醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本的全結(jié)構(gòu)電子化閉環(huán)管理*

——毛淋淇 楊 靜 徐婉瑛

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存與發(fā)展的基礎[1]。2016年11月，《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》頒布并實施，這為各級醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作從制度層面提供了保障[2]。在此基礎上，《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》對18項醫(yī)療核心制度進行了細化[3]。有效落實這些制度，對于提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量水平有著重要意義[4]。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院是一所集醫(yī)療、科研、教學為一體的三級甲等綜合醫(yī)院，隨著住院患者數(shù)量的不斷增長，疑難、危重、死亡病例數(shù)量逐漸增加，傳統(tǒng)的紙質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本已不能滿足醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理需求。利用信息系統(tǒng)收集、整合數(shù)據(jù)信息，已成為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作的常態(tài)[5]。借助信息化手段，該院對紙質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本缺陷進行了優(yōu)化。本研究對醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本全結(jié)構(gòu)電子化閉環(huán)管理的實踐進行總結(jié)，以期為其他醫(yī)院提供參考。

1 醫(yī)療質(zhì)量討論記錄的重要性

醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本，又稱臺賬，包括交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、科室業(yè)務學習記錄本、差錯事故登記本等。提高醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本內(nèi)涵質(zhì)量，對于促進醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理水平提升有著重要作用[6]。以疑難病例討論本為例，討論前主管醫(yī)師須事先做好準備工作，包括仔細觀察患者生命體征、整理完善患者病歷資料等。在這一過程中，醫(yī)師能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)療工作和病歷書寫過程中的薄弱環(huán)節(jié)。討論會由科主任主持，全科人員參加，病情的診斷分析應嚴謹，救治措施、實施方案應具體、細致。疑難病例討論本一方面使得醫(yī)生個人有了疑難病例積累意識，另一方面通過討論、分析記錄本匯總內(nèi)容，可以發(fā)現(xiàn)過往治療過程中的亮點與不足，從而提高科室乃至醫(yī)療機構(gòu)對同類疑難病例的診療水平。此外，在一些國家臨床重點專科建設項目申報書中也要求申報醫(yī)療機構(gòu)需提供疑難死亡病例討論記錄本復印件，用于評估機構(gòu)的服務能力及水平。

2 醫(yī)療質(zhì)量討論記錄問題分析

雖然患者病歷文書中包含疑難病例、死亡病例討論記錄等內(nèi)容，但醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本獨立于電子病歷，需專冊記錄，另行歸檔。通過對該院2010年-2012年四類臺賬(交接本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本)督查結(jié)果進行匯總分析發(fā)現(xiàn)，在實際工作中，醫(yī)療質(zhì)量討論記錄主要面臨兩大問題：

2.1 記錄缺失，未歸檔

由于醫(yī)療文書種類繁瑣，疑難(危重)、死亡患者的文書更甚，在整理患者病歷資料過程中，醫(yī)生極有可能遺漏討論記錄的歸檔。加上醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本獨立于電子病歷系統(tǒng)，遺漏情況更易發(fā)生。而對于交班本，一些科室仍采用口頭交班形式，未養(yǎng)成專冊記錄習慣。

2.2 記錄不規(guī)范

同一個科室的不同醫(yī)生對于病例討論、交班記錄的內(nèi)容關注點不同，記錄內(nèi)容便會出現(xiàn)差異。加上采取紙質(zhì)手工填寫方法，字跡潦草、項目缺失等問題時有發(fā)生。

3 管理實踐

針對上述問題，該院通過專家咨詢、臨床調(diào)研等方法，對醫(yī)囑系統(tǒng)、住院信息系統(tǒng)、病案系統(tǒng)等進行信息流程建設。通過各系統(tǒng)的連接、流程優(yōu)化與重組，實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量討論記錄全結(jié)構(gòu)電子化以及臺賬的閉環(huán)管理。下面以疑難(危重)、死亡病例討論記錄本為例進行闡述。

3.1 全結(jié)構(gòu)電子化

依據(jù)醫(yī)院病歷書寫規(guī)范要求，結(jié)合專家咨詢論證及臨床科室調(diào)研結(jié)果，對醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本進行結(jié)構(gòu)化模板設計，如圖1所示。疑難病例討論記錄包括：(1)患者基本資料，住院號、床號、姓名、性別、年齡等；(2)主持人姓名、職稱、職務；(3)參與討論者姓名、職稱；(4)討論內(nèi)容，患者簡要病史、各級醫(yī)師分析意見等。其中，床位主管醫(yī)師主要介紹病例診斷、治療、搶救、死亡經(jīng)過，發(fā)表診療意見或疑問；上級醫(yī)師補充診斷、病情發(fā)展、治療、搶救經(jīng)過，并對搶救方案進行分析與評價；其他醫(yī)師針對該病例提出見解或疑問；主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)對診斷、治療措施、搶救措施、死亡原因等進行分析；(5)綜合性一致性意見(總結(jié)性意見)，目前的診斷、處理措施；(6)其他規(guī)定項目，討論目的、討論日期等。通過結(jié)構(gòu)化模板設計，該院形成了統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本模板。

