PDCA循環(huán)法在手術(shù)室護(hù)理文書質(zhì)控中的應(yīng)用

陳葉帆

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410000）

質(zhì)量管理工作循環(huán)（PDCA）是一種科學(xué)的程序，是一種程序化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的全面質(zhì)量管理方法[1-2]。PDCA循環(huán)法分為計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）。現(xiàn)在在臨床工作中得到了廣泛的應(yīng)用和推廣。手術(shù)室護(hù)理文書是醫(yī)療文書的組成部分，根據(jù)衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)，需要對手術(shù)室中的一切事項(xiàng)進(jìn)行具體記錄，其中手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)整個(gè)過程的記錄，是病例的重要組成部分，若時(shí)事后發(fā)生醫(yī)療糾紛，手術(shù)室護(hù)理記錄單也是保障患者權(quán)益、理清院方責(zé)任的重要證據(jù)材料，具有極強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義[3]。鑒于此，我院選擇PDCA循環(huán)模式顯著提高了手術(shù)室護(hù)理文書書寫的合格率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年8月～2019年11月我院手術(shù)室隨機(jī)抽取的440份病例為研究對象；分組情況：將2019年8月1日～2019年9月30日抽查的220份病例為對照組，2019年10月1日～2019年11月30日抽查的220份病例為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法

由8名手術(shù)室護(hù)理人員組成PDCA護(hù)理書寫質(zhì)控小組，在2019年8月～9月采用常規(guī)的書寫質(zhì)控，在2019年10月～11月采用PDCA循環(huán)法管理，小組采用討論的形式對于潛在的和現(xiàn)存的手術(shù)室護(hù)理書寫質(zhì)量問題進(jìn)行討論并解決。

1.2.1 計(jì)劃階段

1.2.1.1 找出手術(shù)室護(hù)理書寫中存在的問題

（1）項(xiàng)目填選不全；（2）書寫錯(cuò)誤或涂改字跡頁面不整潔；（3）代簽名；（4）與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生所做記錄不相符；（5）未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。

1.2.1.2 進(jìn)行原因分析主要原因包括

（1）護(hù)士缺乏法律意識(shí)未了解到護(hù)理文書的重要性缺乏自我保護(hù)意識(shí)；（2）手術(shù)量大周轉(zhuǎn)快沒有充分的書寫時(shí)間；（3）護(hù)士在書寫工作中缺乏責(zé)任心；（4）部分護(hù)士文化素養(yǎng)不高；（5）醫(yī)生與護(hù)士之間缺乏溝通導(dǎo)致記錄不一致；（6）護(hù)理記錄單排版設(shè)計(jì)不夠合理。

1.2.3 實(shí)施階段

（1）開展人員培訓(xùn)，以PPT授課、網(wǎng)絡(luò)授課、微信等多種方式組織科室人員進(jìn)行護(hù)理文書書寫相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使每一位護(hù)士都知道規(guī)范護(hù)理文書書寫；（2）定期學(xué)習(xí)法律知識(shí)，轉(zhuǎn)變觀念提高法律意識(shí)；（3）對科室護(hù)士定期進(jìn)行規(guī)范化的護(hù)理書寫練習(xí)；（4）優(yōu)化手術(shù)護(hù)理記錄單排版；（5）設(shè)立獎(jiǎng)懲制度；（6）增加檢查頻次。

1.2.4 檢查階段

PDCA護(hù)理書寫質(zhì)控小組對PDCA的實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督與管理，小組成員每月對書寫的病例抽查110份，對每份病例的手術(shù)護(hù)理記錄單、轉(zhuǎn)科交接卡、臨時(shí)醫(yī)囑單、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表進(jìn)行檢查，護(hù)理文書書寫質(zhì)量參照《湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理文書書寫規(guī)范（2015版）》總分100分，≥95分為合格；對項(xiàng)目填選不全、書寫錯(cuò)誤或涂改、代簽名、醫(yī)護(hù)記錄不一致、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語等常見書寫錯(cuò)誤進(jìn)行數(shù)量統(tǒng)計(jì)。護(hù)士長不定期現(xiàn)場抽查。

