科普腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

郭曉冬

【中圖分類號(hào)】 R656

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】2095-6851（2020）08-105-02

腹股溝疝是一種非常普遍的病癥，在很多種腹外疝疾病中占比非常大。此病早期沒有非常明顯的癥狀，可能只表現(xiàn)為腹股溝部位處出現(xiàn)了一個(gè)小腫塊，并且沒有異常的疼痛感。等到后期病情嚴(yán)重時(shí)，可能已經(jīng)發(fā)展為出現(xiàn)嵌頓和腸管穿孔等嚴(yán)重的癥狀，更甚至于出現(xiàn)并發(fā)性質(zhì)的急性腹膜炎，對(duì)患者的身體健康造成極大的威脅。它的治療方式主要是對(duì)其采取外科手術(shù)，其中腹腔鏡股溝疝修補(bǔ)術(shù)是以無張力疝修補(bǔ)術(shù)為基礎(chǔ)而改進(jìn)的一種微創(chuàng)手術(shù)。因?yàn)橄鄬?duì)比無張力疝修補(bǔ)手術(shù)有手術(shù)切口較小，術(shù)后疼痛不是很劇烈，對(duì)腹腔內(nèi)環(huán)境的影響較小等優(yōu)點(diǎn)，使此技術(shù)越來越多的應(yīng)用到臨床上。

一、腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)方式及優(yōu)缺點(diǎn)

針對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)主要有兩種方法，一種為經(jīng)腹腹膜前修補(bǔ)術(shù)（ TAAP ），另一種則為全腹膜外修補(bǔ)術(shù)（ TEP ）。TAPP 這種手術(shù)方法在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中運(yùn)用的非常普遍。TAPP 手術(shù)的實(shí)施過程主要為以下幾點(diǎn)：

（1）首先需要構(gòu)建一個(gè)人工氣肺，置入腹腔，分辨腹股溝區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)，觀察到腹股溝損傷處，然后在其上段大約兩厘米處打開一個(gè)半弧形切入口，使腹膜打開，露出腹膜前間隙。同時(shí)，要求使補(bǔ)片覆蓋的具體范圍非常清晰的露出來，手術(shù)者需要認(rèn)真仔細(xì)的查看各個(gè)部分來防止有病變部位出現(xiàn)遺漏的情況。

（2）游離露出斜疝囊和精索。假如有些形狀體積比較小的疝囊沒有及時(shí)進(jìn)入到陰囊里面去，之后可以進(jìn)入到腹腔中去;而體積比較大的疝囊則直接進(jìn)入陰囊。在疝囊頸部進(jìn)行結(jié)扎，同時(shí)在遠(yuǎn)端擴(kuò)置，最上段最終歸于腹腔，對(duì)于斜疝囊應(yīng)該進(jìn)行結(jié)扎來防止出現(xiàn)內(nèi)疝。同時(shí)也要注意把精索血管旁邊的正常的脂肪組織除掉。如果做不到疝囊分開不完全、不徹底或者是頸部部位遺留的比較多，都會(huì)容易出現(xiàn)腹膜憩室的后果;而精索脂肪組織沒有做到去除干凈，則可能會(huì)導(dǎo)致復(fù)發(fā)。

（3）在疝環(huán)口處放置一網(wǎng)片，其中，覆蓋的范圍要求超出疝環(huán)口邊緣3cm 處，即覆蓋到前腹膜壁和下腹膜壁整個(gè)肌恥骨孔的薄弱區(qū)域。最后使用疝釘和纖維蛋白粘膠來對(duì)網(wǎng)片進(jìn)行固定。

（4）最后對(duì)腹膜切入口進(jìn)行縫合或釘合。

因?yàn)門APP 有著在腹腔內(nèi)切開腹腔膜，從而進(jìn)入到腹膜間隙的要求，因而可以觀察到的實(shí)物結(jié)構(gòu)非常清晰，具有手術(shù)標(biāo)志辨認(rèn)度高，實(shí)際手術(shù)操作范圍比較大的優(yōu)點(diǎn)。但是TAAP 術(shù)式的實(shí)施需要在腹腔的內(nèi)部對(duì)前腹膜進(jìn)行一個(gè)有效的分離，對(duì)腹腔內(nèi)部的臟器會(huì)產(chǎn)生一定的不良影響，可能會(huì)造成一定損害。另一方面，如果在腹腔膜內(nèi)部遺留的腹膜粗糙面中，存在有沒有被覆蓋完全的補(bǔ)片，就極易引起腹內(nèi)黏連，甚至于會(huì)在腹膜閉合處出現(xiàn)疝。

