超聲和DSA引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療45例帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床價(jià)值

桂江華 雷佐英 張建波

摘 要 目的：探究超聲和數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)結(jié)合注射神經(jīng)妥樂(lè)平治療帶狀皰疹神經(jīng)痛的臨床價(jià)值。方法：選取90例帶狀皰疹神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為兩組對(duì)照組（n=45，行神經(jīng)妥樂(lè)平注射治療）和觀察組（n=45，采用超聲和DSA引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平注射治療），對(duì)比兩組治療后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月時(shí)VAS評(píng)分變化，記錄治療期間并發(fā)癥情況。結(jié)果：治療后兩組患者VAS評(píng)分明顯改善，觀察組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥情況，輕度藥物致并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：超聲和DSA引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療帶狀皰疹神經(jīng)痛可更好緩解疼痛，且安全性滿足要求。

關(guān)鍵詞 帶狀皰疹神經(jīng)痛 數(shù)字減影血管造影 背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù) 神經(jīng)妥樂(lè)平

中圖分類號(hào)：R751.05； R752.12 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2020）15-0042-03

Clinical value of pulsed radiofrequency ablation of thoracic dorsal root ganglion guided by ultrasound and DSA combined with neurotropin in the treatment of 45 patients with herpes zoster neuralgia

GUI Jianghua1*， LEI Zuoying2， ZHANG Jianbo3

[1. Department of Anesthesiology and Pain， the Third Hospital affiliated to Nanchang University （Nanchang First Hospital）， Nanchang 330008， China； 2. Department of Anesthesiology， the Peoples Hospital of Shixing County， Guangdong Shaoguan 512500， China； 3. Department of Pain， the Second Hospital affiliated to Guangzhou Medical University， Guangzhou 510260， China]

ABSTRACT Objective： To investigate the clinical value of ultrasound and digital subtraction angiography （DSA）-guided thoracic dorsal root ganglion pulsed radiofrequency combined with the injection of neurotropin in the treatment of herpes zoster neuralgia. Methods： Ninety patients with herpes zoster neuralgia were randomly divided into a control group （n=45） and an observation group （n=45）. The changes of VAS scores at 1 day， 1 week， 1 month and 3 months after treatment were compared between the two groups. Results： After treatment， the VAS scores were significantly improved in the two groups and the VAS scores were lower in the observation group than the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in the incidence of minor drug-induced complications （P>0.05）. Conclusion： Pulsed radiofrequency of thoracic dorsal root ganglion guided by ultrasound and DSA combined with neurotropin can better relieve pain with satisfactory safety.

KEY WORDS herpes zoster neuralgia； digital subtraction angiography； dorsal root ganglion pulsed radiofrequency； neurotropin

帶狀皰疹是春季較為流行的病毒感染性皮膚病，發(fā)病后會(huì)造成眼神經(jīng)支配皮膚區(qū)出現(xiàn)帶狀排列成簇皰疹，伴隨劇烈神經(jīng)疼痛。臨床表現(xiàn)為皮膚陣發(fā)性、持續(xù)性灼痛，部分患者表現(xiàn)為刀割樣疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。帶狀皰疹神經(jīng)痛的治療仍以藥物為主，近年來(lái)，貼劑（加巴噴丁、普瑞巴林）、神經(jīng)阻滯手術(shù)和射頻熱凝術(shù)等的應(yīng)用為該癥的治療提供了新的思路[2]。神經(jīng)妥樂(lè)平是一種可良性調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的由增生的免疫病毒疫苗中提取的非蛋白活性物質(zhì)，其在帶狀皰疹神經(jīng)痛治療中的應(yīng)用效果已獲得人們的認(rèn)可。射頻熱凝術(shù)是疼痛科主要的診療手段，其中脈沖射頻術(shù)以效果顯著、安全性高著稱，但由于緊貼胸膜和大血管，易誘發(fā)血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥情況?；诖?，本研究分析超聲和數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography， DSA）引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平在帶狀皰疹神經(jīng)痛治療中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年2月—2019年2月間收治的帶狀皰疹神經(jīng)痛患者90例作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成對(duì)照組和觀察組各45例。對(duì)照組中男26例、女19例，年齡47～78歲，病程7～28 d，平均（17.2±3.2）d；疼痛部位：腰腹部24例、下肢21例。觀察組中男29例、女16例，年齡45～77歲，病程5～32 d，平均（19.0±2.5）d；疼痛部位：腰腹部22例、下肢23例。兩組患者基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有納入患者視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale， VAS）≥4分，精神狀態(tài)良好；對(duì)實(shí)驗(yàn)知情且自愿簽署臨床研究授權(quán)書(shū)者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)參與本次研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性疾病患者、背部穿刺位置感染患者；合并肝腎等重要臟器功能障礙患者；治療依從性差、配合度低的患者等。

