超聲聯(lián)合磁共振彌散成像在經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢中的應用效果

石劍

【摘要】目的：分析超聲聯(lián)合磁共振彌散成像在經(jīng)直腸超聲引導前列腺靶向穿刺活檢中的應用效果。方法：選擇我院自 2017年5月-2019年 10月經(jīng)血清學檢查發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原水平異常增高的患者共 113 例，所有患者接受12點系統(tǒng)穿刺，同時對經(jīng)超聲聯(lián)合磁共振彌散成像檢查出的可疑病灶給予融合靶向穿刺并將組織標記送病理科進行診斷。比較不同穿刺活檢方法診斷的陽性檢出率、特異性和敏感性。結(jié)果：所有病灶中穿刺活檢陽性率約為56.64%（64 / 113），12點系統(tǒng)穿刺的陽性率約為34.51%（39 / 113），融合靶向穿刺的陽性率約為29.20%（33 / 113），兩種穿刺活檢方法的陽性率沒有統(tǒng)計學的差異（P>0.05），其中融合靶向穿刺對高級別前列腺癌的陽性率高于12點系統(tǒng)穿刺的陽性率，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），存在6例前列腺癌患者的病灶只在12點系統(tǒng)穿刺中發(fā)現(xiàn)，而在融合靶向穿刺中未檢出，4例患者的病灶在12點系統(tǒng)穿刺中未檢出;融合靶向穿刺的診斷敏感性約為84.62%（33 / 39），特異性約為98.65%（73 / 74），12點系統(tǒng)穿刺的診斷敏感性約為90.70%（39 / 43），特異性約為90.00%（63 / 70），融合靶向穿刺的診斷特異性明顯優(yōu)于12點系統(tǒng)穿刺的指標，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩種穿刺活檢方法的診斷敏感性沒有統(tǒng)計學的差異（P>0.05）。結(jié)論：應用超聲聯(lián)合磁共振彌散成像可增強經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢的診斷效能，尤其有助于高級別前列腺癌的診斷，但仍存在部分患者僅在12點系統(tǒng)穿刺中被發(fā)現(xiàn)，臨床應用需注意避免發(fā)生漏診。

【關(guān)鍵詞】超聲;磁共振彌散成像;前列腺癌;靶向穿刺活檢

Application of ultrasound combined with MR diffusion imaging in targeted transrectal prostate biopsy

[Abstract]

Objective：to analyze the effect of ultrasound combined with MR diffusion imaging in transrectal targeted prostate biopsy. Methods：113 patients with abnormal PSA detected by serological examination from October 2017 to October 2019 in our hospital were selected. All patients received 12 point systemic puncture，suspicious lesions detected by ultrasound combined with MR diffusion imaging were given fusion targeted puncture and tissue was sent to pathological diagnosis. The positive rate，specificity and sensitivity of different biopsy methods were compared. Results：Positive rate of biopsy was 56.64%，positive rate of 12 point system puncture was 34.51%，and positive rate of fusion target puncture was 29.20% . There was no significant difference on positive rate between two methods （P>0.05）. Positive rate of fusion target puncture was higher than that of 12 point system puncture （P<0.05）. The lesions of 6 patients were only found in 12 point systematic puncture，and 4 patients were found in fusion targeted puncture. Sensitivity of fusion targeted puncture was 84.62%，specificity was 98.65%，sensitivity of 12 point systematic puncture was 90.70%，specificity was 90.00%，and specificity 12 point systematic puncture was superior to fusion targeted puncture （P<0.05）. There was no difference statistically on sensitivity between two methods （P>0.05）. Conclusion：Ultrasound with diffusion-weighted MR can enhance the diagnostic efficiency of targeted transrectal prostate biopsy，especially on high-grade prostate cancer，but there are still some patients only found in 12 point system puncture. Missed diagnosis should be paid attention to avoid .

