兒童先天性心臟病介入術后并發(fā)癥的文獻計量學分析

我國先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)又稱先心病，是胎兒時期心臟及大血管發(fā)育異常引起的先天性畸形，占我國出生缺陷首位[1]，給家庭和社會帶來沉重負擔。介入術從20世紀60年代發(fā)展以來，已成為治療CHD的重要手段之一[2-3]，但介入術后患兒存在多種生理、心理、社會功能問題。為全面了解我國兒童CHD介入術后并發(fā)癥發(fā)生情況，本研究通過文獻計量學分析，總結了患兒介入術后并發(fā)癥的發(fā)生情況，為患兒介入術后的健康管理提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 資料

檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang database)、維普數據庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)建庫至2019年3月公開發(fā)表的文獻。納入標準：①研究對象為兒童，年齡0～18歲；②疾病類型為兒童CHD，包括房間隔缺損(ASD)、室間隔缺損(VSD)、動脈導管未閉(PDA)、肺動脈狹窄(PS)等先天性畸形；③治療手段為介入術；④文獻類型包括回顧性分析、隨機對照試驗、類試驗研究、案例分析、病例總結；⑤發(fā)表形式包括碩博論文、期刊論文、會議論文。排除未能獲取全文或只刊登摘要文獻。文獻篩選：①由2名研究者獨立篩選，意見有分歧則由第3名研究者共同討論決定；②碩博論文與期刊論文重復者，保留碩博論文；③重復病例發(fā)表的論文，保留質量高或病例數多者。

1.2 文獻檢索策略

以“兒童”“先天性心臟病”“CHD”“房間隔缺損”“室間隔缺損”“動脈導管未閉”“介入”為主題詞或關鍵詞在數據庫檢索有關兒童CHD介入手術的相關文獻，將檢索的所有文獻題錄導入EndNote X7進行查重，剔除重復后，閱讀保留文獻的題目和摘要，剔除不符合標準的文獻，獲取剩余文獻全文。

1.3 文獻資料的提取

對最終納入的全文，由2名研究者獨立提取文獻信息，包括文獻一般資料和患兒介入術后的并發(fā)癥發(fā)生情況，對有分歧的文獻，由第3名研究者參與討論共同決定。

1.4 質量控制

①保證研究者意見一致性：由2名研究者獨立選擇和提取文獻信息，若意見不一致則求助第3名研究者；②保證文獻的全面性：追溯納入文獻的參考文獻。

1.5 統(tǒng)計學方法

用Excel 2003建立數據庫，提取文獻的發(fā)表年度、文獻類型、疾病類型、并發(fā)癥等信息，并對提取的數據進行整理分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果(見圖1)

圖1文獻篩選流程圖

2.2 文獻發(fā)表年限分布

第1篇文獻為1997年發(fā)表，其后6年均未有相關文獻，2004年—2018年均有文獻研究，以2017年發(fā)表文獻最多，詳見圖2。

圖2 文獻發(fā)表年限分布

2.3 文獻研究方向

2.3.1 疾病類型

納入55篇文獻中，有21篇文獻針對多種CHD類型進行研究，有34篇文獻針對單一類型的CHD進行研究，其中對VSD的研究最多，達21篇(38.18%)，疾病研究類型分布見表1。

表1 納入文獻研究疾病類型(n=55)

2.3.2 并發(fā)癥

納入文獻對多種并發(fā)癥和單一并發(fā)癥均有報道，單一并發(fā)癥中對心律失常的研究最多，有6篇(10.91%)，詳見表2。

2.4 納入患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4.1 納入患兒人口學特征

55篇文獻共收集病例13 482例，其中VSD最多，為6 065例(44.99%)，其次為PDA 3 501例(25.97%)，ASD 2 765例(20.51%)，PS 479例(3.55%)；患兒年齡1月至18歲，體重8～88 kg。其中有6篇文獻共2 035例未報道男女性別，剩余49篇文獻報道的11 447例患兒中，男5 505例(48.09%)，女5 942例(51.91%)。不同疾病病例數分布見表3。

表3 納入患兒不同疾病類型分布(n=13 482)

