妊娠晚期孕婦B族鏈球菌感染狀況及其對妊娠結(jié)局的影響*

顏 巍，趙巧燕，王凌云，姚文娟

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/江蘇省中醫(yī)藥研究院檢驗(yàn)科,江蘇南京 210028)

B族鏈球菌(GBS)是一種細(xì)菌，因細(xì)胞壁中多糖物質(zhì)屬于抗原構(gòu)造分類中的B族而得名GBS，又稱無乳鏈球菌，是一種條件致病菌，也是一種正常定植于婦女生殖道及消化道下端的革蘭陽性球菌。近年來有研究表明，GBS可引起孕產(chǎn)婦及新生兒嚴(yán)重感染，導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局發(fā)生[1-3]，故GBS的篩查及預(yù)防也逐漸得到臨床的重視。本研究選取在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院產(chǎn)科門診自愿接受檢查且均已在南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院終止妊娠的單胎孕婦作為研究對象，對這部分病例進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析，了解GBS的感染率及其對妊娠結(jié)局的影響，為臨床醫(yī)生對陽性患者采取必要的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2017年12月至2018年12月在產(chǎn)科門診自愿接受檢查的830例孕婦作為研究對象，接受GBS檢查的孕周均為35～37周，且均為單胎妊娠。采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)進(jìn)行GBS檢測，其中GBS陽性86例，陰性744例。GBS陽性組孕婦年齡19～40歲，平均(29.7±4.5)歲；初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦48例。GBS陰性組孕婦年齡18～44歲，平均(29.2±4.2)歲；初產(chǎn)婦423例，經(jīng)產(chǎn)婦321例。兩組孕婦基礎(chǔ)資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。GBS陽性組孕婦入院時(shí)體溫(36.62±0.25)℃，GBS陰性組(36.53±0.38)℃，兩組孕婦入院時(shí)體溫比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2儀器與試劑 儀器為德國羅氏公司Cobas z480實(shí)時(shí)熒光定量PCR分析儀。試劑盒由上海之江生物科技股份有限公司提供，注冊證號為國械注準(zhǔn)20173403276。

1.3方法

1.3.1標(biāo)本采集 陰道分泌物采集前24 h內(nèi)禁止性交、盆浴、陰道灌洗和局部上藥等，用無菌棉拭子從陰道深部或穹窿后部、宮頸管口處旋轉(zhuǎn)取樣，將棉拭子放入無菌玻璃管中，密封送檢。若不能立即檢測可置2～8 ℃冰箱保存7 d，長期保存應(yīng)置于-20 ℃以下保存，避免反復(fù)凍融。

1.3.2標(biāo)本檢測 (1)標(biāo)本處理。在標(biāo)本試管中加入1 mL無菌生理鹽水，充分振蕩搖勻，制成標(biāo)本懸液，取出全部標(biāo)本轉(zhuǎn)至1.5 mL離心管中(如分泌物較多，只取0.2 mL)，13 000 r/min離心5 min，棄上清液，沉淀加入1 mL無菌生理鹽水振蕩混勻，13 000 r/min離心5 min，再重復(fù)洗滌1次。取陰性對照品、陽性對照品各100 μL和待測沉淀，分別加入100 μL核酸提取液，充分混勻，99 ℃干浴或水浴10 min，然后以13 000 r/min離心10 min，取上清液4 μL用于 PCR擴(kuò)增。(2)試劑配制。取36 μL GBS核酸熒光PCR檢測混合液與n份0.4 μL酶，包括Taq和尿嘧啶糖苷酶(UNG),振蕩混勻，3 000 r/min離心10 s。(3)加樣及PCR擴(kuò)增。取配制好的試劑混合液36 μL分別置于PCR反應(yīng)管中，將待測標(biāo)本和陰、陽性對照的核酸提取產(chǎn)物各4 μL分別加入PCR反應(yīng)管中，蓋好管蓋后立即進(jìn)行PCR擴(kuò)增。擴(kuò)增條件：37 ℃ 2 min，94 ℃ 2 min，93 ℃ 15 s，60 ℃ 60 s，40個(gè)循環(huán)。單點(diǎn)熒光檢測為60 ℃。(4)條件設(shè)定和結(jié)果判斷。 取6個(gè)循環(huán)到樣品閾值前3個(gè)循環(huán)為基線，閾值設(shè)定原則以閾值線剛好超過正常陰性對照品檢測熒光曲線的最高點(diǎn)，即以陰性對照Ct≤38或“Undetermined”為準(zhǔn)。質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的陰性和陽性對照同時(shí)滿足2個(gè)條件：陰性對照(FAM，一種TaqMan探針羧基熒光素)Ct值≤38或“Undetermined”；陽性對照(FAM)≤35且有較好的對數(shù)增長曲線，否則本次試驗(yàn)視為無效。待測標(biāo)本Ct值在38～40，則需對核酸提取產(chǎn)物進(jìn)行重復(fù)檢測，如仍在38～40，則判為低于檢測限，結(jié)果報(bào)陰性。本產(chǎn)品試劑盒檢測下限為1×103copy/mL。

