探討血液透析超濾緩解重度腎病性水腫的臨床效果及預(yù)后

趙曉琴

摘 要 目的：探討與分析血液透析超濾緩解重度腎病性水腫的臨床效果及預(yù)后。方法：選擇 80例重度腎病性水腫患者為觀察研究對(duì)象，將患者分為對(duì)照組（行常規(guī)方式治療）和研究組（行血液透析超濾治療）各40例，對(duì)比分析兩組患者的臨床療效。結(jié)果：研究組中血白蛋白、血肌酐、尿素氮、尿蛋白、N-乙酰基-β-D-氨基葡萄糖苷酶、尿腎臟損傷分子-1、體質(zhì)量水平較對(duì)照組更低，而尿量水平、不良癥狀緩解率更高（P<0.05）。結(jié)論：血液透析超濾緩解重度腎病性水腫效果顯著，能夠有效改善重度腎病性水腫癥狀和預(yù)后。

關(guān)鍵詞 血液透析超濾 重度腎病性水腫 預(yù)后

中圖分類號(hào)：R692.9； R459.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）15-0054-04

Exploration of the clinical effect and prognosis of hemodialysis ultrafiltration to relieve severe nephrotic edema

ZHAO Xiaoqin*

（Hemodialysis Room， the Central Hospital of Sanmenxia City， Henan Sanmenxia 472000， China）

ABSTRACT Objective： To explore and analyze the clinical effect and prognosis of hemodialysis ultrafiltration on relief of severe nephrotic edema. Methods： Eighty patients with severe nephrotic edema were selected as the subjects and divided into a control group （routine treatment） and a study group （hemodialysis ultrafiltration treatment） with 40 cases each. The clinical effects were compared between the two groups and analyzed. Results： The levels of serum albumin and creatinine， urea nitrogen， urine protein， urinary N-acetyl-β-D-glucosaminidase， urinary kidney injury molecule-1 and body weight were significantly lower while the urinary volume and the remission rate of adverse symptoms were significantly higher in the study group than the control group （P<0.05）. Conclusion： Hemodialysis ultrafiltration has a significant effect on relief of severe nephrotic edema and can effectively improve its symptoms and prognosis.

KEY WORDS hemodialysis ultrafiltration； severe nephrotic edema； prognosis

腎病性水腫是指因腎臟原發(fā)性疾病所引起的全身性水腫，在臨床中主要表現(xiàn)為浮腫、胸水、腹水等癥狀[1]，尤其是重度腎病性水腫更易并發(fā)心力衰竭、肺水腫及多發(fā)性漿膜腔積液等并發(fā)癥，使得治療難度增大[2]，對(duì)患者生命安全造成威脅。當(dāng)前在臨床中針對(duì)這一疾病除激素基礎(chǔ)治療方式外，間斷血液透析超濾方式也開(kāi)始得到普及；該治療方式對(duì)于有效緩解患者水腫癥狀，進(jìn)一步提高臨床治療效果有著積極作用。本研究主要針對(duì)血液透析超濾用于緩解重度腎病性水腫的臨床效果及對(duì)腎病患者預(yù)后的影響進(jìn)行深入的分析與討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2016年11月—2018年11月收治的80例重度腎病性水腫患者，所有患者皆確診為重度水腫（體質(zhì)量增加20 kg及以上）或伴隨大量腹水，且雙側(cè)胸腔積液；伴隨呼吸受限、不能平臥等較為明顯的心力衰竭指征；對(duì)照組中患者男22例、女18例，年齡25～60歲，平均年齡（42.5±17.5）歲，病程3～12個(gè)月，平均病程（8.0±4.0）個(gè)月，其中初次治療者24例、經(jīng)8～12周標(biāo)準(zhǔn)激素療程治療無(wú)效者16例，行常規(guī)方式治療。研究組中患者男25例、女15例，年齡24～62歲，平均年齡（43.0±19.0）歲，病程4～10個(gè)月，平均病程（7.0±3.0）個(gè)月，初次治療者28例、經(jīng)8～12周標(biāo)準(zhǔn)激素療程治療無(wú)效者12例，在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上行血液透析超濾治療。本研究所選擇病例皆知情同意，臨床資料完整，且經(jīng)由我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；兩組患者性別、年齡、病程及既往治療情況等臨床基線資料比較無(wú)較大差異性，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行常規(guī)方式治療，給予患者甲基強(qiáng)的松龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，注冊(cè)證號(hào)H20170197）120 mg與0.9%氯化鈉100 ml混合后行靜脈滴注，持續(xù)60 min；連續(xù)治療5 d后給予患者潑尼松（天津天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H12020201）50 mg口服治療，并行降脂、抗凝與抑酸保護(hù)胃黏膜等對(duì)癥支持治療[3]。

