子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

陳 霞 金玲玲 郭婉姣

浙江省東陽市橫店文榮醫(yī)院(322118)

子宮肌瘤是女性常見良性腫瘤，其發(fā)生發(fā)展與雌孕激素水平變化有關(guān)[1]。子宮肌瘤剔除術(shù)以其保留生育功能、避免卵巢早衰等優(yōu)勢(shì)，在子宮肌瘤治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。然而，較全子宮切除術(shù)而言，子宮肌瘤剔除術(shù)后較高的殘留率、復(fù)發(fā)率仍是困擾臨床醫(yī)師、影響患者預(yù)后的較大問題[3]。此次研究就子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素予以分析總結(jié)，旨在指導(dǎo)識(shí)別高危殘留復(fù)發(fā)患者，為臨床治療決策與隨訪規(guī)劃調(diào)整提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析本院2010年3月-2018年3月收治的397例子宮肌瘤患者臨床資料。選取標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療，術(shù)后病理檢查明確良性子宮肌瘤診斷，隨訪時(shí)間≥6個(gè)月且隨訪資料完整；排除既往有子宮肌瘤剔除術(shù)史者，病理檢查示子宮腺肌瘤或子宮惡性腫瘤者，以及合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重病變者?；颊吣挲g(38.9±7.2)歲(23～50歲)，經(jīng)腹子剔除術(shù)104例、腹腔鏡下剔除術(shù)293例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 殘留復(fù)發(fā)判斷

整理患者隨訪資料，判斷其隨訪期間病灶殘留復(fù)發(fā)情況：病灶殘留定義為[4]術(shù)后3個(gè)月超聲檢查示子宮肌瘤；病灶復(fù)發(fā)定義[5]為術(shù)后3個(gè)月超聲檢查未見異常，但術(shù)后6個(gè)月超聲檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤。

1.3 危險(xiǎn)因素分析

比較不同臨床資料、肌瘤特點(diǎn)、手術(shù)方式患者子宮肌瘤殘留率，以及12個(gè)月累積復(fù)發(fā)率；應(yīng)用logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。其中，臨床資料包括年齡(<35歲、≥35歲)、初潮年齡(<13歲、≥13歲)，肌瘤特點(diǎn)包括肌瘤數(shù)量(<4個(gè)、≥4個(gè))、肌瘤最大直徑(<5 cm、≥5 cm)、肌瘤類型(漿膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤)，手術(shù)方式即經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0分析，殘留率、復(fù)發(fā)率以(%)表示，采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素行l(wèi)ogistic多因素回歸分析。以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后殘留復(fù)發(fā)情況

397例患者中，術(shù)后殘留30例(7.6%)，復(fù)發(fā)243例(61.2%)。

2.2 影響術(shù)后殘留復(fù)發(fā)單因素分析

肌瘤數(shù)量≥4個(gè)者殘留率高于肌瘤數(shù)量<4個(gè)者；不同年齡、初潮年齡、肌瘤數(shù)量以及肌瘤類型患者，其復(fù)發(fā)率存在差異(均P<0.05)。見表1。

表1 不同臨床特點(diǎn)患者術(shù)后肌瘤殘留復(fù)發(fā)情況[例(%)]

2.3 影響剔除術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)的多因素分析

logistic多因素回歸分析示，肌瘤數(shù)量≥4個(gè)是導(dǎo)致術(shù)后殘留的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR=3.497，95% CI 1.690～7.237，P<0.05)；年齡≥35歲、初潮年齡<13歲、肌瘤數(shù)量≥4個(gè)、肌壁間肌瘤等均是導(dǎo)致子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 影響術(shù)后肌瘤復(fù)發(fā)的logistic多因素回歸分析

