經(jīng)腋中線直切口行Nuss手術糾治小兒漏斗胸

閆憲剛 沈 晟 賈 兵 陳張根

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院心胸外科，上海 201102)

漏斗胸(pectus excavatum，PE)是常見的胸壁畸形，發(fā)生率約為每700個活產(chǎn)嬰兒中出現(xiàn)一個漏斗胸患兒，男∶女約為4∶1［1］。漏斗胸的自愈性很小，手術是治療漏斗胸惟一有效的方法。1998年，美國醫(yī)生Nuss開創(chuàng)了微創(chuàng)手術矯治漏斗胸的方法，歷經(jīng)10余年，逐漸發(fā)展成熟，并取得良好的中、遠期效果［2，3］。傳統(tǒng) Nuss手術采用兩側胸壁橫切口 +胸腔鏡切口，方法簡單，手術效果顯著，但手術時胸壁橫切口的位置容易傾向于胸前壁，使術后切口瘢痕明顯，特別是對于女性，切口很容易靠近乳腺，影響青春期乳腺的發(fā)育和外觀。2010年6月～2012年1月，我們采用兩側腋中線直切口行Nuss手術治療小兒漏斗胸18例，矯治效果良好，總結報道如下。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

本組18例，男14例，女4例。手術年齡5歲2個月～11歲8個月，平均7歲3個月。均1歲內(nèi)逐漸出現(xiàn)胸骨下段凹陷，并隨生長發(fā)育逐漸加重。12例存在不同程度的生長發(fā)育落后、反復呼吸道感染或活動后易多汗、氣促等癥狀，6例無癥狀。8例有明顯心理影響，手術愿望強烈。術前均行胸部CT、心電圖及肺功能檢查，評估畸形程度和心肺受壓情況。根據(jù) Park分型［4］，對稱性11例，不對稱性7例。Haller指數(shù)3．3 ～10．8，4．68 ±1．73，其中 3 ～6之間15例，其余3 例 Haller指數(shù)分別為 6．1、6．2、10．8。肺功能顯示限制性病變8例，阻塞性氣道病變5例，5例正常。心電圖顯示不完全右束支傳導阻滯5例，13例正常。5例心前區(qū)聞及2～3級收縮期雜音，行超聲心動圖檢查，顯示二尖瓣脫垂2例，左心室假腱索3例。

手術指征包括以下2項或2項以上［5］:①胸部CT計算Haller指數(shù)＞3．25;②肺功能顯示限制性或阻塞性氣道病變;③心電圖、超聲心動圖顯示不完全右束支傳導阻滯、二尖瓣脫垂等;④畸形進展且合并明顯癥狀;⑤外觀畸形造成心理影響。

1．2 方法

采用德國Storz 30°胸腔鏡系統(tǒng)。鋼板和固定片為美國Walter Lorenz公司產(chǎn)品。

氣管插管靜脈復合麻醉，仰臥位，雙上肢外展90°。在胸廓凹陷最低點做標記，延標記做橫線，選擇適當肋間隙位置，在兩側胸骨凹陷邊緣最高點做標記，此點是支撐鋼板穿入和穿出肋間的位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點兩側腋中線之距離減1 cm為備選支撐鋼板長度，用折彎器將支撐鋼板塑形。做兩側腋中線直切口，右側切口長約2 cm，左側約1 cm。手術刀切開皮膚至皮下組織，沿肋骨表面胸肌下方，從胸廓外側向內(nèi)側水平橫向潛行分離至胸骨凹陷邊緣最高點。經(jīng)右側同一切口，下一肋間隙放置胸腔鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下，在預選的肋間隙用穿通器穿過胸壁，分離胸骨后方間隙，上抬穿通器，越過胸骨后方直至對側凹陷邊緣最高點穿出肋間。胸腔鏡觀察確定無活動性出血及組織損傷，然后用粗繩線將支撐鋼板一端與穿通器固定，在胸腔鏡監(jiān)視下，退出穿通器，將支撐鋼板弓形向后越過胸骨后方，到達合適位置，再次檢查無活動性出血或組織損傷。旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°使其弓形向上，支撐于胸骨后，調(diào)整使其與胸壁弧度完全一致，檢查矯正滿意后，右側切口放入固定片，和鋼板末端嵌合后“8”字固定，鋼板和固定片三點固定，固定片以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合妥善固定。左側常規(guī)不放置固定片，鋼板直接固定于胸壁肌肉和組織。囑麻醉師膨肺后順勢退出胸腔鏡，縫合皮下組織，皮內(nèi)縫合或彈力敷貼粘合皮膚切口。不常規(guī)放置胸腔引流管。術后常規(guī)鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。常規(guī)術后3年取出鋼板。