研究組中患者在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上行血液透析超濾治療，選擇我院透析機(jī)，控制膜面積為1.3 m2左右，設(shè)置透析速度為480 ml/min，維持血流量為200 ml/min，推薦超濾量為1.8～2.4 kg；注意在治療過(guò)程中確保其透析液溫度與患者人體溫度一致。重度腎病性水腫患者超濾維持每周2次，每次4 h，在患者日尿液量達(dá)到1 L后，可停止超濾；視患者改善進(jìn)度，待其病情穩(wěn)定，日尿液量接近1 L，可維持180 ml/min，超濾量為1.5～2.0 kg，每周2次，每次4～5 h；若患者治療中伴隨低血壓癥狀，要適當(dāng)降低超濾速度。兩組患者的治療均持續(xù)2周。

尿N-乙?；?β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）與尿腎臟損傷分子-1（ KIM-1）水平的具體檢測(cè)方法：采用酶一底物直接顯色法測(cè)定，722RS型分光光度儀，波長(zhǎng)400 nm處讀取吸光值，正常值<16.5 U/L，超過(guò)則反映腎小管損傷；分別選擇速率散射比濁、放射免疫、免疫電泳、固相熒光免疫及酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等方式對(duì)其他臨床指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

統(tǒng)計(jì)兩組間患者的臨床一般資料，例如性別、年齡及治療情況等方面。

比較組間患者治療前與治療后1個(gè)月的臨床各項(xiàng)指標(biāo)變化情況，包括血白蛋白（Alb）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、尿蛋白（UP）定量。

采用酶聯(lián)免疫法法分析組間患者不同方式治療前后的尿NAG與尿KIM-1水平變化。

治療后1個(gè)月對(duì)所有患者行隨訪，觀察組間患者應(yīng)用不同方式治療后的臨床效果；確認(rèn)患者在經(jīng)治療后不良癥狀消除，尿蛋白<0.4 g/24 h，且血清Alb>35 g/L，即為完全緩解；確認(rèn)患者治療后不良癥狀得到改善，尿蛋白<3.5 g/24 h，且血清Alb>30 g/L，即為部分緩解；確認(rèn)患者治療后不良癥狀及尿蛋白等指標(biāo)水平與治療前差異不明顯，即為無(wú)緩解；總治療緩解率=（完全緩解+部分緩解）/總例數(shù)×100.0%[4]。

隨訪3個(gè)月，觀察其在治療后的生活質(zhì)量改善情況；應(yīng)用生活質(zhì)量綜合評(píng)定量表（GQOLI-74）對(duì)患者軀體功能、社會(huì)功能、心理功能物質(zhì)與生活狀態(tài)4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)以100分為準(zhǔn)，所得分值高低與患者生活質(zhì)量水平高低呈正向比[5]。

觀察患者治療前后24 h尿量（晨起8時(shí)患者排空膀胱后，留取至隔日晨起8時(shí)的24 h尿量，收集至容器后加入甲苯溶液5 ml，混合后送檢）與水腫（晨起稱量患者體質(zhì)量）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料比較

兩組患者臨床性別、年齡、病程及治療情況等一般資料相比較差異不大（P>0.05，表1）。

2.2 治療前后各項(xiàng)臨床指標(biāo)變化

治療前，兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異不明顯（P>0.05，表2）；治療后均有明顯改善，且Alb、Scr、BUN及UP指標(biāo)研究組均比對(duì)照組大幅度降低（P<0.05，表2）。

2.3 治療前后尿NAG與尿KIM-1水平變化

治療前兩組患者尿NAG與尿KIM-1水平差異不大，且對(duì)照組治療前后也無(wú)較大差異（P>0.05，表3）；而研究組患者經(jīng)治療后尿NAG酶與尿KIM-1水平則明顯更低于治療前與對(duì)照組（P<0.05，表3）。

2.4 治療效果相比

治療后研究組患者的不良癥狀總緩解率明顯高于為對(duì)照組（90.0% vs 75.0%）（P<0.05，表4）。

2.5 治療前后生活質(zhì)量水平對(duì)比

治療前，兩組患者GQOLI-74生活質(zhì)量水平差異不大（P>0.05）；治療后患者GQOLI-74生活質(zhì)量水平得到提高，且軀體功能、社會(huì)功能、心理功能、物質(zhì)與生活狀態(tài)各項(xiàng)評(píng)分研究組比對(duì)照組大大提高（P<0.05，表5）。

2.6 治療前后尿量與水腫變化

治療前兩組患者尿量與體質(zhì)量差異不明顯（P>0.05）；經(jīng)治療后水腫與尿量均有改善，且研究組尿量指標(biāo)高于對(duì)照組，體質(zhì)量水平相比對(duì)照組降低（P<0.05，表6）。

3 討論

腎病綜合征并發(fā)水腫是臨床中比較常見(jiàn)的一種病癥，其具有治療難度大、容易反復(fù)發(fā)作的特征；導(dǎo)致這一病癥的發(fā)生主要是因長(zhǎng)期、大量蛋白尿致使出現(xiàn)蛋白血癥，從而降低血漿膠體滲透壓，當(dāng)液體自血管內(nèi)深入組織間隙后，則會(huì)誘發(fā)水腫。同時(shí)部分患者由于有效血容量少，會(huì)對(duì)抗利尿激素的分泌產(chǎn)生刺激，進(jìn)而加重水鈉潴留癥狀，進(jìn)一步誘發(fā)水腫。重度腎病性水腫往往會(huì)引起腹腔與胸腔積液，可能會(huì)造成心力衰竭及高血容量，最終導(dǎo)致急性腎衰竭的發(fā)生[6]。臨床研究認(rèn)為，腎病狀況下患者血清Alb下降與低血容量狀態(tài)是引發(fā)腎病性水腫的關(guān)鍵因素，但由于誘發(fā)水腫的原因較為復(fù)雜，其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，故以往臨床中激素常規(guī)治療方法的效果有限，且因水腫程度較為嚴(yán)重，對(duì)于激素藥物治療效果會(huì)產(chǎn)生一定影響。

但隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，血液凈化技術(shù)治療方式得到廣泛普及與應(yīng)用，血液透析超濾能夠在較短的時(shí)間內(nèi)最大程度減少患者機(jī)體內(nèi)容量負(fù)荷，它是一種膜分離過(guò)程，通過(guò)膜表面孔徑機(jī)械篩分作用，以及膜孔阻滯、阻塞作用及其膜表面、膜孔對(duì)于雜質(zhì)的吸附作用[7]，于外界壓力作用下對(duì)水中顆粒、膠體與分子量較高的物質(zhì)進(jìn)行截留處理，并促使小溶質(zhì)顆粒透過(guò)的分離過(guò)程。周洪文等[8]的研究表明，血液透析超濾治療隨著水分清除與水腫消退與免疫抑制劑的使用而顯示療效，這可能是與患者水腫減輕，其藥物與白蛋白結(jié)合率降低的情況改善有著密切關(guān)系；且在治療中可持續(xù)緩慢地將患者體內(nèi)多余水分與溶質(zhì)清除。但需注意在行血液透析超濾治療中，在一定程度上會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，從而導(dǎo)致患者在治療后出現(xiàn)惡心、嘔吐、低血壓等不良癥狀，因而治療中需確保超濾速度的可控性。

重度腎病性水腫往往伴隨著腎功能衰竭，即患者在較短時(shí)間內(nèi)腎臟功能快速下降，且伴隨著尿量明顯減少或是出現(xiàn)氮質(zhì)廢物滯留情況；因此在臨床治療過(guò)程中，需控制尿液中的Scr、BUN水平，維持電解質(zhì)平衡，排除氮質(zhì)廢物，消除肺部水腫。莊新鴻等[9]的研究通過(guò)對(duì)腎臟病患者血液透析治療發(fā)現(xiàn)，其對(duì)于患者腎功能有積極改善作用，Alb、Scr、BUN水平均低于透析治療前，表明血液透析的應(yīng)用能夠有效減輕對(duì)患者腎組織的損傷，降低尿清蛋白排泄率，從而充分發(fā)揮腎功能保護(hù)作用。這與本次觀察中研究組臨床Alb、Scr、BUN各項(xiàng)指標(biāo)水平得到控制的結(jié)果基本一致。尿KIM-1作為免疫球蛋白基因超家族，在正常的腎組織中其表達(dá)水平低，但受腎損傷影響，在金屬蛋白調(diào)節(jié)下KIM-1胞外近膜部位裂隙出現(xiàn)斷裂，導(dǎo)致胞外片段釋放至尿液中，因而尿NAG與尿KIM-1指標(biāo)水平可對(duì)急性腎損傷發(fā)生較為敏感、特異性反應(yīng)。在本次的研究中，通過(guò)對(duì)研究組患者給予血液透析超濾方式治療后發(fā)現(xiàn)，患者尿NAG與尿KIM-1明顯降低，從而提高了臨床治療效果。

高軍麗等[10]提出，由于重度腎病性水腫病程較長(zhǎng)，且臨床并發(fā)癥較多，容易出現(xiàn)病情反復(fù)，使得患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，無(wú)論是生理或是心理上都受到不良影響；而不良情緒的影響會(huì)促使患者交感神經(jīng)異常興奮，加速皮質(zhì)類物質(zhì)分泌，血中脂質(zhì)增加，進(jìn)一步影響治療工作和患者的生活質(zhì)量。本次研究中通過(guò)有效的血液透析超濾治療，促進(jìn)了患者恢復(fù)，縮短了治療進(jìn)程，并控制病情復(fù)發(fā)，對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量有積極意義；而研究組患者治療后相較于治療前，生活質(zhì)量水平得到改善，這也進(jìn)一步表明，其對(duì)于改善預(yù)后，促進(jìn)患者盡早康復(fù)有著積極意義。但是，值得關(guān)注的是，血液透析超濾方式在治療過(guò)程中容易發(fā)生凝血與低血壓情況，并且在整個(gè)治療過(guò)程中無(wú)任何監(jiān)測(cè)裝置。所以，在血液透析過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征變化。

本課題研究納入樣本量較少，需擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)觀察時(shí)間，從而進(jìn)一步探討與分析血液透析超濾緩解重度腎病性水腫的臨床效果及對(duì)腎病患者預(yù)后的影響。

綜上所述，對(duì)重度腎病性水腫患者采用血液透析超濾方式治療，臨床療效較理想，可明顯改善預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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