新型帶環(huán)克氏針張力帶與普通克氏針張力帶治療粉碎性髕骨骨折的比較*

殷諾 薛鋒 張輝 黃曉燕 肖海軍 朱龍章 潘明芒

髕骨骨折臨床上較為常見，發(fā)病率為0.5%～1.5%[1]。治療髕骨骨折，傳統(tǒng)及改良張力帶、空心螺釘鈦纜、鋼板固定等手術(shù)方法都是常用的治療手段[2]。這些手術(shù)方法中臨床最常用的是改良克氏針張力帶固定[3]?？耸厢槒埩Ъ夹g(shù)作為一種固定可靠、操作簡(jiǎn)便的手術(shù)方式，在臨床上被廣泛應(yīng)用于治療髕骨骨折。髕骨骨折使用改良張力帶固定技術(shù)治療，臨床上仍存在內(nèi)固定松動(dòng)、張力帶引起的軟組織刺激等缺點(diǎn)[4]，尤其是粉碎性髕骨骨折更容易導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)。本研究選取本院2016年1月至2017年12月收治的87 例粉碎性髕骨骨折病例，通過隨機(jī)對(duì)照研究來觀察新型帶環(huán)克氏針張力帶技術(shù)治療粉碎性髕骨骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2017年12月，共有87 例粉碎性髕骨骨折患者被納入本研究，并根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為: 研究組（A 組）45 例，應(yīng)用新型帶環(huán)克氏針張力帶技術(shù)治療； 對(duì)照組（B 組）42 例，應(yīng)用普通克氏針張力帶技術(shù)治療。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者收治入院后，完善常規(guī)術(shù)前檢查及準(zhǔn)備，CT 檢查明確髕骨骨折形態(tài)。符合研究標(biāo)準(zhǔn)的患者納入研究后隨機(jī)分組，根據(jù)分組進(jìn)行手術(shù)。所有患者均置于仰臥位，持續(xù)硬膜外麻醉，使用大腿止血帶并充氣到350 mmHg，均選擇膝關(guān)節(jié)髕前正中縱向切口入路，逐層切開，最內(nèi)一層緊貼的骨膜與腱膜不沿切口切開，向兩側(cè)剝離分開組織暴露支持帶擴(kuò)張部。若擴(kuò)張部破裂，則由破裂處探查髕骨骨折部位； 若擴(kuò)張部完整，則根據(jù)需要探查的骨折部位作縱向小切口進(jìn)行暴露探查。

對(duì)照組應(yīng)用普通克氏針張力帶進(jìn)行髕骨骨折治療。對(duì)照組手術(shù)操作步驟如下: 首先直視下復(fù)位髕骨骨折，使用布巾鉗或克氏針臨時(shí)固定穩(wěn)定，對(duì)于無(wú)法臨時(shí)固定穩(wěn)定的骨折，使用鋼絲環(huán)扎維持穩(wěn)定固定。C 型臂透視機(jī)透視確定骨折復(fù)位后，使用直徑2.0mm 的克氏針根據(jù)骨塊的位置盡量保持垂直于骨折線的方向固定骨折塊，克氏針穿過對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)表面外1 cm 左右。再以鈦纜繞克氏針環(huán)扎?？耸厢樕隙擞枰哉蹚澓驝 型臂透視機(jī)透視確定內(nèi)固定位置及長(zhǎng)度，確認(rèn)骨折復(fù)位及固定效果。沖洗止血后留置皮瓣下負(fù)壓引流，隨后逐層縫合。

