粘連性腸梗阻--外科術(shù)后常見(jiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥

陳云

【中圖分類(lèi)號(hào)】R533.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1672-3783（2020）08-24--01

粘連性腸梗阻為外科常見(jiàn)的一種急腹癥，也是腹部術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，有資料記載，腹部外科術(shù)后大概有90%患者伴有粘連，而粘連性腸梗阻的發(fā)生率高達(dá)40%，粘連性腸梗阻的病死率為8～13%。粘連性腸梗阻會(huì)明顯降低患者的身心健康水平，延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間，增加就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不利于醫(yī)療資源的有效利用。故而加強(qiáng)粘連性腸梗阻的預(yù)防具有很大現(xiàn)實(shí)意義，鑒于此本文對(duì)相關(guān)知識(shí)予以普及分析。

腹部外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥有哪些？

術(shù)后出血：這是腹部外科術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，誘發(fā)因素較多，例如術(shù)中未能做到完全止血、血管結(jié)扎松弛、損傷凝血機(jī)制、術(shù)后大量輸注大量庫(kù)存血等為主。

切口感染：原因可能是切口收到細(xì)菌污染或者術(shù)后切口引流不、血腫形成，也可能是因身體抵抗力明顯降低誘發(fā)的血源性感染。

疼痛：術(shù)后一旦麻醉藥物效力喪失后，手術(shù)部位就會(huì)開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，急性發(fā)作的疼痛通常提示組織存有潛在性損傷。

靜脈血栓與肺栓塞：腹部術(shù)后，在臥床、肥胖、慢性心功不全等多種因素的作用下，血栓栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加。

肺炎：精神狀態(tài)偏差、長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位、胃腸功能偏低者，容易發(fā)生墜積性肺炎或者吸入性肺炎。

粘連性腸梗阻：以機(jī)械性腸梗阻為主，針對(duì)腹部術(shù)后短期發(fā)生的粘連性腸梗阻應(yīng)加強(qiáng)與術(shù)后腸麻痹相鑒別，后者多發(fā)生在術(shù)后3～4d，待肛門(mén)恢復(fù)排氣后，癥狀隨之消除。

褥瘡：多發(fā)生在高齡、重癥疾病及長(zhǎng)期臥床患者群體中，發(fā)病部位以腰骶、足跟及臀部等為主。

術(shù)后粘連性腸梗阻的發(fā)生機(jī)制是什么？

臨床上常見(jiàn)的粘連性腸梗阻以獲得性為主，病因以腹腔炎癥反應(yīng)、機(jī)械性損傷、出血、腹腔異物滯留等較為常見(jiàn)，一般發(fā)生在腹部手術(shù)或腹腔炎癥后，腹部術(shù)后粘連是當(dāng)下造成腸梗阻的首位病因，腹腔放療、化療也可能會(huì)促進(jìn)粘性腸梗阻的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。盆腔、下腹部手術(shù)術(shù)后腸粘連、腸梗阻發(fā)生率更高，主要是由于盆腔小腸更具游離性，而上腹部小腸解剖位則相對(duì)固定。從病理生理學(xué)角度，可以對(duì)腹部術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)病機(jī)制作出如下概述：

釋放炎癥介質(zhì)：術(shù)中侵入性操作及腹腔中無(wú)菌性炎癥誘導(dǎo)腹膜及腸管形成免疫反應(yīng)，中性粒、巨噬細(xì)胞會(huì)釋放較多炎癥介質(zhì)，現(xiàn)已證實(shí)，C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞介素6均是參與粘連性腸梗阻的主要炎癥物質(zhì)。

激活補(bǔ)體與凝血系統(tǒng)：不管是哪一種腹部手術(shù)，均會(huì)激活補(bǔ)體與凝血系統(tǒng)，術(shù)中形成的滲出液中有大量纖維蛋白原，其可轉(zhuǎn)化為纖維蛋白去修復(fù)受損組織。若纖維蛋白降解不充分，將會(huì)誘導(dǎo)纖維增殖粘連形成過(guò)程。術(shù)后早期發(fā)生粘連性腸梗阻一般是纖維素性粘連，易被吸收，多予以非手術(shù)治療。而針對(duì)經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)、癥狀數(shù)次發(fā)作的粘連性腸梗阻患者，建議采用手術(shù)治療。