2.4.2 納入患兒常見CHD類型并發(fā)癥及轉歸情況

本次分析所納入研究，其手術方式均為經導管介入治療，采用局部麻醉或全身麻醉經股動脈或股靜脈穿刺，根據CHD類型和缺損的大小選擇國產或進口封堵器。在治療過程中，疾病的轉歸偏離預定的軌跡，出現可預見或偶發(fā)的新的癥狀和體征稱為并發(fā)癥，對常見的4種CHD類型并發(fā)癥發(fā)生情況進行分析，根據發(fā)生時間，將其分為早期并發(fā)癥和遲發(fā)并發(fā)癥，早期并發(fā)癥為術后≤1周，遲發(fā)并發(fā)癥為術后>1周；對介入術后的嚴重并發(fā)癥進行統(tǒng)計，本研究中嚴重并發(fā)癥的定義為[4]：介入術后存在嚴重功能障礙，潛在不良愈后，需轉為開胸或再次介入手術的并發(fā)癥，主要包括：①嚴重心律失常，如心室顫動、Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯、完全束支傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征等；②封堵器脫落或脫載；③心包壓塞；④中度以上三尖瓣關閉不全或狹窄；⑤溶血、心跳呼吸驟停、腦梗死、死亡等。4種常見CHD并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。常見并發(fā)癥的轉歸情況為：VSD有2例1年后殘余分流無好轉，4例1年后完全束支傳導阻滯無好轉，2例2年后完全束支傳導阻滯無好轉，2例6月后三尖瓣反流，1例三尖瓣反流較術前嚴重，30例Ⅰ度房室傳導阻滯加重予以治療，1例交界心動過速1年后轉期前收縮，1例束支傳導阻滯未恢復，1例術后4月仍有主動脈瓣反流，2例1年后殘余分流無好轉，以上病例均持續(xù)隨訪中，1例5年后完全束支傳導阻滯無好轉，安裝起搏器，2例2年后完全束支傳導阻滯未緩解轉開胸，1例Ⅱ度轉Ⅲ度房室傳導阻滯無好轉，安裝起搏器；其余在隨訪期間或經治療好轉。PDA有1例1年后仍有殘余分流，1例1年后出現PS，1例9個月后出現三尖瓣狹窄，以上病例均持續(xù)隨訪中；1例肝素誘導的血小板減少癥2個月后未恢復，轉開胸；2例封堵器脫落轉開胸；1例3年后仍有殘余分流，再次手術后仍有雜音；1例9個月后三尖瓣關閉不全，轉開胸；其余在隨訪期間或經治療好轉。ASD有12例術前竇性心律、術后Ⅰ度房室傳導阻滯，1例術前Ⅰ度房室傳導阻滯、術后Ⅱ度，1例術前Ⅰ度房室傳導阻滯、術后Ⅲ度，1例心動過緩1年后轉病竇綜合征，4例2.5年后仍有分流，1例頭痛，以上病例均持續(xù)隨訪中；4例Ⅲ度房室傳導阻滯轉開胸；1例心包填塞轉外科；其余在隨訪期間或經治療好轉。PS在隨訪期間均好轉。

表4 4種常見CHD并發(fā)癥發(fā)生情況 單位：例(%)

2.4.3 納入患兒常見CHD類型累及系統(tǒng)并發(fā)癥情況

4種常見CHD類型共報道累及系統(tǒng)并發(fā)癥2 180例次，其中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥最為嚴峻，達2 032例次(93.21%)，VSD介入術后累及系統(tǒng)并發(fā)癥最多，達1 814例次(83.21%)，詳見表5。

表5 4種常見CHD并發(fā)癥累及系統(tǒng)情況(n=2 180)

2.4.4 納入患兒常見CHD循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥情況

4種常見類型CHD介入術后循環(huán)系統(tǒng)共報道并發(fā)癥2 032例次，其中排名前3位的循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥分別為完全束支傳導阻滯[928(45.67%)]、不完全束支傳導阻滯[224(11.02%)]、殘余分流[189(9.30%)]，其中VSD循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生最多[1 755(86.37%)]，詳見表6。

表6 4種CHD循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥情況(n=2032)

(續(xù)表)

2.4.5 患兒心理行為等方面的情況

55篇文獻中，有2篇碩博論文[5-6]、3篇期刊論文[7-9]報道了CHD患兒介入術后心理、社會功能方面的問題，此類問題術前已存在，但術后改善成效較弱，具體表現在：①患兒介入術后社會功能和角色功能較正常同齡兒低下，術后3個月仍未見改善；②其抑郁、強迫、退縮、違紀等情況高于正常同齡兒，術后6個月仍然存在；③患兒介入術后視覺持續(xù)商數和聽覺持續(xù)商數低于正常同齡兒，反映出患兒存在注意力集中困難的情況。

