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    超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)在先天性心臟病中的臨床研究

    2014-12-09 09:29:50吳文緒鄭曉宇鄔少君張迎春葉仕高
    中外醫(yī)療 2014年31期
    關(guān)鍵詞:經(jīng)胸房間隔室間隔

    吳文緒 葉 寧 鄭曉宇 鄔少君 蔣 斌 張迎春 葉仕高

    廣西省南寧市第一人民醫(yī)院,廣西南寧 530022

    先天性心臟病的常見類型有很多種,如房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉以及室間隔缺損等,往常采用常規(guī)外科體外循環(huán)手術(shù)進(jìn)行治療,但是此方法在臨床應(yīng)用過程中具有一定的受限性[1]。近些年來,超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)憑借著其操作方便、損害小等優(yōu)點迅速被各大醫(yī)院所接受[2-3]。該院采用此方法對2010年2月—2013年9月收治的100 例先天性心臟病進(jìn)行治療也取得了較好的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取該院從2010年2月—2013年9月所收治的100 例先天性心臟病患者,根據(jù)患者的掛號單,將其平均分為觀察組和對照組(掛號奇數(shù)為觀察組,掛號偶數(shù)為對照組),觀察組男27 例,女23 例;年齡4 個月~62 歲,平均年齡(10.6±2.2)歲;體質(zhì)量3.2~86 kg。對照組男26 例,女24 例;年齡5 個月~63 歲,平均年齡(11.1±2.3)歲;體質(zhì)量5.8~91 kg。經(jīng)卡方檢驗發(fā)現(xiàn)觀察組和對照組的患者在一般資料方面不存在統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有重度肺動脈高壓癥狀的無手術(shù)適應(yīng)證患者;②死亡病例。

    1.2 治療方法

    觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行治療。具體步驟如下:手術(shù)開始前經(jīng)胸、經(jīng)食管超聲測量心房兩腔切面、心尖四腔切面、大血管短軸切面,待測量好缺損直徑、房間隔缺損與主動脈、肺動脈直徑,肺動脈壓力等指標(biāo)后,根據(jù)缺損大小選擇封堵傘,并將其推送到導(dǎo)管中。常規(guī)放置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針,氣管插管全身麻醉。肝素鈉100 U/kg 靜脈注射。房間隔缺損切口選擇胸骨旁右緣3 或4 肋間,沿肋緣切口長約2 cm;室間隔缺損切口選擇胸骨下段直切口長約3 cm,動脈導(dǎo)管未閉切口選擇胸骨左緣第2 或第3 肋間2 cm,切開并懸吊心包。食管超聲分別在右心房或右心室表面定位缺損的方位,動脈導(dǎo)管在肺動脈側(cè)定位。房間隔缺損在右心房中央處縫合直徑約0.8 cm 的荷包,在食管超聲的引導(dǎo)下將輸送鞘通過右心房荷包、房間隔缺損進(jìn)入左心房,釋放左房傘,調(diào)整位置,左房傘貼房間隔后釋放右房傘,超聲未見各切面分流、封堵器形狀好,不影響肺靜脈、二尖瓣、冠狀靜脈竇后退出輸送鞘及鋼纜。室間隔缺損在右心室直對缺損處縫合直徑約0.5 cm 的荷包,用20 G 動脈穿刺針穿刺入右心室,在食管超聲的引導(dǎo)下將導(dǎo)絲通過穿刺針進(jìn)入右心室、室間隔缺損至左心室,通過導(dǎo)絲將輸送鞘送入左心室,退出鞘芯、排氣,送入封堵器,釋放左心室傘后拉至缺損處封堵左室面,釋放右室傘。超聲檢查未見分流,轉(zhuǎn)換切面,二尖瓣及主動脈瓣、三尖瓣均未見返流,心率、心律未見明顯變化后退出輸送鞘及鋼纜。結(jié)扎荷包,止血。一般中和肝素,預(yù)防出現(xiàn)血栓,如出血量多可適當(dāng)使用魚精蛋白(1:0.8)中和肝素。封堵術(shù)后口服阿司匹林3 mg/(kg.d)抗血小板聚集,維持6 個月,如房間隔缺損封堵器大于26 mm 術(shù)后持續(xù)靜脈泵入肝素抗凝;室間隔缺損術(shù)后常規(guī)靜脈注射地塞米松5~10 mg/次,2 次/d,共3 d,減輕室間隔缺損周圍水腫[4]。

    對照組常規(guī)放置深靜脈留置針及外周動脈穿刺針,氣管插管全身麻醉,房間隔缺損、室間隔缺損切口選擇右側(cè)腋窩頂下約2 cm,沿腋中線向下做直切口,長約10~20 cm,經(jīng)第3 或4 肋間進(jìn)入胸膜腔或選擇胸骨正中劈開進(jìn)胸,提吊心包,常規(guī)升主動脈及上下腔靜脈插管,靜脈注射肝素3 mg/kg 肝素化,建立體外循環(huán),阻斷上下腔靜脈,房間隔缺損不阻斷、不停跳下完成修補,室間隔缺損阻斷心肌循環(huán)完成修補,修補后復(fù)跳撤除體外循環(huán),魚精蛋白中和肝素,止血,放置胸腔閉式引流管。先結(jié)扎導(dǎo)管的主動脈端。然后再結(jié)扎肺動脈側(cè),縫合縱隔胸膜。安放胸腔閉式引流,吸痰、張肺,縫合胸壁切口[5]。比較住院時間、手術(shù)時間、住ICU時間、費用、出血量、并發(fā)癥死亡率等指標(biāo)。