1．3 手術效果評價［6，7］

術后第1天和出院前、每次門診隨訪時，評價胸部畸形矯治情況，標準如下:①胸部X線片顯示胸骨無凹陷;②胸廓外觀對稱，無凹陷;③患兒和家屬滿意;④胸廓飽滿，伸展性和彈性良好。符合4條為優(yōu);3條為良;2條為中;0～1條為差。

2 結果

18例均順利完成手術，無手術死亡，手術時間30～55 min，(42．2 ±6．5)min。術中失血量 ＜10 ml。術后采用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛，2例有輕微疼痛感，可耐受，無需額外鎮(zhèn)痛藥物處理。1例少量氣胸，肺壓縮10%，保守治療后氣胸消失。傷口均愈合良好，鋼板支架位置良好，住院時間4～8 d，(5．1±1.0)d。

術后3個月療效評價:優(yōu)14例，良4例。18例隨訪時間3～18個月，(10．0±4．5)月，其中5例＞12個月。4例術后3個月，9例術后6個月復查胸片，支架鋼板無明顯移位或滑脫，胸廓外形發(fā)育良好。胸廓矯正滿意，正面和側面手臂下垂時均無法發(fā)現(xiàn)腋中線切口(圖1)。目前尚無取鋼板者。

圖1 手術切口隱蔽

3討論

Nuss手術矯治漏斗胸的手術效果滿意，改良的地方主要集中于如何減少或避免最嚴重的潛在的并發(fā)癥，比如心臟損傷和鋼板移位等。

避免心臟或心包損傷的重要一環(huán)是胸腔鏡輔助下操作，胸腔鏡能進行左右雙向監(jiān)視和觀察，可以及時發(fā)現(xiàn)左側有無心臟或心包損傷［6］。術后鋼板移位會直接影響手術效果［3，5］，目前較多采用三點固定法，在固定片兩頭和對側鋼板末端的孔洞內(nèi)穿線，縫合固定到附近的肋骨骨膜和肌肉組織上。由于切口小，如何方便容易地放置固定片、縫合確切牢固，對防止鋼板移位相當重要。

文獻報道傳統(tǒng)Nuss手術或改良Nuss手術都是采用兩側胸壁橫切口進行的，手術效果顯著，矯形滿意率較高。雖然胸壁橫切口與皮紋相一致，理論上產(chǎn)生的瘢痕小，但實際操作時，橫切口的位置常傾向于胸前壁，橫跨或超越腋前線，使術后切口瘢痕容易暴露，抵消了理論上的美容意義，特別是對于女性患者，橫切口很容易進入乳腺發(fā)育區(qū)域，影響青春期乳腺的發(fā)育和外觀。如果橫切口后移至腋中線附近，切口長度控制在2 cm之內(nèi)，可以避開乳腺發(fā)育區(qū)域，但是，腋中線橫切口不利于在同一切口放置胸腔鏡，往往需要在腋前線和腋中線之間再增加一個胸腔鏡切口，才能較安全地完成手術。

