嚴重pilon骨折的手術(shù)治療相關(guān)思考

羅亮

【中圖分類號】 R683.22

【文獻標識碼】B

【文章編號】2095-6851（2020）08-030-01

說到骨折，大家并不陌生，而要提到Pilon 骨折，就會有不少人不在了解。Pilon 骨折指脛骨遠端擴散到踝關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折[1]。它是復(fù)雜的高能量損傷，其主要表征是脛骨遠端負重面遭受垂直暴力，致使脛骨遠端下三分之一處與腓骨遠端發(fā)生粉碎性骨折，踝關(guān)節(jié)面出現(xiàn)嵌壓、破碎裂，同時存在骨缺損情況，皮膚與軟組織受到嚴重損傷[2]。

臨床治療Pilon 骨折面臨許多難題：難以復(fù)位與固定，術(shù)后切口易發(fā)生感染，皮膚出現(xiàn)壞死，有著較高的病殘率。盡管存在諸多治療難題，但是臨床在治療當中，會區(qū)分患者骨折嚴重性等級，再結(jié)合患者機體狀況與個人經(jīng)濟能力，實施手術(shù)治療，利于病患關(guān)節(jié)面平整恢復(fù)正常，重新構(gòu)建下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

既然手術(shù)是治療pilon骨折重要手段，那么確定手術(shù)時機就是治療關(guān)鍵。那如何確定手術(shù)時機呢？下面就來介紹。

發(fā)生嚴重Pilon骨折主要是高處墜落、車禍所致，高能量暴力軸向直接于小腿踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生作用力，使得關(guān)節(jié)面發(fā)生內(nèi)陷、破碎分離，干骺端骨質(zhì)出現(xiàn)粉碎，嚴重損傷軟組織，同時許多患者還有腓骨骨折，預(yù)后較差。因為軸向暴力聯(lián)合扭轉(zhuǎn)暴力會導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)脫位，嚴重損傷軟組織與破壞血運，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性被打破，使得Pilon骨折患者極易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。受傷8-12h后，因為間質(zhì)水腫會導(dǎo)致腫脹，甚至產(chǎn)生水泡，若在這個時候?qū)嵤┦中g(shù)，則極易引發(fā)傷口出現(xiàn)感染，所以，此時最好治療的段就是手法復(fù)位，維持基本力線對位，讓患肢抬高，采用外固定支架進行牽引固定，轉(zhuǎn)變短縮畸形與非正?；顒樱{(diào)節(jié)微循環(huán)，避免惡化腫脹。若皮膚產(chǎn)生皺褶或皮膚光澤消退，就表示軟組織狀況正在改變，一般來說發(fā)生骨折后7-14d會出現(xiàn)這一現(xiàn)象，在這個時段實施手術(shù)，就不會讓軟組織同時蒙受創(chuàng)傷與手術(shù)的損傷，減少切口皮膚壞死風險，并降低發(fā)生鋼板外露機率[3]。

雖然確定好手術(shù)時機，在實際手術(shù)當中，為了取得更好治療效果，還需要特別注意解剖復(fù)位腓骨骨折，重新構(gòu)建脛骨遠端關(guān)節(jié)面，為什么要特別留意這兩方面呢？接下來就來解答。

首先解釋解剖復(fù)位腓骨骨折的重要作用。嚴重Pilon骨折通常伴腓骨骨折，主要在于確保踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的核心就是復(fù)位外踝。所以，治療嚴重Pilon骨折的重要條件就是率先對腓骨遠端進行解剖復(fù)位與固定。腓骨屬于踝關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，腓骨遠端連接距骨與脛骨干骺端關(guān)節(jié)外側(cè)骨塊，復(fù)位腓骨后，就能夠復(fù)位脛骨干骺端關(guān)節(jié)前外緣和后邊的骨塊，使下肢長度得以恢復(fù)，保持肢體對線，同時有助于手術(shù)當中復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，從而提供參照點用于復(fù)位被壓縮的脛骨干骺端[4]。