1.4臨床處理措施[4]以美國2010年版《圍生期GBS預(yù)防指南》為參考，給予臨床干預(yù)治療，孕婦在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)開始預(yù)防性給予抗菌藥物靜脈滴注，通常用青霉素G或氨芐青霉素，每4小時(shí)給藥一次，直至分娩結(jié)束。青霉素過敏者選用頭孢菌素類或阿奇霉素類。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1妊娠期糖尿病(GDM)孕婦與非GDM孕婦妊娠晚期GBS感染率比較 采用熒光定量PCR共檢測830例孕婦，GBS陽性86例，陰性744例，GBS總感染率為10.4%，其中GDM孕婦GBS感染率為18.2%(12/66)，非GDM孕婦GBS感染率為9.7%(74/764)，GDM孕婦與非GDM孕婦GBS感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=40.721,P<0.05)。

2.2兩組孕婦妊娠結(jié)局比較 GBS陽性組胎膜早破、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率均高于GBS陰性組，產(chǎn)后出血發(fā)生率低于GBS陰性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.3兩組新生兒并發(fā)癥比較 GBS陽性組新生兒呼吸窘迫綜合征、Apgar評分10分以下等發(fā)生率均高于GBS陰性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組新生兒并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

有研究顯示，GBS的核酸檢測技術(shù)對GBS陽性檢出率更高，更能滿足臨床需求[5-8]。本研究采用PCR結(jié)合TaqMan技術(shù)，采用特異性引物和熒光標(biāo)記探針技術(shù)對臨床標(biāo)本中GBS特異性DNA核酸片段進(jìn)行熒光檢測，從而判斷GBS的存在。試劑盒中使用UNG和脫氧尿苷三磷酸，用于預(yù)防非特異性PCR擴(kuò)增和擴(kuò)增產(chǎn)物的污染，經(jīng)驗(yàn)證，本試劑與GBS感染臨床病癥相似，所選標(biāo)本中可能含有的其他致病菌均無交叉反應(yīng)。與一些常見的鏈球菌屬細(xì)菌及其他親緣關(guān)系比較，近的病原體也無交叉反應(yīng)，可以有效避免假陰性和假陽性結(jié)果出現(xiàn)，且熒光PCR技術(shù)具有快速、準(zhǔn)確、靈敏、特異的特點(diǎn)，故熒光PCR成為本研究檢測GBS的首選方法[5-8]。

GBS是一種條件致病菌，主要寄居在人體泌尿生殖道或下消化道。國內(nèi)有研究表明，GBS在健康女性中有15%～35%的攜帶率，但健康狀況良好的女性不會(huì)出現(xiàn)GBS感染情況[9-10]。孕婦GBS感染率在國內(nèi)外報(bào)道中具有較大差異，可能是因?yàn)镚BS感染受環(huán)境、氣候、飲食、生活、衛(wèi)生習(xí)慣及種族等諸多因素的影響，導(dǎo)致其感染具有地域性特征。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，歐美國家GBS陽性檢出率高于亞洲國家，可能與GBS檢測受重視程度、婦產(chǎn)科醫(yī)生對GBS的認(rèn)知度及采用的檢測方法不同有關(guān)[8]。隨著國內(nèi)圍生醫(yī)學(xué)界對GBS及圍生期GBS感染危害的認(rèn)識不斷提高，近年來也陸續(xù)有大量研究報(bào)道關(guān)于孕婦GBS感染的數(shù)據(jù)分析。根據(jù)國內(nèi)不同地區(qū)的研究概況分析顯示，孕婦GBS感染率為3.7%～32.4%[11-13]。本研究結(jié)果顯示，南京城北地區(qū)妊娠晚期孕婦GBS總感染率為10.4%，比湖南湘潭[1]、浙江溫州[3]、廣東東莞[5]、上海[11]的陽性率要高，與廣東深圳[10]、廣東惠州[12]陽性率比較接近，比國內(nèi)其他地區(qū)報(bào)道的要低。GDM孕婦感染率為18.2%，非GDM孕婦感染率為9.7%，GDM孕婦感染率比非GDM孕婦感染率高近2倍，故通過本研究結(jié)果可以得出，GDM孕婦比非GDM孕婦更容易感染GBS。考慮可能的原因是因?yàn)槿焉锿砥谠袐D本身就是一個(gè)特殊群體，因妊娠導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，如持續(xù)高水平雌激素狀態(tài)，陰道內(nèi)糖原合成持續(xù)增加，GDM孕婦陰道內(nèi)糖原水平更高，更利于病原菌生長繁殖，導(dǎo)致陰道內(nèi)菌群失調(diào)，微生態(tài)平衡破壞。加之妊娠導(dǎo)致的免疫功能低下，抵御病原菌的能力下降，陰道黏膜通透性增強(qiáng)，黏膜屏障功能減弱，進(jìn)一步為病原菌的侵襲提供了有利條件[10,14-15]。本研究結(jié)果提示，早期控制GDM孕婦的血糖水平，可以降低孕婦GBS感染率，但效果如何還需要進(jìn)一步研究。

