mini-CEX在醫(yī)學(xué)檢驗臨床教學(xué)中的實踐與思考*

紀(jì)潤璧

(江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科，江蘇鎮(zhèn)江 212002)

mini-CEX即迷你臨床演練評估，由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會推薦，用于評價臨床醫(yī)生的能力[1]。近年來，國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育陸續(xù)引進(jìn)這套兼具教學(xué)和考核功能的測評工具[2-6]，其客觀化、結(jié)構(gòu)化的考核方式較傳統(tǒng)總結(jié)考試顯示出獨特的優(yōu)勢。mini-CEX強(qiáng)調(diào)的是有重點的評估，由1位指導(dǎo)教師、1位學(xué)員和1位共同診治的患者，選擇合適的時間和地點，在15～20 min內(nèi)進(jìn)行重點診療行為。指導(dǎo)教師在直接觀察學(xué)員與患者的互動后，給予評分，并進(jìn)行5～10 min的反饋。醫(yī)學(xué)檢驗重視理論與實踐結(jié)合，實習(xí)教學(xué)是實現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵階段。目前，有關(guān)mini-CEX在醫(yī)學(xué)檢驗臨床教學(xué)中的應(yīng)用報道不多,本研究通過設(shè)計檢驗版mini-CEX考核量表，并在臨床實習(xí)帶教中試用，旨在探索合理有效的醫(yī)學(xué)檢驗臨床教學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取2018-2020年江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院檢驗科實習(xí)生和規(guī)范化培訓(xùn)生共29名作為研究對象，均在檢驗科5個亞專業(yè)組(臨床檢驗、血液檢驗、微生物檢驗、生化檢驗、免疫檢驗)實習(xí)。

1.2考核量表與評價體系 根據(jù)醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)特點制訂mini-CEX考核量表，包括醫(yī)療面談、操作技能、臨床判斷、臨床咨詢、組織效能、人文關(guān)懷和整體表現(xiàn)共7個項目。每個項目采取9級評分法，1～3分表示有待改進(jìn)，4～6分表示達(dá)到要求，7～9分表示優(yōu)秀。對參加此次評估的骨干教師進(jìn)行培訓(xùn)，確保所有評估者的標(biāo)準(zhǔn)一致。考核量表詳細(xì)說明如下：醫(yī)療面談主要包括患者身份和檢驗項目的確認(rèn)，標(biāo)本質(zhì)量的判斷與溝通，患者告知等；操作技能包括標(biāo)本采集與處理，項目檢測，生物安全意識，儀器維護(hù)保養(yǎng)，質(zhì)量控制等；臨床判斷包括檢驗結(jié)果的審核，危急值處理流程，傳染病上報流程等；臨床咨詢包括標(biāo)本留取注意事項，檢驗與臨床的溝通，檢驗項目相關(guān)咨詢等；人文關(guān)懷包括患者隱私保護(hù)和醫(yī)患溝通能力等；組織效能指操作過程的合理安排。

1.3考核/教學(xué)流程 將實習(xí)對象隨機(jī)分為兩組，對照組14名，實驗組15名。兩組學(xué)生進(jìn)入實習(xí)崗位后，由臨床帶教教師講解日常工作及注意事項，指導(dǎo)實際動手操作，進(jìn)行標(biāo)本采集、處理和檢驗。對照組接受現(xiàn)行帶教管理。實驗組在每個亞專業(yè)組教學(xué)開始時進(jìn)行mini-CEX考核，并接受反饋，查找學(xué)生的薄弱環(huán)節(jié)，調(diào)整教學(xué)方向，在每個亞專業(yè)組教學(xué)結(jié)束時再次接受mini-CEX考核。

1.4反饋要點 主要包括以下幾點：(1)學(xué)生存在的問題；(2)指導(dǎo)教師與學(xué)生共同分析原因；(3)根據(jù)學(xué)生情況制訂改進(jìn)計劃；(4)學(xué)生對mini-CEX考核方式進(jìn)行評價。

1.5效果評價 所有學(xué)生完成實習(xí)后，參加統(tǒng)一理論(50分)和操作技能(50分)考評。理論考評題目涵蓋實驗原理、形態(tài)識別、生物安全、儀器維護(hù)和質(zhì)量控制。操作技能考評主要有靜脈采血、細(xì)菌/結(jié)核涂片染色、報告審核。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組學(xué)生理論考評正確率比較 在理論考評中，雖然兩組總分沒有差異，但實驗組在生物安全、質(zhì)量控制和儀器維護(hù)等方面的正確率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生理論考評正確率比較(%)

2.2兩組學(xué)生操作考評成績比較 實驗組在操作考評中的表現(xiàn)明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生操作考評成績比較(分)

3 討 論

臨床醫(yī)學(xué)是重視實際操作技術(shù)的學(xué)科，與此同時，隨著患者醫(yī)學(xué)常識和維權(quán)意識提高，醫(yī)生面臨的就業(yè)環(huán)境、工作要求也發(fā)生明顯變化。據(jù)調(diào)查，醫(yī)患之間不信任、醫(yī)生態(tài)度等為醫(yī)療糾紛的主要原因[7]。因此，理想的教育考核系統(tǒng)不僅要保證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性，還需要真實反映學(xué)生的實踐能力，同時使學(xué)生深入了解職業(yè)，培養(yǎng)其人文素質(zhì)[8]。mini-CEX是對學(xué)生進(jìn)行一對一的觀察和指導(dǎo)，不僅能鍛煉學(xué)生應(yīng)用醫(yī)學(xué)知識實際操作的能力，還能增強(qiáng)臨床溝通技能、培養(yǎng)職業(yè)精神與人文關(guān)懷等，為良好醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建打下基礎(chǔ)[8]。