針對(duì)TEP手術(shù)：

此種手術(shù)方式的原理和上面所述的TAPP 的原理相同。首先需要利用特殊材質(zhì)、并且具有透明性的氣囊套管通過臍部切口部位來對(duì)腹直肌背面與前部腹膜來進(jìn)行一個(gè)細(xì)致的分離，同時(shí)擴(kuò)大氣囊以便使操作實(shí)施的空間增大。然后把腹腔鏡放置入頭端帶有氣囊的套管，借助透明的氣囊在清晰的觀測(cè)中對(duì)橫筋膜和腹膜進(jìn)行一個(gè)有效的分離。其中，分離出來的腹股區(qū)域腹膜前部空間后的操作基本與TAAP保持一致。但是，在TEP 術(shù)進(jìn)行的過程中，要留意保持氣腹的壓力不應(yīng)當(dāng)太大。假如由于腹膜損傷而造成破口比較小，可以用針置入腹腔達(dá)到排除腹氣、減小壓力的目的;而假如腹膜的損害程度比較大，壓力在腹膜前間隙中維持具有很大的難度，此時(shí)應(yīng)該轉(zhuǎn)為TAAP。

TEP術(shù)式在實(shí)際的操作中，具有不進(jìn)入腹腔內(nèi)的特點(diǎn)，也就不會(huì)對(duì)腹腔內(nèi)的環(huán)境結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響;網(wǎng)片也沒有和臟器存在接觸的情況，也就不存在手術(shù)后出現(xiàn)腸黏連的不良后果，具有傷害小，恢復(fù)速度較快的優(yōu)點(diǎn)。但由于它的操作空間非常的有限，并且疝囊沒有打開，使手術(shù)視野受到極大的限制，對(duì)疝內(nèi)容物沒有辦法進(jìn)行一個(gè)良好的檢測(cè)和觀察。另一方面，解剖標(biāo)志物需要在分離的過程中去一步步的顯示，使操作難度大大提升。

此外，PET術(shù)對(duì)于腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的發(fā)展具有一個(gè)非常重要的開始意義，它率先開始了腹腔鏡技術(shù)在疝修補(bǔ)方面的臨床應(yīng)用。把腹腔鏡和需要用到的手術(shù)操作器具安置到腹部?jī)?nèi)，在腹腔鏡的顯示下，用專業(yè)釘合的工具來使疝內(nèi)環(huán)口閉合。并且當(dāng)前此方法已經(jīng)改進(jìn)為用絲線縫合疝環(huán)口，并且在臨床上，只對(duì)小兒使用。

二、術(shù)后可能引起的并發(fā)癥以及出現(xiàn)的具體原因

（1）修補(bǔ)區(qū)域有疼痛感

原因：在手術(shù)中，對(duì)解剖的結(jié)構(gòu)的辨識(shí)不清晰，在疝固定器釘合補(bǔ)片時(shí)損傷到了神經(jīng)

（2）局部血清腫

原因：存在補(bǔ)片周圍神經(jīng)的情況，或是手術(shù)過程中損傷了血管

（3）腹腔/腹股溝區(qū)/補(bǔ)片感染

原因：在手術(shù)過程中腸管出現(xiàn)損傷，而沒有被發(fā)現(xiàn)

（4）機(jī)械性腸梗阻

原因：1.腸管與補(bǔ)片黏連

2.腸管與疝釘黏連

3.腸管與戳孔部位的腹壁黏連

（5）補(bǔ)片侵蝕

原因：腹腔膜存在閉合不緊密、腸管與補(bǔ)片相粘合的情況

2009年歐洲疝指南指出腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是治療腹股溝疝的最好的治療方式，由此可以看出，腹腔鏡手術(shù)是未來腹股溝疝的重點(diǎn)發(fā)展方向。同時(shí)，21世紀(jì)是微創(chuàng)外科的時(shí)代，而腹腔鏡股溝疝修補(bǔ)術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域中的重要的一股力量，會(huì)不斷為病人帶來新的治療體驗(yàn)，大大提高治愈率。

溫馨提示：患者一定要向手術(shù)醫(yī)師咨詢清楚腹腔鏡腹股溝修補(bǔ)術(shù)的具體操作、費(fèi)用、安全性和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并且配合醫(yī)生的治療，以便早日康復(fù)。