術(shù)后積極預(yù)防血栓，早期功能鍛煉，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)行血管超聲檢查。

本研究的結(jié)果顯示，入院后至術(shù)前序貫TXA 可明顯減少老年股骨粗隆間骨折術(shù)前的隱性失血量及圍手術(shù)期的輸血量，而對(duì)術(shù)后的隱性失血量減少不明顯，不增加血栓性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的臨床有效性及安全性。但是由于樣本量小，患者隨訪時(shí)間較短，還需要大樣本、較長(zhǎng)時(shí)間的研究來(lái)證明該方法的優(yōu)越性。