雖然Nuss醫(yī)生本人也認為Nuss手術采用腋中線直切口，可能穿通器不容易達到胸前壁難以完成手術，并且術后容易形成切口瘢痕［8］。但我們在大量傳統(tǒng)Nuss手術的基礎上，嘗試采用兩側腋中線直切口，同樣獲得滿意的矯治效果。和傳統(tǒng)Nuss手術的胸壁橫切口相比，我們總結腋中線直切口的優(yōu)點有以下幾點:①同一切口下端處的肋間隙可以放置胸腔鏡，減少一個切口，簡化手術步驟的同時，由于導引器與胸腔鏡很近，幾乎在同一直線上，很容易一起穿過胸骨后，進行左右雙向性監(jiān)視觀察，檢查對側的胸壁、心包或心臟有無損傷，以及穿出胸壁位置周圍的情況;曾騏等［7］報道，由手術切口置入胸腔鏡可以減少嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，且可以及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，比如膈肌或肝臟損傷。②由于直切口和固定片的長軸方向一致，可以很容易地將固定片放入切口內(nèi)，和鋼板嵌合，幾乎不用牽拉切口周圍組織，有利于術后傷口的愈合。同時也節(jié)約手術時間，固定更容易。③腋中線直切口可以被下垂的上肢完全遮擋，即使將來切口瘢痕明顯，也相對隱蔽。我們另一體會是，先在固定片兩端和鋼板末端的孔內(nèi)穿好線，再放置固定片和翻轉(zhuǎn)鋼板，固定縫合時更容易，更確定。

腋中線直切口操作的困難點在于:由于切口在腋中線上，距離鋼板進入胸腔位置較遠，引導器進入胸腔時較困難。我們采用的方法是，一方面向上牽拉切口，一方面適當下壓胸前壁，可以充分暴露視野，個人認為下壓胸前壁比向上牽拉切口更有意義。因為手術時右肺是人為塌陷不通氣的，所以對麻醉通氣沒有影響。但下壓時要緩慢適當、協(xié)調(diào)用力，不能使用暴力，防止造成肋骨骨折。我們體會，由于年幼的患兒胸廓彈性較好，容易暴露，腋中線直切口在年幼的患兒更容易完成，本組最大年齡11歲8個月，體重35 kg的女孩，手術完成順利。

總之，腋中線直切口行胸腔鏡輔助下Nuss手術糾治小兒漏斗胸是可行的，可以減少一個切口，簡化手術步驟，縫合固定更容易，更確切;可以進行左右雙向監(jiān)視觀察，確保手術安全;同時，切口位置相對隱蔽，特別是對于女性患者，腋中線直切口完全避開了乳腺發(fā)育區(qū)域，不會影響青春期的乳腺發(fā)育和外觀。和傳統(tǒng)胸壁橫切口比較，還需要拆除鋼板后和大樣本的長期隨訪。

1 Fonkalsrud EW，Dunn JC，Atkinson JB，et al．Repair of pectus excavatum deformities:30 years of ecperience with 375 patients．Ann Surg，2000，231(3):443 －448．

2 Nuss D，Kelly RE Jr，Croitoru DP，et al．A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of petus excavatum．J Pediatr Surg，1998，33(4):545 －552．

3 Kelly RE，Goretsky MJ，Obermeyer R，et al．Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients．Ann Surg，2010，252(6):1072 －1081．

4 Park HJ，Lee SY，Lee CS，etal．The Nussprocedure for pectusexcavatum:evolution of techniques and early results on 322 patients．Ann Surg，2004，77(1):289 －295．

5 Nuss D，Kelly RE Jr．Indications and technique of Nuss procedure for pectus excavatum．Thorac Surg Clin，2010，20(4):583 －597．

6 曾 騏，彭 蕓，賀廷儒，等．Nuss手術治療小兒漏斗胸(附60例報告)．中華胸心血管外科雜志，2004，20(4):223 －225．

7 曾 騏，張 娜，陳誠豪．兩切口NUSS手術與傳統(tǒng)NUSS手術的對比研究．中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(9):791－793．

8 Nuss D．Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum．Semin Pediatr Surg，2008，17(3):209 －217．