本研究結(jié)果顯示，實驗組學(xué)生的實際操作、生物安全意識、檢驗質(zhì)量管理、報告審核能力等專業(yè)技能均得到極大提高。這可能源于mini-CEX考核教學(xué)方法能夠動態(tài)檢測學(xué)生在臨床工作中的表現(xiàn)，并及時發(fā)現(xiàn)問題，給予反饋和改進(jìn)意見。通過問題反饋，也有助于帶教教師發(fā)現(xiàn)臨床教學(xué)過程中存在的不足，針對學(xué)生易出錯的環(huán)節(jié)加強(qiáng)培訓(xùn)，提升帶教質(zhì)量。此外，通過mini-CEX的應(yīng)用，實驗組臨床溝通能力有了極大提高，學(xué)生人文醫(yī)學(xué)精神的培養(yǎng)得到了更好的重視和提高。實驗組學(xué)生在靜脈采血考核環(huán)節(jié)，能夠更準(zhǔn)確回答患者有關(guān)檢驗項目的咨詢；在報告審核環(huán)節(jié)，能夠更好地處理艾滋病初篩陽性情況，正確判斷血常規(guī)檢測時哪些情況需要鏡檢復(fù)核，其他研究也取得了類似的結(jié)果[9-11]。

本研究在實踐過程中總結(jié)了一些問題，有利于在今后的教學(xué)中查漏補(bǔ)缺。(1)理論知識：①檢驗方法的原理不熟悉，檢測項目的臨床意義不熟悉，存在只知操作不知所以然的現(xiàn)象；②需要加強(qiáng)形態(tài)學(xué)復(fù)習(xí)，包括正常與異常血細(xì)胞的辨別，尿沉渣鏡檢中結(jié)晶形態(tài)等。(2)手工操作：①靜脈采血前消毒步驟不規(guī)范，應(yīng)先聚維酮碘順時針方向消毒，待聚維酮碘揮發(fā)后再75%乙醇拭去聚維酮碘并待干，隨后進(jìn)針，部分學(xué)生采血技術(shù)有待提高；②標(biāo)本前處理時必須注意觀察標(biāo)本性狀，哪些標(biāo)本不合格，會影響哪些結(jié)果不熟悉。(3)儀器操作：①質(zhì)控規(guī)則不熟悉，失控處理流程不熟悉；②儀器原理不熟悉。(4)生物安全：①采血時自我防護(hù)意識欠缺；②微生物操作時無菌意識不強(qiáng)。(5)職業(yè)操守：①部分學(xué)生對待工作存在馬虎行為，出現(xiàn)抽血使用了錯誤抗凝管；②檢測項目與醫(yī)囑不符；③標(biāo)本編號與檢測錯位；④儀器檢測前忘記添加必要試劑。部分學(xué)生采血不順時不會與患者溝通，導(dǎo)致患者投訴等。在今后的教學(xué)中應(yīng)加強(qiáng)操作細(xì)節(jié)培訓(xùn)；加強(qiáng)檢測項目選擇、臨床意義解讀和結(jié)果解釋培訓(xùn)；加強(qiáng)儀器原理、維護(hù)保養(yǎng)、反應(yīng)原理、質(zhì)控規(guī)則、失控處理等理論講解和實際操作培訓(xùn)；加強(qiáng)與患者溝通交流的能力培訓(xùn)。

mini-CEX考核更注重知識點的提煉，在本研究中mini-CEX考核涉及的知識點有限。因此，作者認(rèn)為，將傳統(tǒng)集中授課與mini-CEX教學(xué)考核有機(jī)結(jié)合，靈活運(yùn)用，不僅保證了教學(xué)的系統(tǒng)性和統(tǒng)一性，也強(qiáng)化了動手能力和人文素養(yǎng)的訓(xùn)練；不僅能夠通過與學(xué)生單獨面對面交流深入了解學(xué)生心理，增強(qiáng)學(xué)生自信，還可以針對共性問題集中輔導(dǎo)，提高教學(xué)質(zhì)量。本文應(yīng)用mini-CEX考核時還發(fā)現(xiàn)，檢驗專業(yè)與臨床其他專業(yè)存在區(qū)別。在檢驗窗口，臨床溝通與人文關(guān)懷部分側(cè)重于與患者的溝通，包括解答患者有關(guān)檢測項目和標(biāo)本留取的咨詢，拒絕不合格標(biāo)本的解釋，遇到糾紛時的處理等。在生化、免疫、微生物等專業(yè)組中，臨床溝通與人文關(guān)懷部分更多側(cè)重于與臨床醫(yī)生的溝通，包括檢驗結(jié)果的解讀，檢驗項目選擇的建議等。因此，在進(jìn)行考核量表設(shè)計時，應(yīng)體現(xiàn)檢驗科的特色。當(dāng)然，在mini-CEX的應(yīng)用中可能遇到一些問題和困難[12]，需要延長研究時間，擴(kuò)大標(biāo)本量，不斷實踐、總結(jié)并改進(jìn)。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)檢驗專業(yè)臨床教學(xué)中引入mini-CEX考核，將過程性評估與總結(jié)性評估有效結(jié)合，將集體系統(tǒng)授課與一對一針對性交流穿插應(yīng)用，能夠更加全面客觀地評價學(xué)生臨床實習(xí)中的表現(xiàn)，提升臨床帶教的整體質(zhì)量。