經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與Wiltse間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者的效果比較

余紅志, 童賢平, 朱 峰

(揚(yáng)州大學(xué)附屬南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院 骨科, 江蘇 儀征, 211900)

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱外科損傷，采取保守治療易引發(fā)脊柱后凸畸形，繼發(fā)椎管狹窄。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對(duì)腰背肌的損傷較大，容易引起頑固性腰背痛，患者手術(shù)依從性較差。微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)代外科的發(fā)展趨勢(shì)，研究[1]認(rèn)為胸腰椎骨折的手術(shù)指征為：脊柱損傷評(píng)分系統(tǒng)(TLICS)3分及以下者選擇保守治療, TLICS評(píng)分4分及以上應(yīng)選擇手術(shù)治療。本研究比較經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定與Wiltse間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年3月南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院收治的30例確診為單節(jié)段胸腰椎骨折的患者為研究對(duì)象，所有患者均有明確的手術(shù)指征且同意手術(shù)治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 患者年齡18～65歲，具有明確的外傷史，且為新鮮的單節(jié)段骨折; ② 患者TLICS 評(píng)分≥4分; ③ 患者為單純壓縮性或爆裂性骨折，且CT檢查證實(shí)椎管內(nèi)骨性占位≤1/3; ④ 患者神經(jīng)損傷Frank分級(jí)為E級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡小于18周歲或超過(guò)65周歲者; ② 伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者; ③ 多節(jié)段骨折者; ④ 神經(jīng)損傷Frank分級(jí)A～D級(jí)者; ⑤ 腰椎正位X線上椎弓根影顯示不清者; ⑥ 有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而無(wú)法耐受手術(shù)及麻醉者。最終共納入患者30例，隨機(jī)分為經(jīng)皮組14例和Wiltse組16例，患者手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生實(shí)施。經(jīng)皮組男8例，女6例，年齡(35.0±8.1)歲; 骨折節(jié)段包括T112例, T124例, L16例, L22例。Wiltse組男8例，女8例，年齡(35.1 ±7.9)歲; 骨折節(jié)段包括T113例, T125例, L15例, L22例, L31例。2組性別、年齡、骨折節(jié)段比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

實(shí)施全身麻醉后，患者俯臥于脊柱手術(shù)托架，采取過(guò)伸體位復(fù)位, C臂機(jī)透視下定位傷椎及鄰近椎體椎弓根影并在體表作標(biāo)記。Wiltse組做后正中直切口，在深筋膜棘上韌帶旁2.0～3.0 cm處切開(kāi)，明確Wiltse間隙后鈍性分離，到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及橫突，通過(guò)“人字嵴”定位法尋找進(jìn)針點(diǎn)，分別植入上、下鄰椎雙側(cè)椎弓根螺釘, C臂機(jī)透視正側(cè)位，確定螺釘位置滿意后撐開(kāi)復(fù)位骨折椎體，最后緊固釘棒系統(tǒng)。經(jīng)皮組在C臂機(jī)監(jiān)視下采用穿刺針穿刺，確定位置良好后插入導(dǎo)針，做1.5～2.0 cm 皮膚切口，放置釘?shù)罃U(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張，攻絲后擰入合適長(zhǎng)度螺釘，用置棒器將固定棒置于長(zhǎng)尾釘槽內(nèi)，撐開(kāi)復(fù)位骨折椎體，透視確認(rèn)內(nèi)固定位置及復(fù)位情況后緊固釘棒系統(tǒng)。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及術(shù)中透視次數(shù)。

2組患者術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸0.5 g/次; 術(shù)后第1天鼓勵(lì)患者在床上進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，術(shù)后3周鼓勵(lì)患者佩戴腰部支具下地活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。② 術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患者腰背部疼痛程度，采用腰背部Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評(píng)估患者術(shù)后3、6個(gè)月及術(shù)后1年的腰背部活動(dòng)主觀感受。③ 術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年，在正位、側(cè)位X線片上觀察患者傷椎椎體前緣相對(duì)高度、傷椎后凸角。④ 比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2組患者均順利完成手術(shù)，且均至少隨訪1年。經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)顯著長(zhǎng)于、多于Wiltse組，術(shù)中失血量顯著少于Wiltse組(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 2組患者臨床效果比較

2組患者術(shù)后第1天、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年時(shí)VAS評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(P<0.05), 且經(jīng)皮組術(shù)后第1天VAS評(píng)分顯著低于Wiltse組(P<0.05)。2組患者術(shù)后3、6個(gè)月及術(shù)后1年的ODI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI評(píng)分比較 分

2.3 2組患者影像學(xué)指標(biāo)比較

2組患者術(shù)后傷椎椎體前緣相對(duì)高度均基本恢復(fù)正常，傷椎后凸角較術(shù)前均顯著改善(P<0.05),但2組各個(gè)時(shí)點(diǎn)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年隨訪發(fā)現(xiàn)，2組患者傷椎椎體前緣相對(duì)高度無(wú)明顯丟失，傷椎后凸角也維持良好，見(jiàn)表3。