1.3 方法

對(duì)照組肌內(nèi)注射神經(jīng)妥樂(lè)平（日本臟器制藥株式會(huì)社）治療，3 ml（3.6 U）/次，1次/d。

觀察組則上述基礎(chǔ)上聯(lián)合超聲和DSA引導(dǎo)下胸椎背根節(jié)脈沖射頻術(shù)治療，患者取俯臥位，經(jīng)超聲（a-200E型彩色多普勒超聲診斷儀）定位神經(jīng)節(jié)段，以肋間據(jù)脊柱中線約1.5 cm處椎旁間隙為穿刺點(diǎn)，用超薄內(nèi)鏡個(gè)例消毒薄膜包裹探頭并掃查穿刺點(diǎn)附近，獲得椎旁間隙頭像，使用20G局麻針于探頭1側(cè)進(jìn)針，實(shí)時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針至椎旁間隙。于DSA引導(dǎo)下使用15 cm射頻針順利穿刺至相應(yīng)節(jié)段胸椎間孔處，前后位針尖位于橫突、下終板間，椎弓根連線上；側(cè)位針尖位于椎間孔外上象限（椎板前方）。嘗試回抽觀察若無(wú)血液則注入0.5～1.0 ml造影劑，觀察到造影劑僅如硬膜外腔則表明胸膜未受損傷。采用電刺激測(cè)試針尖位置是否合適：以50 Hz、0.4～0.6 V電壓誘發(fā)原疼痛部位異感，使用2 Hz、1.0～1.3 V可誘發(fā)局部肌肉運(yùn)動(dòng)，提示針尖位置合適。背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療儀（北京北琪醫(yī)療科技公司；型號(hào)：R-2000B）治療，參數(shù)設(shè)置：脈沖頻率2 Hz，脈沖寬度20 ms、42 ℃、治療時(shí)間120 s。兩組患者均以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

疼痛程度：于治療前、治療后1 d、1周、1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)使用VAS量表評(píng)估兩組患者疼痛程度改善情況[3]。0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，不影響進(jìn)食和休息；4～7分為中度疼痛，不影響進(jìn)食，但難以入睡；8～10分，劇烈疼痛，難以耐受。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后各時(shí)段VAS評(píng)分對(duì)比

治療前兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后觀察組患者VAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 并發(fā)癥對(duì)比

觀察組治療期間出現(xiàn)2例頭暈，1例惡心癥狀，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對(duì)照組治療期間出現(xiàn)1例頭暈情況，并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%（χ2=1.047，P>0.05）。兩組患者治療期間均無(wú)血胸、氣胸以及休克等嚴(yán)重并發(fā)癥情況。

3 討論

帶狀皰疹神經(jīng)痛是帶狀皰疹最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，若發(fā)展為帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛（post-herpetic neuralgia， PHN）則治療難度較大，對(duì)患者生活、工作等的影響程度亦會(huì)加劇。帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)生率會(huì)隨著患者年齡的增加而增長(zhǎng)，50歲及以上的人群患病率高達(dá)61%，青壯年人群的患病率較低，但是會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)呈升高趨勢(shì)[4]?，F(xiàn)階段藥物治療依然是帶狀皰疹神經(jīng)痛的主要手段，常用的抗抑郁藥物、麻醉性鎮(zhèn)痛藥物以及NSAIDs僅對(duì)部分患者癥狀起到改善作用，不合理的使用方式還會(huì)讓患者產(chǎn)生依賴性。