3 討論

子宮肌瘤治療方案的選擇，不僅取決于患者年齡、臨床癥狀、肌瘤類型、病灶體積、肌瘤數(shù)量及生長(zhǎng)速度，也取決于患者意愿，尤其是對(duì)生育和內(nèi)分泌功能是否保留的需求[6]。國(guó)外報(bào)道顯示，子宮肌瘤剔除術(shù)后短期復(fù)發(fā)率高達(dá)20%～30%，其原因一方面與病灶殘留有關(guān)；另一方面患者存在眾多肌瘤致病因素，亦可在術(shù)后若干年內(nèi)出現(xiàn)新的肌瘤[7-8]。

本研究術(shù)后病灶殘留率與以往報(bào)道一致[9]，但復(fù)發(fā)率(61.2%)略高于臨床平均水平[10]?？紤]與納入患者年齡普遍偏大且肌瘤數(shù)量較多有關(guān)，肌瘤數(shù)量≥4個(gè)患者占82.6%，且26.2%患者接受經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)治療。多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，肌瘤數(shù)≥4個(gè)者術(shù)后殘留風(fēng)險(xiǎn)高于肌瘤數(shù)<4個(gè)者的3.497倍，其原因與肌瘤數(shù)量較多時(shí)，術(shù)中易遺留微小肌瘤病灶有關(guān)[11]。術(shù)后肌瘤逐漸增長(zhǎng)，達(dá)到超聲下可檢出。

與肌瘤殘留相比，影響肌瘤復(fù)發(fā)的因素大幅增加，年齡≥35歲者肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是年齡<35歲者的2.394倍，可能是由于年齡的增長(zhǎng)伴隨著子宮受激素作用的累積時(shí)間延長(zhǎng)[12-13]。初潮年齡<13歲者亦有著更高的子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其原因可能為：初潮年齡越低則意味著初潮前發(fā)育水平越高，此時(shí)女性成熟的神經(jīng)-內(nèi)分泌機(jī)制過早啟動(dòng)，往往伴隨著性激素水平上升，以及激素累積影響增加，造成子宮肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升[14]。肌瘤數(shù)量≥4個(gè)除與肌瘤殘留有關(guān)，也可導(dǎo)致肌瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升：一方面，殘留的肌瘤本身即為復(fù)發(fā)的影響因素；另一方面，有研究指出，子宮肌瘤的發(fā)生發(fā)展與子宮組織雌孕激素受體高表達(dá)有關(guān)，引發(fā)新肌瘤形成風(fēng)險(xiǎn)上升[15-16]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤數(shù)量≥4個(gè)時(shí)，術(shù)中肌瘤剔除后殘存的瘤體旁肌層組織面積往往較大，亦為肌瘤殘留與復(fù)發(fā)埋下隱患[17]。與漿膜下肌瘤、漿膜下肌瘤合并肌壁間肌瘤相比，肌壁間肌瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是前者的4.978倍，其原因一方面與肌壁間肌瘤往往嵌入較深、處理困難，易因微小肌瘤殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)有關(guān)；另一方面，肌壁間肌瘤更易發(fā)生紅色變性，而紅色變性已被證實(shí)與子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)[18]。

多因素分析發(fā)現(xiàn)，肌瘤數(shù)量≥4個(gè)可導(dǎo)致術(shù)后肌瘤殘留、復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)上升，而年齡、初潮年齡、肌瘤類型則在術(shù)后復(fù)發(fā)中發(fā)揮作用。因此，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)高危殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的子宮肌瘤患者的識(shí)別，針對(duì)存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，告知其術(shù)后復(fù)發(fā)、再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量選擇更為穩(wěn)妥的術(shù)式如全子宮切除、次全子宮切除等，以避免子宮肌瘤殘留復(fù)發(fā)所致盆腔出血、感染、婦科炎癥乃至癌變。若患者強(qiáng)烈要求保留生育功能，應(yīng)在子宮肌瘤剔除術(shù)后做到密切隨訪，早期發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留、復(fù)發(fā)傾向并及時(shí)干預(yù)，改善患者預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，子宮肌瘤剔除術(shù)后殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高且影響因素眾多，應(yīng)注重高?；颊叩淖R(shí)別、治療策略調(diào)整與密切隨訪，盡可能降低肌瘤殘留復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。