右美托咪定對老年機械通氣患者睡眠與認知的影

彭偉 懷佳萍

[摘要] 目的 探討老年機械通氣患者使用右美托咪定對睡眠和認知功能的影響。 方法 自2018年1月～2019年12月，將我院ICU老年呼吸機患者隨機分為右美托咪定組和咪達唑侖組，每組30例。用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，以多導睡眠檢測儀記錄睡眠腦電圖。記錄兩組呼吸機使用期間不良反應的發(fā)生次數(shù)。通過ICU模糊評估方法（CAM-ICU）評估兩組患者在7 d內出現(xiàn)譫妄的病例數(shù)。使用PSQI和MMSE量表追蹤患者3個月的睡眠質量和認知功能狀態(tài)。 結果 右美托咪定組的睡眠效率顯著更高（P<0.05）。7 d內譫妄發(fā)生率右美托咪定組較咪達唑侖組患者顯著減少（P<0.05）。兩組患者在ICU期間發(fā)生呼吸抑制不良事件發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），但意外脫管和心血管事件的不良事件發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。兩組在3個月時的MMSE評分有顯著差異（P<0.05），但PSQI檢查無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。 結論 對于有短期機械通氣的老年患者，右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用是理想的。

[關鍵詞] 右美托咪定;機械通氣;老年人;睡眠;譫妄;認知功能

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）18-0114-04

Effect of dexmedetomidine on sleep and cognition in elderly patients with mechanical ventilation

PENG Wei? HUAI Jiaping

Department of Critical Care Medicine， Jinhua Central Hospital of Zhejiang Province， Jinhua? ?321000， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of dexmedetomidine on sleep and cognitive function in elderly ICU patients with mechanical ventilation. Methods From January 2018 to December 2019， the ICU elderly patients with mechanical ventilation in our hospital were randomLy divided into dexmedetomidine group and midazolam group， with 30 cases in each group. The depth of sedation was monitored with the EEG dual-frequency index， and a shallow sedation state with a BIS value of 65-85 was maintained. The sleep EEG was recorded with polysomnography. The number of adverse events（unexpected detubation events， cardiovascular events， respiratory depression events） during mechanical ventilation of the two groups was recorded. The number of cases of delirium within 7 days in the two groups was evaluated by the ICU fuzzy assessment method（CAM-ICU）. The sleep quality and cognitive function status of patients were followed up for 90 days using Pittsburgh Sleep Quality Index Scale（PSQI） and MMSE Scale. Results The sleep efficiency of the dexmedetomidine group was significantly higher than that of the midazolam group（P<0.05）.The incidence of delirium within 7 days in the dexmedetomidine group was significantly lower than that of the midazolam group（P<0.05）.There was a significant difference in the incidence of respiratory depression adverse events between the two groups during the ICU（P<0.05）. But there was no significant difference in the incidence of adverse events of accidental detubation and cardiovascular events（P>0.05）. The two groups of patients had a significant difference in MMSE score at 3 months of follow-up（P<0.05）. But there was no significant difference in Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI） examination（P>0.05）. Conclusion For elderly patients with short-term mechanical ventilation， the sedative effect of dexmedetomidine is ideal.

[Key words] Dexmedetomidine; Mechanical ventilation; Elderly; Sleep; Delirium; Cognitive function

重癥監(jiān)護病房（ICU）住院的患者一般都病危，他們的身體已經處于臨床壓力狀態(tài)。同時，由于侵入性檢查和更頻繁的護理操作，患者易于產生諸如焦慮和抑郁之類的負面情緒，導致增加的氧氣消耗和患者的異常睡眠，從而影響患者身體的恢復，會嚴重威脅患者的生命。因此，有必要對ICU患者進行及時有效的鎮(zhèn)靜治療[1]。特別在機械通氣過程中，氣管導管具有很大的有害刺激，因此鎮(zhèn)靜作用非常重要，對治療效果有重要影響[2]。鎮(zhèn)靜可以通過某些藥物使患者忘記，從而使其處于更舒適的環(huán)境中，從而可以減輕患者的焦慮和不安。相關研究證實[3]，既可以輕松喚醒患者，又可以促進患者安靜睡眠的鎮(zhèn)靜作用，可以促進其身體功能的恢復，并起到舒緩患者心理的作用，可以縮短ICU的時間。