研究組應(yīng)用新型帶環(huán)克氏針張力帶進(jìn)行髕骨骨折治療。研究組手術(shù)操作步驟如下: 首先直視下復(fù)位髕骨骨折，使用布巾鉗或克氏針或縫線捆扎臨時(shí)固定穩(wěn)定，對(duì)于無(wú)法簡(jiǎn)單固定穩(wěn)定的骨折，使用鋼絲環(huán)扎維持穩(wěn)定固定。然后使用2 枚直徑2.0 mm 克氏針沿固定骨折塊方向鉆入穿出對(duì)側(cè)骨面，隨后拔出。接下來使用合適長(zhǎng)度（預(yù)先剪短帶環(huán)克氏針，使克氏針長(zhǎng)度超過骨折線并接近骨隧道長(zhǎng)度）直徑2.0 mm 帶環(huán)克氏針沿已有骨隧道擰入。使用同樣直徑的克氏針由骨隧道髕骨下極由遠(yuǎn)端向近端鉆入，完全穿出對(duì)側(cè)骨塊，隨后拔出。接下來使用合適長(zhǎng)度帶環(huán)克氏針1 枚沿已有隧道擰入。鈦纜穿過克氏針尾部圓環(huán)，形成有效捆扎，鈦纜加壓至30 kg 后鎖死。C 型臂透視機(jī)透視確定內(nèi)固定位置及長(zhǎng)度，確認(rèn)骨折復(fù)位及固定效果。沖洗止血后留置皮瓣下負(fù)壓引流，隨后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)手術(shù)切口換藥，術(shù)后2 d 拔除引流管，術(shù)后2周拆線。手術(shù)24 h 內(nèi)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后常規(guī)拍攝X線片。術(shù)后1 周逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并在康復(fù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行常規(guī)的股四頭肌等長(zhǎng)收縮及膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。踝關(guān)節(jié)等張肌力練習(xí)，一般在術(shù)后1 d 開始，術(shù)后攝片達(dá)到骨折線模糊可開始部分負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后由2 位臨床骨科醫(yī)師分別評(píng)估疼痛和膝關(guān)節(jié)功能:于術(shù)后1 d、術(shù)后1 周、術(shù)后半年進(jìn)行疼痛NRS 評(píng)分[6-9]； 于術(shù)后2 周、術(shù)后半年、內(nèi)固定取出術(shù)后2 周進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能AKS 評(píng)分[10]； 內(nèi)固定術(shù)后半年進(jìn)行患者滿意度評(píng)分。由3名高年資骨科醫(yī)師分別讀片確認(rèn)內(nèi)固定松動(dòng)情況，并結(jié)合臨床判斷是否為內(nèi)固定引起異常疼痛。記錄兩組患者的年齡、性別、手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視時(shí)間、住院時(shí)間、隨訪時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單因素方差分析比較組間差異； 計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)比較組間差異。＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有82 例患者完成隨訪，其中研究組（A 組）42 例，對(duì)照組（B 組）40 例。所有完成隨訪患者的髕骨骨折均完全愈合，所有完成隨訪的病例術(shù)后功能評(píng)分均達(dá)到優(yōu)良。所有患者均在骨折愈合后取出內(nèi)植物，至術(shù)后2 周完成末次隨訪。兩組患者的性別、年齡、手術(shù)時(shí)機(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。研究組平均隨訪時(shí)間為（12.72±0.98）個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪時(shí)間為（12.96±1.16）個(gè)月，兩組隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見表1）。

表1 兩組患者的一般資料比較

兩組病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間、疼痛NRS 評(píng)分、AKS 評(píng)分、患者滿意度的結(jié)果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見表1-3）。

表2 兩組患者疼痛NRS 評(píng)分及滿意度評(píng)分比較（，分）

表2 兩組患者疼痛NRS 評(píng)分及滿意度評(píng)分比較（，分）

組別 疼痛NRS 評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后1 周患者滿意度（術(shù)后半年）A 組 4.25±1.06 0.63±0.45 90.97±6.97 B 組 4.23±1.17 0.64±0.38 90.16±7.43images/BZ_45_191_1475_216_1501.png值 0.154 0.056 0.742images/BZ_45_191_1534_216_1560.png值 0.758 0.823 0.227術(shù)后半年0.05±0.340.12±0.352.7310.125

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能AKS 評(píng)分比較（，分）

表3 兩組患者關(guān)節(jié)功能AKS 評(píng)分比較（，分）

組別 術(shù)后2 周 術(shù)后半年 內(nèi)固定取出術(shù)后2 周A 組 88.71±3.71 91.57±3.28 93.22±2.81 B 組 87.92±3.96 91.48±2.95 93.15±2.89images/BZ_45_201_1845_226_1871.png值 0.103 0.076 0.189images/BZ_45_201_1904_226_1930.png值 0.543 0.856 0.648

兩組的術(shù)后并發(fā)癥:內(nèi)固定松動(dòng)（A 組0 例，B 組4 例，＜0.05）及克氏針引起的疼痛方面（A 組0 例，B 組5 例，＜0.05）兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 內(nèi)固定松動(dòng)后克氏針引起的術(shù)后疼痛2 例，其他3 例疼痛均由克氏針留置過長(zhǎng)引起，內(nèi)固定取出后明顯緩解。另外在傷口愈合不良方面（A組0 例，B 組1 例，傷口愈合不良患者經(jīng)二期清創(chuàng)后傷口愈合，＞0.05），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表4）。典型病例如圖1、圖2 所示。

典型病例1: 患者，男，34歲。左髕骨偏下外側(cè)的粉碎性骨折，采用帶環(huán)克氏針結(jié)合鈦纜的張力帶技術(shù)手術(shù)治療（見圖1）。