1.2.5 處理階段

PDCA護(hù)理書寫質(zhì)控小組每月召開質(zhì)量分析會(huì)，小組成員匯報(bào)檢查中遇到的問題并進(jìn)行分析，提出整改措施，對于沒有解決而遺留下來問題將轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，直到問題解決。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，一般使用百分率（%）對計(jì)數(shù)資料進(jìn)行說明，使用的檢驗(yàn)方式是x2，以P＜0.05或P＜0.01為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后手術(shù)室護(hù)理書寫質(zhì)量進(jìn)行對比

從表1中可以看到，實(shí)施PDCA循環(huán)法后的實(shí)驗(yàn)組手術(shù)護(hù)理記錄單合格率（96.8%）、轉(zhuǎn)科交接卡（95.4%）、臨時(shí)醫(yī)囑單（93.1%）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（97.7%）的書寫合格率均明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后護(hù)理書寫合格率的比較[n（%）]

2.2 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后手術(shù)室護(hù)理書寫缺陷發(fā)生率 的比較

從表2可見，實(shí)施PDCA循環(huán)法后的實(shí)驗(yàn)組護(hù)理記錄單項(xiàng)目填選不全（10.0%）、書寫錯(cuò)誤或者涂改（8.6%）、代簽名（2.7%）、醫(yī)護(hù)記錄不一致（2.3%）、未使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（2.7%）的書寫缺陷率均低于實(shí)施PDCA前的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表2 實(shí)施PDCA循環(huán)法前后手術(shù)室護(hù)理書寫缺陷發(fā)生率[n（%）]

3 討 論

護(hù)理文書是護(hù)士在護(hù)理工作中最初的文字記載，具有法律效應(yīng)，也反應(yīng)了護(hù)士的職業(yè)技能。而手術(shù)室護(hù)理文書書寫是護(hù)理書寫的重要組成部分，書寫記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)要具有及時(shí)性、準(zhǔn)確性、客觀性、真實(shí)性和完整性，稍有偏差很容易引起醫(yī)療糾紛，如何提高手術(shù)室護(hù)理書寫合格率是我院醫(yī)院管理中急需解決的問題。PDCA循環(huán)法分為四個(gè)部分，包括計(jì)劃（P）、執(zhí)行（D）、檢查（C）、處理（A）。PDCA屬于質(zhì)量管理科學(xué)化且標(biāo)準(zhǔn)化的一個(gè)循環(huán)系統(tǒng)[4]，存在完整性、連續(xù)性、統(tǒng)一性等臨床特點(diǎn)，目前在護(hù)理各個(gè)工作領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，依據(jù)及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理存在問題，明確發(fā)生原因[5]。本次研究基于PDCA循環(huán)在強(qiáng)化了手術(shù)室護(hù)士護(hù)理文書書寫能力，運(yùn)用PDCA循環(huán)法后，實(shí)驗(yàn)組220份病歷的書寫合格率高于對照組的220份病歷，組間對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組的病例220份病歷書寫缺陷率低于對照組的220份病歷，組間對比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,但是也存在使用PDCA循環(huán)后仍不能解決的問題，因此在下一個(gè)PDCA循環(huán)中加入，確?？梢猿掷m(xù)改進(jìn)。而書寫合格率提高和缺陷率降低的原因是在PDCA循環(huán)管理法實(shí)施過程中，可以充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)力量，不斷找出問題，積極解決問題并持續(xù)改進(jìn)，實(shí)施團(tuán)隊(duì)凝聚力增加，也能讓每個(gè)成員認(rèn)識(shí)到自身的不足之處，及時(shí)糾正，從而提高整體能力[6]。

PDCA循環(huán)管理法有助于提高記錄書寫合格率，護(hù)理文書書寫是每位護(hù)士的必備技能，護(hù)理文書書寫不規(guī)范致病例不合格，有時(shí)會(huì)成為醫(yī)患糾紛的導(dǎo)火索，而護(hù)理記錄質(zhì)量也客觀反映了一個(gè)醫(yī)院的護(hù)理質(zhì)量[7]。綜上所述，我院將PDCA循環(huán)法應(yīng)用與手術(shù)室護(hù)理書寫質(zhì)控中，可以有效提升護(hù)理書寫的合格率，降低了護(hù)理書寫缺陷率，從而提高了護(hù)理書寫質(zhì)量，所以我們可以認(rèn)為PDCA循環(huán)法在以后的手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理中值得推廣。