    1.3 統(tǒng)計方法

    數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 13.0 進(jìn)行分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05 表示具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

    觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、住ICU 時間與平均花費均明顯優(yōu)于對照組(P﹤0.05),見表1。

    表1 兩組患者觀察指標(biāo)的比較

    2.2 兩組患者檢查指標(biāo)的比較

    兩組患者在出血量方面差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組患者在出血量、術(shù)前肺動脈壓力、右心室舒張末內(nèi)徑、封堵成功率、手術(shù)成功率、并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);微創(chuàng)治療組隨訪3~32 個月,外科組隨訪4~31 個月均無嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率均為0%,見表2 與表3。

    表2 兩組患者檢查指標(biāo)的比較

    表3 兩組患者療效比較結(jié)果

    3 討論

    目前,隨著超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)的日益完善,臨床上對于超聲心電圖也提出了更高的要求,對于那些不適合實施封堵術(shù)的患者給予介入封堵術(shù)治療,如果情節(jié)較輕,則治療失?。蝗绻楣?jié)嚴(yán)重,則會致使患者病情加重,甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[6]。因此,這就要求實施超聲心電圖的醫(yī)生具備豐富的鑒別診斷知識和臨床診斷技巧,可有效辨別出患者的手術(shù)適應(yīng)癥,除此之外,此種手術(shù)對于超聲心電圖的觀測準(zhǔn)確性與精密度具有更高的要求。如果是重要部位,出現(xiàn)誤差0.2~0.3 cm,則有可能會致使嚴(yán)重后果,如瓣膜損傷、封堵失敗。但是,在現(xiàn)階段,實施三維超聲心電圖時機還不成熟,這就要求醫(yī)生要具有準(zhǔn)確、豐富的想象力,可以在腦海中清晰描繪出立體形態(tài)圖,熟練掌握手術(shù)操作方法,以便準(zhǔn)確引導(dǎo)手術(shù)。以往實施封堵手術(shù)經(jīng)常是在經(jīng)食管超聲下而進(jìn)行的。但是,此種操作方法具有一定的復(fù)雜性,無法廣泛應(yīng)用在臨床上。

    本研究結(jié)果顯示,觀察組患者住院時間、手術(shù)時間、住ICU時間、平均花費、出血量等均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05);兩組患者在術(shù)前肺動脈壓力、右心室舒張末內(nèi)徑、封堵成功率和手術(shù)成功率、手術(shù)死亡率與并發(fā)癥方法差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;微創(chuàng)治療組隨訪3~32 個月,外科組隨訪4~31 個月均無嚴(yán)重并發(fā)癥??梢钥闯?,超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)治療先天性心臟病患者,實施方便、簡單,大大縮短住院時間、手術(shù)時間,減少了住院費用。手術(shù)成功率略高,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率略低。建議在臨床推廣應(yīng)用。季麗娜[7]也研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)食管超聲心動圖在先天性心臟病外科手術(shù)選擇經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中具有較高的應(yīng)用價值。吳勤[8]也研究發(fā)現(xiàn)超聲心動圖對經(jīng)胸小切口室間隔缺損微創(chuàng)封堵術(shù)前病例篩選、術(shù)中封堵過程監(jiān)測引導(dǎo)及術(shù)后療效評估作用重要且相對可靠。這些結(jié)果與本文相比發(fā)現(xiàn),相同之處是均認(rèn)為對于先天性心臟病患者,超聲引導(dǎo)下經(jīng)胸小切口微創(chuàng)手術(shù)方法簡單可行,對醫(yī)護(hù)及患者無輻射損傷,可適應(yīng)絕大多數(shù)簡單先心病患者的封堵手術(shù)要求,尤其是介入手術(shù)不能封堵的患者,并且手術(shù)成功率高;不同之處在于所選的指標(biāo)不太一樣。

    [1]任苓,江柏青,葉軍,等.先天性心臟病的超聲診斷新技術(shù)-實時三維超聲心動圖[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2011,31(1):18-19.

    [2]孟濤疆,馬東星,劉惠,等.嵴內(nèi)型室間隔缺損介入封堵療效分析[J].武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,19(6):473-475.

    [3]陸培明,梁健球,黃新勝,等.經(jīng)胸彩色超聲心動圖在先天性心臟病介入封堵術(shù)中的應(yīng)用評價[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2010,35(7):714-716.

    [4]肖明第.房間隔缺損的微創(chuàng)外科封堵術(shù)[J].上海醫(yī)學(xué),2004,27(10):705-706.

    [5]張煒,張玉蘭,王強,等.食管超聲心動圖在經(jīng)胸微創(chuàng)室間隔缺損封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].天津醫(yī)藥,2012,40(9):954-955.

    [6]韓育寧,蘇金林,邊宏,等.經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下封堵術(shù)治療先心病的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2012,34(11):1093-1095.

    [7]季麗娜,曹力,陳大坤.經(jīng)食管超聲心動圖在先天性心臟病經(jīng)胸小切口封堵術(shù)中的應(yīng)用[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2012,42(3):282-286.

    [8]吳勤.超聲心動圖引導(dǎo)經(jīng)胸小切口室間隔缺損封堵術(shù)[J].中南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,37(7):699-705.

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