典型病例2: 患者，女，47歲。粉碎性髕骨骨折，采用普通克氏針張力帶固定，內(nèi)固定松動(dòng)引起術(shù)后疼痛（見圖2）。

圖2 術(shù)前X 線片及術(shù)后6個(gè)月X 線片

3 討論

超過2 mm 關(guān)節(jié)面移位的髕骨骨折需要手術(shù)治療[11-13]。粉碎性髕骨骨折治療的手術(shù)方法很多[14-21]，如空心釘、爪鋼板、克氏針張力帶等固定手術(shù)臨床上均有使用。在這些方法中，改良克氏針張力帶固定方式治療髕骨骨折操作簡(jiǎn)單、效果可靠[21-24]，臨床上應(yīng)用較多。但克氏針張力帶固定的治療方法仍存在一些問題[4,25-26]。最常見的問題是張力帶松動(dòng)和克氏針及內(nèi)固定對(duì)軟組織的干擾[19-20]。內(nèi)固定松動(dòng)的主要表現(xiàn)是影像學(xué)X 線片發(fā)現(xiàn)鋼絲或鈦纜從克氏針兩端脫出及克氏針退出。其實(shí)即使克氏針張力帶不脫出，仍可以看到術(shù)后X 線片上的克氏針張力帶和理想狀態(tài)（鋼絲或鈦纜緊靠骨面和克氏針的狀態(tài)，X 線片表現(xiàn)為線纜與克氏針及骨面無(wú)間隙，克氏針骨外部分留存盡量少）仍有一定差異。造成這種差異主要是因?yàn)槭艿杰浗M織的干擾，X 線片表現(xiàn)為鋼絲或鈦纜與克氏針及骨面間存在間隙。正是由于鋼絲或鈦纜未能緊扣克氏針與髕骨，造成了一定的活動(dòng)度，這可能是松動(dòng)脫鉤的主要原因。雖然克氏針張力帶松動(dòng)脫鉤造成髕骨骨折術(shù)后移位的報(bào)道并不多見，但仍是需要警惕的。在手術(shù)中，克氏針在髕骨上下極必須留出一定的長(zhǎng)度供鋼絲或鈦纜固定，術(shù)者會(huì)因?yàn)椴僮鲿r(shí)軟組織干擾導(dǎo)致克氏針長(zhǎng)度判斷經(jīng)常會(huì)有偏差。臨床醫(yī)師為了避免克氏針過短導(dǎo)致鋼絲或鈦纜脫出，所以會(huì)出現(xiàn)克氏針骨外部分留存過長(zhǎng)的情況。因?yàn)榭耸厢樍舸孢^長(zhǎng)而導(dǎo)致的疼痛是髕骨術(shù)后常見的并發(fā)癥[27-28]。

從帶環(huán)克氏針張力帶方法的特點(diǎn)看，能完全避免松動(dòng)和克氏針尾部過長(zhǎng)造成的軟組織干擾。已有學(xué)者在髕骨骨折治療中在使用帶環(huán)克氏針，韓國(guó)學(xué)者Kim 等報(bào)道了他們使用帶環(huán)克氏針治療髕骨橫行骨折的方法和經(jīng)驗(yàn)[29]。新型帶環(huán)克氏針通過尾部環(huán)形結(jié)構(gòu)將鋼絲或鈦纜相對(duì)限制，使其與克氏針緊密連接，避免鋼絲或鈦纜被軟組織干擾從而遠(yuǎn)離克氏針及骨面，也避免克氏針骨面外部分過多。同時(shí)貫通的骨隧道內(nèi)克氏針可以相向位移，使得鋼絲或鈦纜收緊加壓時(shí)對(duì)上下克氏針尾部進(jìn)行向髕骨中心或骨折線方向的收緊加壓，從而達(dá)到張力帶效果。新型帶環(huán)克氏針張力帶技術(shù)可以有效地限制鋼絲或鋼纜的固定位置，使其接近理想的固定狀態(tài)，避免松動(dòng)。同時(shí)其無(wú)需留置骨外長(zhǎng)度用于固定鋼絲或鋼纜，所以也就避免了克氏針留置過長(zhǎng)引起疼痛的問題。

帶環(huán)克氏針張力帶在操作上并不復(fù)雜，需要注意的是克氏針進(jìn)入的骨隧道必須是完全貫通的，只有完全通暢的隧道才能保證張力帶的加壓效果。根據(jù)筆者的經(jīng)驗(yàn)，鈦纜需要在克氏針尾環(huán)完全頂至骨面前穿過克氏針尾部圓環(huán)，一旦將克氏針尾部深入軟組織，鈦纜穿入的操作將變得困難。鈦纜穿入后將克氏針頂入，克氏針尾部圓環(huán)抵達(dá)接近骨面。因?yàn)檐浗M織阻礙，克氏針尾部經(jīng)常離骨面還有少許空隙，為完全避免間隙，需要術(shù)者用力將克氏針尾環(huán)盡可能頂?shù)焦敲婊蛟黾油敢晛泶_認(rèn)。需要特別指出的是，鋼絲的捆綁加壓效果遠(yuǎn)沒有鈦纜好，鋼絲容易變形固定，不能很好地提供加壓力的傳導(dǎo)[30-31]。

總的說來，帶環(huán)克氏針張力帶能有效地固定簡(jiǎn)單的粉碎性髕骨骨折，同時(shí)可以避免常見的內(nèi)固定松動(dòng)及內(nèi)固定引起的疼痛的發(fā)生，是一種可靠的臨床固定方式。另外在其他部位骨折中也可以考慮嘗試應(yīng)用新克氏針張力帶固定技術(shù)。