近年來，國內(nèi)有大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，GBS感染會(huì)引起孕婦胎膜早破、宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥期感染等不良妊娠結(jié)局發(fā)生[1,6,9-10,14]。本研究GBS陽性組孕婦胎膜早破、早產(chǎn)發(fā)生率均高于GBS陰性組，但低于國內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率[1,5-6,9,14-15]，產(chǎn)后出血發(fā)生率低于GBS陰性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GBS陽性組和陰性組均未出現(xiàn)孕婦宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥期感染的情況，本研究結(jié)果與張志強(qiáng)等[12]、陸少顏等[16]、時(shí)春艷等[17]的研究結(jié)果一致，表明GBS感染是否與胎膜早破、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血有密切關(guān)系，可能受地區(qū)差異、孕產(chǎn)婦人群選擇、孕產(chǎn)婦數(shù)量要求及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)誤差等諸多因素影響，還有待進(jìn)一步研究證實(shí)。宮內(nèi)感染及產(chǎn)褥期感染在GBS陽性組均未出現(xiàn)，考慮可能原因是陽性標(biāo)本數(shù)量沒有達(dá)到足夠多而引起統(tǒng)計(jì)學(xué)上的偏差；另外一個(gè)原因就是南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生依據(jù)美國疾病預(yù)防控制中心2010年發(fā)布的GBS預(yù)防指南，對于有GBS定植產(chǎn)前無發(fā)熱、胎膜早破<18 h等癥狀的孕婦，在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)預(yù)防性給予抗菌藥物干預(yù)，通常用青霉素G或氨芐青霉素，每4小時(shí)給藥一次直至分娩結(jié)束，青霉素過敏者選用頭孢菌素類或阿奇霉素類。這一措施在很大程度上減少了GBS感染導(dǎo)致孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生[10,16-17]。因此，加強(qiáng)對妊娠晚期孕婦尤其是妊娠35～37周孕婦的GBS篩查，對于GBS陽性孕婦在產(chǎn)前及產(chǎn)后要密切關(guān)注其身體狀況，臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)預(yù)防性給予抗菌藥物治療，可有效減低GBS陽性孕婦產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生。

妊娠晚期孕婦感染GBS是胎兒宮內(nèi)感染、新生兒感染的主要致病菌，主要感染途徑是母嬰垂直傳播,尤其是順產(chǎn)情況，在分娩過程中引起新生兒GBS感染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高。新生兒感染GBS根據(jù)發(fā)病時(shí)間可分為早發(fā)型GBS疾病(GBS-EOD)和晚發(fā)型GBS疾病(GBS-LOD)，GBS-EOD的病死率高達(dá)20%～50%[18]。GBS-EOD在新生兒出生后1周內(nèi)(0～7 d)發(fā)病，主要表現(xiàn)為暴發(fā)性肺炎、敗血癥、呼吸窘迫，少部分為腦膜炎，嚴(yán)重者可致新生兒死亡。《胎膜早破的診斷與處理指南(2015年版)》指出，應(yīng)重視GBS感染的防治，尤其要預(yù)防新生兒GBS-EOD。主要預(yù)防措施是孕婦在孕期尤其是孕35～37周進(jìn)行GBS篩查，陽性孕婦分娩時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療，可有效降低GBS-EOD的發(fā)病率和新生兒病死率[19-20]。國內(nèi)外也有相關(guān)研究表明，對于新生兒GBS感染的預(yù)防，產(chǎn)時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療仍為當(dāng)前唯一有效的預(yù)防措施[16-22]。本研究結(jié)果顯示，新生兒呼吸窘迫綜合征、Apgar評分10分以下發(fā)生率均高于GBS陰性組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組均未出現(xiàn)新生兒肺炎、敗血癥及腦膜炎的感染癥狀，GBS陽性組也未出現(xiàn)GBS-LOD情況，原因可能是因?yàn)橹唤y(tǒng)計(jì)了1年的GBS感染孕婦檢測人數(shù)，陽性標(biāo)本例數(shù)沒有足夠多而引起統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的偏差。另外一個(gè)原因是對于GBS陽性的孕婦，臨床醫(yī)生均密切關(guān)注孕婦情況，并對孕婦進(jìn)行健康宣教，在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療，產(chǎn)后對新生兒加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和觀察，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施，從而達(dá)到有效降低GBS-EOD的發(fā)生率。

綜上所述，通過回顧性分析可以看出，南京城北地區(qū)妊娠晚期孕婦GBS感染率居于正常水平，GDM孕婦感染率明顯高于非GDM孕婦，建議臨床醫(yī)生應(yīng)控制糖尿病孕婦的血糖水平，以降低GBS感染率。對于妊娠35～37周的孕婦應(yīng)加強(qiáng)GBS篩查，篩查陽性孕婦在臨產(chǎn)或胎膜早破時(shí)給予抗菌藥物干預(yù)治療，可有效降低孕婦及新生兒不良妊娠結(jié)局發(fā)生。