3 討論

隨著介入技術的發(fā)展和介入材料的不斷更新，介入術正成為治療兒童CHD的重要手段，在一定程度上可代替外科開胸治療。有研究指出，在病情許可且符合治療適應證時，應首選創(chuàng)傷小、恢復快、花費少的介入手術，但介入術后存在多種生理、社會心理問題，需要引起照顧者與研究者的共同關注[10]。我國CHD介入治療始于20世紀80年代，從本研究結果來看，對兒童CHD介入術后并發(fā)癥的研究開始于1997年，且從2004年開始，我國學者對兒童CHD介入術后并發(fā)癥的關注度一直在持續(xù)中，其重點關注常見的CHD類為VSD，可能是由于VSD是兒童最常見CHD類型，據報道，大約每500個活產嬰兒中就有1個是VSD[11]，因此有更多的病例。

本研究顯示，我國兒童CHD并發(fā)癥發(fā)生率為4.31%～29.91%，與國外研究報道的5.3%～24.3%基本一致[12]。本研究早期并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%～12.15%，遲發(fā)性并發(fā)癥發(fā)生率為0.31%～17.76%，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為1.59%～18.00%，均高于以往研究[13-14]，可能是由于研究中某些文獻單純對某一種并發(fā)癥做報道，而導致了并發(fā)癥高的情況，但就總體并發(fā)癥來看，依然有可取性。本研究中循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥在兒童CHD介入術后發(fā)生最多，最常見的是各種類型的傳導阻滯、殘余分流、心律失常，此外還有溶血、瓣膜狹窄/關閉不全、封堵器脫落、感染性心內膜炎等，與《兒童常見先天性心臟病介入治療專家共識》中常見并發(fā)癥及其防治一致[15]。本研究結果顯示，介入術后傳導阻滯是最常見的并發(fā)癥，包括完全和不完全束支傳導阻滯、房室傳導阻滯等，可能是由于術中操作對傳導系統(tǒng)的損傷，封堵器的選擇不合適，反復嘗試封堵，導管反復摩擦傳導束周圍心肌，導致心肌組織炎癥、水腫等，從而影響房室及束支的傳導功能；同時封堵器長期對心肌和傳導束的壓迫，也可能會導致傳導阻滯的發(fā)生。而房室傳導阻滯合并有束支傳導阻滯則很可能發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，因此，要求手術醫(yī)生在術中操作時做到“快、狠、準”，選擇合適的器材和封堵器，避免反復的摩擦和嘗試封堵，密切監(jiān)測患兒術中生命體征變化，以防傳導阻滯的發(fā)生。術后需要密切關注傳導阻滯的發(fā)生情況，必要時延長住院時間，出院后嚴格隨訪，若出現完全性房室傳導阻滯、心率減慢不能恢復、阿-斯綜合征等，予以重新封堵、轉為開胸手術或安置臨時/永久起搏器。介入術后殘余分流的程度和發(fā)生率通常作為衡量手術即刻成效的治療，有研究應用Amplatzer封堵器行CHD介入術后殘余分流的發(fā)生率為8%，與本研究殘余分流發(fā)生率為9.30%相近。介入術后的殘余分流通常在術后6個月內隨上皮細胞覆蓋封堵器而消失，但本研究中有3例患兒術后1年、4例患兒術后2.5年、1例患兒術后3年殘余分流仍存在，導致其殘余分流的原因主要為封堵器移位、多發(fā)孔VSD，因此，術前仔細的超聲心動圖檢查及手術適應證的嚴格把握，術中選擇的合適型號封堵器，術后抗凝藥的使用，嚴格定期的隨訪，是有效監(jiān)測和解決殘余分流的重要手段。

除生理領域的并發(fā)癥外，有文獻報道了患兒介入術后心理和社會方面的問題，與國外早期研究結果一致，CHD患兒較正常同齡兒有更多的恐懼、焦慮及違紀行為[16]。受疾病的影響，患兒最早在出生2個月后就可存在發(fā)育落后的問題，隨著成長和低氧血癥的持續(xù)，患兒會出現言語問題、學習障礙、注意力不集中、運動發(fā)育遲緩等問題[17]，CHD患兒接受介入手術雖可解決生理缺損問題，一定程度上提升患兒生活質量，但長期積累的社會心理問題在短期內不能完全改善，而在生物-心理-社會醫(yī)學模式下，個人健康包括了生理、心理、社會功能領域的健康，本研究僅有5篇文獻[5-9]對患兒心理和行為等方面的研究，最早1篇文獻發(fā)表于2010年，說明學者已在重視CHD患兒生理功能以外的問題，但關注度尚不足，可跟隨《健康中國2030》和政策指導，借助“互聯網+”發(fā)展的契機，采取線上、線下等措施加強對患兒介入術后的健康管理。

4 小結

介入手術可有效規(guī)避開胸手術的風險，為更多的CHD患兒減輕痛苦，使其回歸正常生活，但介入術后存在多種生理、心理、社會功能問題，需重視患兒介入術后的隨訪工作，采取多種方式對患兒進行健康管理。