[Key words]Ultrasound;MR diffusion imaging;Prostate cancer;Targeted biopsy

【中圖分類號】

R197.3【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2020）08-245-01

前列腺癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，2012年全世界范圍前列腺癌的病例數(shù)約為783.66萬例，2017年上升至968.36萬例，在美國2012年前列腺癌的病例數(shù)約為241.96萬例，2017年上升至280.81萬例，在我國2012年前列腺癌的病例數(shù)約為82.91萬例，2017年上升至121.27萬例。隨著人口的老齡化以及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國前列腺癌的發(fā)病率逐漸增長，2014年該病的發(fā)病率約為9.8/10萬例，死亡率約為4.22/10萬例。目前，前列腺穿刺活檢為臨床診斷前列腺癌的主要方法，以超聲引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢為主[1]，該技術(shù)的優(yōu)勢為可在穿刺過程中實時顯示探頭的位置和走行方向，操作簡便，但是鈣化會影響該技術(shù)的圖像探查情況，導致診斷前列腺癌腫瘤灶的敏感性不高，多次穿刺增加了患者的痛苦[2]和并發(fā)癥。而磁共振彌散加權(quán)技術(shù)為探查特定組織中水分子的擴散運動來鑒別、定位腫瘤病灶的技術(shù)，馬培旗等[3]的文獻研究發(fā)現(xiàn)，磁共振的表觀彌散系數(shù)同前列腺癌組織的Gleason評分成明顯的負向相關(guān)性。單純經(jīng)磁共振進行穿刺的定位引導雖可準確定位，并能降低患者的穿刺數(shù)目[4]，但是，該方法的穿刺和掃描耗費時間較長，操作復雜，對儀器的要求較高，費用較高，所以難以廣泛推行。超聲和磁共振融合靶向穿刺活檢技術(shù)是在21世紀初Kaplan提出的，Pinto PA等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，通過融合靶向穿刺活檢可發(fā)現(xiàn)80%以上的前列腺癌腫瘤灶。因此，本研究主要分析超聲聯(lián)合磁共振彌散成像在經(jīng)直腸超聲引導前列腺靶向穿刺活檢中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選擇我院自 2017 年5月-2019年 10月經(jīng)血清學檢查發(fā)現(xiàn)前列腺特異抗原水平異常增高的患者共 113 例，納入標準為：（1）所有患者均滿足前列腺穿刺指征，即經(jīng)直腸指診、經(jīng)直腸超聲或核磁共振檢查發(fā)現(xiàn)可疑病灶任何前列腺特異抗原水平，前列腺特異抗原水平>10ng/ml，前列腺特異抗原水平4～10ng/ml，且fPSA / tPSA（游離前列腺特異抗原 / 總游離前列腺特異性抗原）可疑或PSAD值可疑;（2）患者均為首次接受前列腺穿刺活檢。排除標準為：（1）患者存在前列腺穿刺禁忌癥，即處于急性感染期、發(fā)熱期，存在嚴重出血性疾病、有嚴重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變，處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期，處于心功能不全失代償期或存在高血壓危象者。（2）患者資料完整。患者的年齡為52-86歲，平均（69.25±7.44）歲;前列腺特異抗原水平為7～13ng/m l，平均（9.24±1.75）ng/ml。

1.2?方法

患者接受12點系統(tǒng)穿刺，同時對經(jīng)直腸超聲聯(lián)合磁共振彌散成像檢查出的可疑病灶給予融合靶向穿刺。超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀，型號為東芝Aplio XG 790和飛依諾 Vinno E30，患者屈膝左側(cè)臥位，經(jīng)直腸置入超聲探頭，探查患者的前列腺狀況，查找可疑病灶。磁共振彌散成像檢查采用磁共振成像儀，來源于飛利浦公司，型號為Ingenia 1.5T，先給予核磁共振平掃，再行彌散加權(quán)掃描成像，掃描參數(shù)設置如下，T2加權(quán)成像序列：視野為20cm，TR=4100ms，矩陣為224×384，TE=96ms，層間距=1mm，層厚度=4mm，擴散加權(quán)成像序列：TR=3600ms，矩陣為128×128，TE=80ms，層間距=1mm，F(xiàn)OV=26cm，層厚度=4mm，b值=800s/mm2、1200s/mm2，根據(jù)掃描圖像分析可疑病灶，然后在超聲圖像上對可疑病灶進行定位標記，測定出可疑病灶點同探頭間的距離，并計算出病灶的位點，對病灶進行1-2針的穿刺。穿刺后將取得的組織做好標記送病理科進行檢查。