表3 2組影像學(xué)資料比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

Wiltse組發(fā)生1例切口感染(6.3%), 經(jīng)皮組發(fā)生1例皮下血腫(7.1%), 2組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

胸腰椎骨折多發(fā)于青壯年，是脊柱骨折中最常見(jiàn)的骨折類型，多由高能量損傷引起，其中胸腰段為脊柱生理彎曲交界處，因應(yīng)力集中而更易發(fā)生骨折。胸腰椎骨折的治療目的是恢復(fù)椎體前緣高度，鼓勵(lì)患者早期功能鍛煉，恢復(fù)正常的脊柱功能。脊柱的“三柱理論”中，后柱是由椎弓根及其后方的韌帶復(fù)合體(PLC)構(gòu)成, PLC對(duì)脊柱的穩(wěn)定有重要的意義[2]。傳統(tǒng)的后路胸腰椎骨折椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)椎旁肌的剝離范圍較大，破壞了PLC完整性，且術(shù)后肌肉易出現(xiàn)疤痕化，最終導(dǎo)致患者發(fā)生腰部僵硬、頑固性腰痛等并發(fā)癥[3]。

Wiltse于1968年首次提出了通過(guò)多裂肌及最長(zhǎng)肌的間隙到達(dá)胸腰椎關(guān)節(jié)突外側(cè)的入路，避免了將椎旁肌從椎板及棘突上剝離，具有創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到微創(chuàng)治療的目的[4]。1982年MAGERL F[5]首次將經(jīng)皮椎弓根螺釘應(yīng)用于腰椎的臨時(shí)外固定, 2001年FOLEY KT[6]首先將經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)用于治療胸腰椎骨折，并且取得了良好的效果。本研究中，經(jīng)皮組手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于Wiltse組(P<0.05), 主要原因?yàn)榻?jīng)皮入路需要多次透視來(lái)調(diào)整穿刺針的位置，因此其透視次數(shù)也顯著多于Wiltse組(P<0.05)。有學(xué)者[7]通過(guò)磁力導(dǎo)航結(jié)合CT三維成像代替C臂機(jī)輔助置釘，能夠有效縮短置釘時(shí)間，減少X線暴露次數(shù)。經(jīng)皮組術(shù)中失血量及術(shù)后第1天VAS評(píng)分顯著少于、低于Wiltse組，分析原因?yàn)榻?jīng)皮組置入單個(gè)螺釘?shù)那锌谠?.5～2.5 cm, 術(shù)中通過(guò)逐級(jí)擴(kuò)張器對(duì)肌肉進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，避免了對(duì)肌肉組織的銳性損傷，不需要?jiǎng)冸x進(jìn)針點(diǎn)局部的軟組織，術(shù)后對(duì)椎旁肌的激惹少，因此能夠減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)中失血量[8-9]。

2組患者術(shù)后傷椎椎體前緣相對(duì)高度及傷椎后凸角均較術(shù)前顯著改善(P<0.05), 且在術(shù)后第1天、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1年均維持良好，表明2種手術(shù)方式均能很好地糾正傷椎的高度及后凸角。黃杰聰?shù)萚10]研究發(fā)現(xiàn)，采用椎弓根螺釘撐開(kāi)復(fù)位時(shí)，可以擴(kuò)大損傷部位的椎間隙，通過(guò)后方韌帶復(fù)合體的作用，可以使突入椎管的骨塊向前復(fù)位。本研究中，經(jīng)皮組發(fā)生1例皮下血腫，由于術(shù)野小，術(shù)中很難對(duì)深層的出血進(jìn)行止血，該例患者術(shù)后20 d時(shí)血腫自然吸收，并未造成嚴(yán)重的后果。Wiltse組發(fā)生1例淺層切口感染，經(jīng)過(guò)換藥后治愈。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率均較低，且均未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂及神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，表明2種術(shù)式都是安全的。

對(duì)于胸腰椎骨折，手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)骨折的節(jié)段數(shù)目、分型而定。本研究認(rèn)為，對(duì)于單節(jié)段且不需要椎管減壓的骨折患者，應(yīng)優(yōu)先采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療; 對(duì)于多節(jié)段且不需要椎管減壓的骨折患者，應(yīng)選擇經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，若手術(shù)醫(yī)師技術(shù)熟練，也可選擇經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù); 對(duì)于伴有神經(jīng)損傷且需要椎管減壓的骨折患者，可以選擇在減壓側(cè)剝離椎旁肌，對(duì)側(cè)經(jīng)Wiltse間隙進(jìn)入。

綜上所述，經(jīng)皮與Wiltse間隙入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折均能取得滿意的臨床效果，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。對(duì)于單節(jié)段且不需要椎管減壓的骨折患者，應(yīng)優(yōu)先采取經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療; 對(duì)于多節(jié)段且不需要椎管減壓的骨折患者，應(yīng)選擇經(jīng)Wiltse入路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療。