其他因素：低蛋白血癥、ASA分級(jí)中的II～I(xiàn)V級(jí)等。

粘連性腸梗阻的危害性有哪些？

（1）腸膨脹：待粘連性腸梗阻發(fā)生后，腸腔中儲(chǔ)留大量氣體無(wú)法順利排出至體外而聚集，誘發(fā)腸膨脹。約70%氣體始源于進(jìn)入到患者消化道內(nèi)的空氣。腸膨脹可能會(huì)造成腸腔內(nèi)壓增高，腸壁變薄，腸壁血循環(huán)受到嚴(yán)重障礙。還會(huì)弱化腹式呼吸過(guò)程，對(duì)病患呼吸和循環(huán)功能形成一定負(fù)面影響。

（2）體液、電解質(zhì)喪失和酸堿平衡紊亂：健康人體每日分泌的唾液、胃液、小腸液及攝入液體大概是8～10L，基本上整體被腸管吸收，大概有100～200ml隨糞便排出。粘連性腸梗阻患者有頻繁嘔吐的表現(xiàn)，體液和電解質(zhì)平衡被打亂，增加脫水，低血容量休克等嚴(yán)重情況發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

（3）腸絞窄壞死：梗阻癥狀持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，會(huì)造成腸壁張力明顯上升，腸壁血循環(huán)過(guò)程出現(xiàn)異常。起始階段表現(xiàn)為腸壁靜脈回流不暢、腸壁淤血、腸壁通透性提高及部分血漿滲出等，隨后腸壁動(dòng)脈血液運(yùn)輸過(guò)程發(fā)生障礙，重者有腸壞死、破裂等表現(xiàn)。

（4）感染：腸梗阻時(shí)期間，機(jī)體腸道內(nèi)細(xì)菌快速而過(guò)度增殖，菌群間建設(shè)的平衡被擾亂。因?yàn)槟c粘膜屏障完整性遭受?chē)?yán)重?fù)p傷，腸道內(nèi)細(xì)菌也可以轉(zhuǎn)移到腸外臟器，引起腸源性感染。

辨識(shí)危險(xiǎn)信號(hào)的方法有哪些？

（1） 腹部疼痛：腸梗阻時(shí)，由于腸蠕動(dòng)能力被強(qiáng)化，患者經(jīng)常有陣發(fā)性腹絞痛表現(xiàn)。腹痛發(fā)作時(shí)患者自感腹中有氣體竄行，可能會(huì)捫到腸型，聽(tīng)到高亢腸鳴音。若是不完全腸梗阻，在氣體通過(guò)梗阻以后，疼痛感會(huì)在剎那間減輕或消除;若出現(xiàn)腸壞死，則會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性的絞痛;在形成腸麻痹后，腹部疼痛轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性腹脹。因此出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛變?yōu)槌掷m(xù)性腹痛或者持續(xù)性腹脹時(shí)，這是一種危險(xiǎn)的表現(xiàn)，預(yù)示著病情加重，需要及時(shí)調(diào)整治療方案。

（2） 嘔吐：梗阻部位的高低會(huì)對(duì)嘔吐頻次、嘔吐量及嘔吐質(zhì)地等形成不同差點(diǎn)影響。高位小腸梗阻者會(huì)在早期、頻繁性嘔吐，嘔吐量偏多;而低位小腸梗阻及結(jié)腸梗阻者，嘔吐出現(xiàn)時(shí)間較遲、頻次偏低，量較少，嘔吐物常有糞臭味。若出現(xiàn)嘔吐物中有血性物質(zhì)，則提示腸管壞死的可能，這是一種危險(xiǎn)的信號(hào)。

（3）便血：腸梗阻患者由于腸內(nèi)容物輸送過(guò)程受到一定阻礙，無(wú)法順利排送至體外，所以往往會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)停止排氣、排便，而對(duì)于不完全性梗阻患者而言，排氣、排便現(xiàn)象不會(huì)整體消失。但是在出現(xiàn)腸壞死的情況下，均可能出現(xiàn)便血，因此，這也是一個(gè)危險(xiǎn)的信號(hào)。