多導睡眠圖（Polysomnography，PSG）又稱睡眠腦電圖，可以更好地客觀反映患者的睡眠，但是目前尚無相應的研究來證實不同鎮(zhèn)靜劑對老年呼吸機使用期間睡眠和認知功能的影響。該研究將咪達唑侖與右美托咪定進行了比較，以監(jiān)測老年人的兩種鎮(zhèn)靜劑的睡眠和認知功能的影響，并為重癥監(jiān)護病房的短期通氣鎮(zhèn)靜選擇合適的鎮(zhèn)靜劑，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月重癥醫(yī)學科收治的老年呼吸機患者60例，本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。隨機分為右美托咪定組和咪達唑侖組，各30例。入選標準[17]：（1）患者年齡60～85歲;（2）體重50～80 kg，BMI 18～24 kg/m2;（3）APACHEⅡ評分≤17分;（4）MMSE評分≥27分。（5）無參加過類似的研究。（6）無長期失眠史和精神病史。排除標準[17]：（1）年齡，體重和BMI不符合納入標準者。（2）酗酒、精神病史、長期失眠史者。（3）聽力障礙或溝通障礙者。所有患者對本次研究均表示知情同意并簽署知情同意書。兩組一般情況比較，無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

每位患者常規(guī)給予布托啡諾針（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090454， 產品批號191226 BP，1 mg/1 mL）10～20 μg/（kg·h）持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，右美托咪定組給予右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20090248，產品批號20180107，2 mg/1 mL），以0.1～1.1 μg/（kg·h）速率持續(xù)泵入。咪達唑侖組給予咪達唑侖以針（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20031071，產品批號20180105，5 mg/5 mL）0.02～0.15 mg/（kg·h）速率持續(xù)泵入。療程均為拔除氣管插管時間為準，兩組均保持（RASS）評分在-2～0之間。

1.3 觀察指標

（1）用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度，并保持BIS值在65～85的淺度鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。（2）以多導睡眠檢測儀（Polysomnography，PSG）記錄患者轉入ICU第一夜22：00點至次日6：00睡眠腦電圖，比較N1、N2、N3期睡眠率，不快速眼動的睡眠比率（NREM%）和覺醒指數(shù)（次/h）。（3）記錄兩組呼吸機使用期間不良反應的發(fā)生次數(shù)。（4）CAM-ICU評估方法用于診斷譫妄，包括以下4個特征：①意識狀態(tài)的反復波動或急性改變;②注意缺損;③思維紊亂;④意識清晰度改變。其中，特征①、②加上③或④之一可以診斷譫妄[5-6]，評估兩組中7 d的譫妄病例數(shù)。（5）匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）用于評估睡眠質量，共7個項目，包括睡眠質量，入睡時間，睡眠時間，睡眠效率，睡眠障礙，催眠藥和白天功能障礙，每項3分，總分21分，分數(shù)越高，睡眠質量越差，7 d內每日評分一次[7-8]。使用MMSE認知篩選量表進行患者認知評估，通過患者的時間和地點取向，語言功能（重復，命名，理解說明），心理算術功能，即時和短期評估記憶功能，聽和說單詞的結構模仿和其他功能來確定患者的認知功能。MMSE的總得分為30分，正?！?7分，輕度癡呆為21～26分，中度癡呆為10～20分，重度癡呆為<10分。該研究用于評估3個月后患者的認知功能[9]。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，兩個以上樣本均數(shù)比較采用方差檢驗;非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)描述，采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者睡眠比較

與咪達唑侖組相比，右美托咪定組的睡眠效率，N3期深度睡眠率（N3%TST）和具有快速眼動的睡眠率（REM%TST）顯著更高（P<0.05）。N1期睡眠占比（N1%TST）、不快速眼動的睡眠比率（NREM%）和覺醒指數(shù)（次/h）均明顯低于咪達唑侖組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者7 d內譫妄發(fā)生率比較

7 d內譫妄發(fā)生率比較，右美托咪定組較咪達唑侖組患者顯著減少（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者在ICU中的不良事件發(fā)生率比較

兩組患者在ICU期間發(fā)生呼吸抑制不良事件發(fā)生率有顯著差異（P<0.05），但意外拔管事件和心血管事件的不良事件發(fā)生率無顯著差異（P>0.05）。見表4。