所有前列腺癌患者按前列腺癌病灶的病理檢查結(jié)果結(jié)合Gleason評分系統(tǒng)進行分級，其中Gleason分級為4級和5級者，屬于中高級別前列腺癌;其他Gleason分級者屬于低級別前列腺癌。

比較不同穿刺活檢方法診斷的陽性檢出率、特異性和敏感性。特異性計算公式為真陰性人數(shù)/（真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù)）×100%，診斷的敏感性計算公式為真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%。

1.3?統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件 SPSS22.0 分析、處理軟件，特異性等計數(shù)資料以（百分率）的形式描述，采用卡方檢驗，以P<0.05 為比較差異具統(tǒng)計學意義。

2?結(jié)果

2.1?不同穿刺活檢方法的陽性率比較

所有病灶中穿刺活檢陽性檢出率約為56.64%（64/113），12點系統(tǒng)穿刺的陽性率約為34.51%（39/113），融合靶向穿刺的陽性率約為29.20%（33/113），兩種穿刺活檢方法的陽性檢出率沒有統(tǒng)計學的差異（P>0.05），其中融合靶向穿刺對中高級別前列腺癌的陽性率高于12點系統(tǒng)穿刺的陽性率，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），存在6例前列腺癌患者的病灶只在12點系統(tǒng)穿刺中發(fā)現(xiàn)，而在融合靶向穿刺中未檢出，4例患者的病灶在12點系統(tǒng)穿刺中未檢出，見表1。

2.2?不同穿刺活檢方法的診斷效能比較

融合靶向穿刺的診斷敏感性約為84.62%，特異性約為98.65%，12點系統(tǒng)穿刺的診斷敏感性約為90.70%，特異性約為90.00%，融合靶向穿刺的診斷特異性明顯優(yōu)于12點系統(tǒng)穿刺法的指標，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;兩種穿刺活檢方法的診斷敏感性沒有統(tǒng)計學的差異（P>0.05），見表2。

3?結(jié)論

經(jīng)直腸超聲引導下12點系統(tǒng)穿刺活檢為傳統(tǒng)臨床診斷前列腺癌常用的穿刺活檢方法，但是部分患者會發(fā)生穿刺遺漏問題，同時該方法易于誤導醫(yī)師的診斷，因為12點系統(tǒng)穿刺活檢可能會檢出臨床意義比較小的微腫瘤病灶。近年來，經(jīng)直腸超聲聯(lián)合磁共振彌散成像前列腺融合靶向穿刺活檢方法由于具有可精確定位的優(yōu)勢而逐漸引起研究者的重視。