神經(jīng)妥樂(lè)平是用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚組織所提純的精致液，該物質(zhì)是從增生的免疫病毒疫苗中提取的非蛋白活性物質(zhì)，同時(shí)去除了其中的雜菌及組織成分，因此對(duì)人體免疫系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)均可起到顯著的良性調(diào)節(jié)功能[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)妥樂(lè)平能夠修復(fù)受損神經(jīng)，改善神經(jīng)末梢循環(huán)不良的狀態(tài)，恢復(fù)交感神經(jīng)功能[6]。此外，該物質(zhì)對(duì)免疫和變態(tài)反應(yīng)有雙向調(diào)節(jié)作用，因此在恢復(fù)帶狀皰疹患者免疫功能的同時(shí)抑制炎癥反應(yīng)的進(jìn)展。Luo等[7]報(bào)道顯示，選擇性背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻技術(shù)可很好得緩解PHN患者疼痛強(qiáng)度和疼痛次數(shù)。賈子普等[8]也表示，脈沖射頻術(shù)可通過(guò)調(diào)節(jié)神經(jīng)功能來(lái)緩解疼痛，其在治療神經(jīng)病理性疼痛等方面效果顯著。背根節(jié)是感覺(jué)傳入的第一級(jí)神經(jīng)元，帶狀皰疹神經(jīng)痛發(fā)病后背根節(jié)細(xì)胞數(shù)量減少、促炎性因子逐漸浸潤(rùn)。但背根節(jié)射頻需要緊貼胸膜、大血管，非常容易出現(xiàn)血胸、氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，鑒于此本研究使用超聲和DSA引導(dǎo)下行胸椎背根節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平注射治療。結(jié)果顯示，兩組患者在治療后近遠(yuǎn)期的疼痛癥狀均明顯得到改善，相較而言觀察組治療后各時(shí)段VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，而對(duì)照組患者VAS評(píng)分變化趨勢(shì)與李祺等[9]一致。由此說(shuō)明，神經(jīng)妥樂(lè)平相較于物理+營(yíng)養(yǎng)+鎮(zhèn)痛的常規(guī)療法在緩解帶狀皰疹神經(jīng)痛患者癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯，而聯(lián)合超聲和DSA引導(dǎo)下行胸椎背根節(jié)脈沖射頻治療，效果更顯著。安全性方面，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%，略高于對(duì)照組的2.27%，但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示超聲和DSA引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療安全性滿足要求。

綜上所述，超聲+DSA引導(dǎo)下胸椎背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻聯(lián)合神經(jīng)妥樂(lè)平治療帶狀皰疹神經(jīng)痛可更好的緩解患者近遠(yuǎn)期疼痛，安全性高。

參考文獻(xiàn)

[1] 申海燕， 袁燕， 孫燦林， 等. 神經(jīng)阻滯療法治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2017， 23（1）： 59-63.

[2] 翟志超， 劉思同， 李慧瑩， 等. 帶狀皰疹后神經(jīng)痛治療研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2016， 22（1）： 55-58.

[3] 張玉. 超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯聯(lián)合普瑞巴林對(duì)腦卒中后神經(jīng)病理性疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分及睡眠質(zhì)量的影響[J].實(shí)用醫(yī)技雜志， 2018， 25（4）： 369-371.

[4] 董俏. 針刺療法和藥物治療對(duì)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛療效Meta分析[J]. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)， 2017， 19（11）： 179-182.

[5] 方文麗， 范勝諾， 廖旺， 等. 神經(jīng)妥樂(lè)平對(duì)H2O2致PC12細(xì)胞損傷的保護(hù)作用[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)， 2017， 23（6）： 771-785.

[6] 李明明. 鞘內(nèi)注射神經(jīng)妥樂(lè)平的安全性及抗炎鎮(zhèn)痛作用[D]. 鄭州： 鄭州大學(xué)， 2015.

[7] Luo F， Wang T， Shen Y， et al. High voltage pulsed radiofrequency for the treatment of refractory neuralgia of the infraorbital nerve： a prospective double-blinded randomized controlled study[J]. Pain Physician， 2017， 20（4）： 271-279.

[8] 賈子普， 羅芳. 脈沖射頻治療外周神經(jīng)病理性疼痛模型的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志， 2015， 21（4）： 293-296.

[9] 李祺， 王裕生， 劉志曉. 神經(jīng)妥樂(lè)平對(duì)帶狀皰疹病毒感染后遺神經(jīng)痛患者的療效及安全性[J]. 山東醫(yī)藥， 2018， 58（1）： 86-88.