注：*P<0.05

2.4 兩組患者3個月MMSE評分和PSQI評分比較

兩組患者3個月時（出院后來我院回訪或在我院住院）行MMSE評分有顯著差異（P<0.05），但PSQI檢查無顯著差異（P>0.05）。見表5。

注：*P<0.05

3 討論

重癥監(jiān)護病房（ICU）的患者由于呼吸衰竭等原因經常需要機械通氣[9]。鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜措施可以緩解長時間機械通氣時的躁動，譫妄和疼痛癥狀，并有助于機械通氣并促進患者康復。鎮(zhèn)靜不足會增加由插管和機械通氣引起的疼痛，還會增加患者的恐懼和焦慮，增加不良事件如機械通氣時間延長和意外拔管的發(fā)生率[10]。過度的鎮(zhèn)靜會延長機械通氣時間，增加患者的經濟負擔和相關并發(fā)癥的發(fā)生率[11]。所以ICU機械通氣患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜都是基本臨床治療的一部分[12]。理想的情況是在ICU鎮(zhèn)痛后對患者進行鎮(zhèn)靜，這可以提高患者對氣管插管，侵入性診斷和治療技術的耐受性，并消除或減輕疼痛和不適感。允許患者平穩(wěn)地進行機械通氣，血氧改善，生命體征正常[13]。輕度鎮(zhèn)靜可以維持呼吸道的某些自我保護機制，包括咳嗽反射和祛痰等功能，一方面可以改善患者的通氣功能，并幫助確定患者是否具有脫機拔管，另一方面可縮短機械通氣時間，并減少患者發(fā)生不良事件、機械通氣及譫妄的發(fā)生[14-16]。

根據(jù)相關數(shù)據(jù)，睡眠節(jié)律障礙，醫(yī)療環(huán)境和睡眠障礙會導致精神障礙和譫妄。因此，它引起了醫(yī)務人員的注意，并給予了相應的治療藥物，以促進診斷和治療的改善[17]。譫妄是一組急性、廣泛且可逆的認知障礙綜合征，其主要特征是意識障礙。它是重癥監(jiān)護病房（ICU）患者的常見臨床并發(fā)癥之一。相關報道顯示，譫妄的臨床發(fā)病率高達約70%。譫妄的病因主要由腦部感染，中毒和代謝紊亂引起。另外，譫妄與ICU患者的預后密切相關，是影響患者預后的重要因素之一[18]。在ICU機械通氣治療期間，氣管導管的應用會產生一定的刺激，使患者感到不適。一旦這種有害刺激作用過強，可刺激籃狀斑點，藍狀斑點是大腦中負責介導覺醒和睡眠的關鍵部分，并且是下降的脊髓-脊髓去甲腎上腺素能途徑的起源，后者在傷害性神經遞質的調節(jié)中起重要作用[19]。

右美托咪定是α2-腎上腺素能受體激動劑，具有高度選擇性，腦干藍色核中的α2A受體起作用[20-22]，通過作用于周圍和中樞神經發(fā)揮抗交感作用，并最終產生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定產生的EEG接近睡眠，是目前唯一可以喚醒的鎮(zhèn)靜劑。右美托咪定的交感抑制作用對血液動力學穩(wěn)定性有利，對患者也有利[23]。

右美托咪定具有“清醒鎮(zhèn)靜”的特征，并且不抑制呼吸。它可以有效地改善患者的焦慮情緒，減輕人體的壓力反應，并提高機械通氣的耐受性[24-27]。并且有利于確?；颊叩男穆屎褪鎻垑禾幱诜€(wěn)定水平，從而可以有效地減少心肌耗氧量。

右美托咪定對患者的認知功能有輕微影響，可以減輕認知能力衰弱的程度，使恢復快，有保護神經作用[28]。有研究的結果表明右美托咪定對患者的早期認知功能具有保護作用[29]。本文結果也證明，老年人呼吸機期間使用右美托咪定對患者睡眠和認知功能的恢復有利。

總之，右美托咪定具有神經保護作用，對意識的影響很小，并且易于喚醒。ICU鎮(zhèn)靜對認知功能影響不大，并且可以快速恢復。因此，就睡眠和認知功能而言，右美托咪定是患有短期機械通氣的老年患者的理想選擇。

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（收稿日期：2020-03-25）