本研究的結(jié)果顯示，所有病灶中穿刺活檢陽性率約為56.64%，12點系統(tǒng)穿刺的陽性率約為34.51%，融合靶向穿刺的陽性率約為29.20%，兩種穿刺活檢方法的陽性率沒有統(tǒng)計學的差異（P>0.05），其中融合靶向穿刺對高級別前列腺癌的陽性率高于12點系統(tǒng)穿刺的陽性率（P<0.05），存在9例前列腺癌患者的病灶只在12點系統(tǒng)穿刺中發(fā)現(xiàn)，而在融合靶向穿刺中未檢出，可見超聲聯(lián)合磁共振彌散成像前列腺融合靶向穿刺有助于高級別前列腺癌的檢出，但對低級別前列腺癌的檢出率偏低，兩種穿刺活檢方法檢出前列腺癌病灶的陽性率接近，這同等胡萍等[6]的結(jié)果相符，一些患者的前列腺癌病灶組織可能在核磁共振成像圖中未顯示出異常的圖像，這些病灶僅在12點系統(tǒng)穿刺中被發(fā)現(xiàn)，從而導致融合靶向穿刺發(fā)生漏診假陰性的問題，對于這些患者依然需結(jié)合12點系統(tǒng)穿刺方法，臨床應用需注意避免發(fā)生漏診。而賈紅星等[7]的調(diào)查研究指出，經(jīng)直腸超聲聯(lián)合磁共振彌散成像前列腺融合靶向穿刺活檢的陽性檢出率明顯高于傳統(tǒng)經(jīng)直腸超聲12點系統(tǒng)穿刺活檢，分析出現(xiàn)這種差異的原因可能是不同研究中納入研究對象的數(shù)量差異及前列腺癌的級別分布各不相同導致的，同時我院進行穿刺活檢的醫(yī)師具有相對較豐富的臨床經(jīng)驗和熟練的操作水平，從而保證系統(tǒng)穿刺的較高陽性檢出率，具體兩種穿刺活檢方法的檢出率差異仍然需要進一步展開大規(guī)模、多中心的研究，同時在臨床中應注意傳統(tǒng)12點系統(tǒng)穿刺活檢診斷低風險前列腺癌時可能會有過度診斷的問題。韓澤朝等[8]的研究也發(fā)現(xiàn)，超聲聯(lián)合磁共振彌散成像前列腺融合靶向穿刺活檢可明顯降低診斷時的穿刺針數(shù)，減輕患者的痛苦，有效地檢出高級別前列腺癌。

本研究中，超聲聯(lián)合磁共振融合靶向穿刺的診斷特異性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)12點系統(tǒng)穿刺的指標（P<0.05）;兩種穿刺活檢方法的診斷敏感性沒有統(tǒng)計學的差異（P>0.05），可見超聲聯(lián)合磁共振彌散成像可增強經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢的特異性，這同汪洋等[9]的研究結(jié)果相符合。核磁共振成像技術(shù)在腫瘤診斷中具有一定優(yōu)勢，通過T2加權(quán)序列、擴散加權(quán)成像序列可探查出患者前列腺組織的病灶信號，腫瘤組織的外周帶成低信號特征，且存在早期強化，而正常組織成高信號征;同時能夠探查出前列腺病灶組織的侵犯范圍以及是否存在骨轉(zhuǎn)移等[10]。

雖然采用超聲聯(lián)合磁共振彌散成像在經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺較傳統(tǒng)12點系統(tǒng)前列腺穿刺具有明顯優(yōu)勢，然而該方法仍存在局限性。一方面，該方法的診斷效能可能會依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗和技能水平，不同能力的操作醫(yī)師穿刺活檢的診斷準確性可能存在差異，客觀性不高，而且操作醫(yī)師在實施該方法前需進行嚴格的培訓，避免因醫(yī)師的經(jīng)驗和技能不足而導致診斷準確度降低;另一方面，該方法操作過程中需經(jīng)直腸置入

超聲探頭，探討探頭可能會在一定程度上壓迫受檢者的前列腺腺體，導致超聲探查的前列腺圖像和核磁共振掃描結(jié)果不能完全匹配[11]，從而導致超聲-磁共振彌散成像前列腺融合靶向穿刺定位不準確，影響微小病灶組織的精確穿刺，可能會進一步降低該方法的診斷敏感性，分析這可能是本研究中兩種穿刺活檢方法的診斷敏感性接近的原因。另外，穿刺過程中需配備相應的設備和圖像處理軟件，同系統(tǒng)穿刺相比，診斷的費用較高[12]，該穿刺活檢方法的診斷經(jīng)濟-效益比還需進行評估。

綜上所述，應用超聲聯(lián)合磁共振彌散成像可增強經(jīng)直腸前列腺靶向穿刺活檢的診斷效能，尤其有助于高級別前列腺癌的診斷，但仍存在部分患者僅在12點系統(tǒng)穿刺中被發(fā)現(xiàn)，臨床應用需注意避免發(fā)生漏診。

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