說完腓骨骨折的復(fù)位，就來講解重新構(gòu)建脛骨遠端關(guān)節(jié)面的意義。針對發(fā)生嚴重位移的Pilon骨折，在復(fù)位腓骨后，解剖連接下脛腓韌帶的脛骨骨塊，選擇距骨的關(guān)節(jié)面當作復(fù)位板塊，按照從外朝內(nèi)方向進行復(fù)位。若關(guān)節(jié)面軟骨發(fā)缺失嚴重，或出現(xiàn)粉碎，采用植骨和間接復(fù)位手段對粉碎的脛骨遠端關(guān)節(jié)面進行修復(fù)，在距骨的頂部置入移植的松質(zhì)骨，并壓牢壓實，以保證平穩(wěn)，避免關(guān)節(jié)腔中的碎骨塊落變成游離體[5]。植骨旨在補充缺損的骨，給予咬合點與支撐點用于內(nèi)固定螺釘，加大內(nèi)固定平穩(wěn)度，利于初期康復(fù)訓(xùn)練，減少發(fā)生骨折不愈合風險。針對后踝骨折，按照由前向后的順序，使用一枚拉力螺釘實施垂直固定，以方便日后把內(nèi)固定取出來。對于脛骨遠端骨折，可以運用三葉草形鋼板或解剖鋼板實施內(nèi)固定，可以采用加壓鎖定鋼板內(nèi)固定有嚴重粉碎或骨質(zhì)疏松的患者。

前面講了手術(shù)治療Pilon骨折的時機，治療注意事宜，下面就來說一說具體的手術(shù)方式。

手術(shù)治療Pilon骨折患者時，會依據(jù)骨折種類，挑選不同的手術(shù)方法。

鋼板內(nèi)固定治療。此術(shù)式采用型號為AO三葉草鋼板實施內(nèi)固定，挑選患脛前的內(nèi)側(cè)行切口，順著患處骨折線，切開骨膜，留存骨塊上的附著物。把前方的關(guān)節(jié)囊切開，清除干凈關(guān)節(jié)腔內(nèi)的碎骨片與血凝塊，撬起骨折處關(guān)節(jié)面的塌陷位置，植入松質(zhì)骨，讓病患踝關(guān)節(jié)進行活動，活動距骨以得于適度擠壓脛骨的關(guān)節(jié)面，采用克氏針固定碎骨塊。此類治療手段較為適合治療II型骨折患者，因為此類患者骨折粉碎不嚴重。

針對有嚴重骨折粉碎的患者，選擇切開復(fù)位植骨松質(zhì)骨螺釘配合克氏針內(nèi)固定治療，對患處用石膏實施外固定。針對關(guān)節(jié)面全部粉碎的患者，手術(shù)當中，無法實施全面解剖復(fù)位，可以結(jié)合踝關(guān)節(jié)融合術(shù)展開治療。手術(shù)當中，切除掉患處的距骨與脛骨遠端殘留的軟骨面，再行植骨，采用螺釘與克氏針固定病患的踝關(guān)節(jié)。

完成手術(shù)后，康復(fù)訓(xùn)練是必不可少的。盡早開展踝關(guān)節(jié)主被動功能訓(xùn)練，有助于修復(fù)軟骨與重新構(gòu)建關(guān)節(jié)面外形，填充骨缺損位置的肉芽組織，慢慢轉(zhuǎn)變成纖維與軟骨組織。手術(shù)后第2d，開始用CPM機訓(xùn)練股四頭肌與膝關(guān)節(jié)功能，十分利于防止產(chǎn)生深靜脈血栓。有效被動訓(xùn)練踝關(guān)節(jié)的屈伸活動，有利于加大踝關(guān)節(jié)的活動范圍，避免關(guān)節(jié)發(fā)生粘連與變僵直;主動進行扶拐下床不負重行走，加快靜脈回流功能恢復(fù)[6]，上述這些鍛煉都十分有利于康復(fù)。

歸納總結(jié)，針對嚴重Pilon骨折，應(yīng)當結(jié)合骨折種類與軟組織受損狀況，挑選合適手術(shù)治療方法，術(shù)后積極開展康復(fù)鍛煉，將利于患者盡早恢復(fù)健康。

參考文獻：

[1]?王仲君.嚴重pilon骨折的手術(shù)治療方法以及預(yù)后效果觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻電子雜志，2019，6（73）：54.

[2]?鐘振鋒，杜梅，曹任勝.嚴重pilon骨折的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2018，20（6）：545-547.

[3]?林進標，駱兆配，李宇鵬，等.針對后Pilon骨折標準診斷的研究與手術(shù)方案的探討[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2019，11（24）：96.

[4]?趙洪偉.后Pilon骨折手術(shù)治療的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2019，17（13）：86-87.

[5]?朱燕輝，王祥，胡小鵬，等.分期手術(shù)治療開放性Pilon骨折的療效觀察[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2018，33（10）：1043-1045.

[6]?桂光明，曹波，張惠.Pilon骨折的三柱理論及其對于手術(shù)治療的指導(dǎo)意義[J].生物骨科材料與臨床研究，2018，15（04）：53-56.