圖1 疑難/危重/死亡病例討論記錄本模板

在結(jié)構(gòu)化模板的基礎上，對醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本實施電子化。臨床醫(yī)師在電子系統(tǒng)上填寫討論記錄后，系統(tǒng)會自動提示醫(yī)師哪些信息填寫不規(guī)范，哪些信息漏填。若不進行完善，系統(tǒng)將無法生成打印文件，這就迫使臨床醫(yī)師對缺失內(nèi)容進行補充填寫，有效改善了記錄的完整性。

3.2 全流程閉環(huán)

由于疑難(危重)、死亡患者的文書種類繁多，醫(yī)師極易忽略討論記錄的歸檔工作。為解決這一問題，該院通過綁定電子病歷住院病案首頁，使臺賬實現(xiàn)了閉環(huán)管理。

作為病歷信息最集中、最重要、最核心的部分，住院病案首頁是醫(yī)師整理一份完整病案時的最后一步工作，任一文書的缺失都將導致病案首頁無法打印(在前期醫(yī)囑系統(tǒng)革新工作中，該院已完成告病危醫(yī)囑、病危通知書、告病重后查房記錄與病案首頁的聯(lián)動綁定工作)[7]。如圖2所示，以危重病例為例，當發(fā)現(xiàn)患者病情危重時，醫(yī)師及時下達“告病重醫(yī)囑”，系統(tǒng)自動生成“病危通知書”。相應電子病歷系統(tǒng)中病案首頁的文書清點功能將判定“連續(xù)3日的告病重后主任查房記錄”“危重病例討論記錄”等文書是否已完善。其中，危重病例討論記錄經(jīng)完善后應歸檔到危重病例討論本中。若臨床醫(yī)師在實際工作中只將討論情況記入電子病歷，而未記入電子臺賬中，系統(tǒng)將提示“存在《病危通知書》缺一份《危重病例討論記錄本》文書”，病案首頁無法打印，提醒醫(yī)師補充臺賬文本?；谶@一流程，使臺賬文本管理實現(xiàn)了“告病重醫(yī)囑-病危通知書-告病重后主任查房記錄-危重病例討論-危重病歷討論本”這一完整的閉環(huán)管理。同時，由于內(nèi)容一致性較好，臨床醫(yī)師可直接將患者電子病歷中患者基本信息及危重病例討論記錄導入已形成結(jié)構(gòu)化模板的醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本中，不需重復填寫。每完成一次電子臺賬本的記錄后科室將進行打印，經(jīng)主持人審核并簽字后專冊存放，方便醫(yī)務人員借閱學習。

圖2 疑難/危重/死亡病例討論記錄本管理閉環(huán)圖示

4 管理成效

通過實施全結(jié)構(gòu)電子化管理，醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本與其他病歷文書相關聯(lián)，使遺漏、缺項問題逐步得到解決，臺賬內(nèi)容規(guī)范性提高，遺漏率降低，實現(xiàn)了100%的合格。

區(qū)別于傳統(tǒng)紙質(zhì)錄入醫(yī)療質(zhì)量討論記錄的方法，由于不需要重復書寫討論意見，電子化臺賬提高了臨床醫(yī)師工作效率，使得危重病例討論記錄能在較短時間內(nèi)完成并歸檔，且能隨時對發(fā)現(xiàn)的記錄錯誤進行糾正，極大地提高了文書的準確性和整潔美觀度，還節(jié)約了紙張、油墨等耗材。

醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本全結(jié)構(gòu)電子化還提高了醫(yī)療質(zhì)量管理部門的監(jiān)管效率。管理部門不必通過實地查閱臨床科室臺賬，只需進行電子臺賬后臺查閱，使管理部門可對全院臨床科室的臺賬情況及相關數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)督，節(jié)約了人力與時間成本。

5 討論

該院針對醫(yī)療質(zhì)量管理工作中實際存在的問題，充分發(fā)揮信息化優(yōu)勢，通過結(jié)構(gòu)化模板設計及與病案首頁綁定，逐步實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本的規(guī)范、完整，使得交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度得到了更好落實。對此，有如下體會：

5.1 對記錄本進行結(jié)構(gòu)化是電子化的基石

電子化雖能在一定程度上縮短醫(yī)生書寫時間，提高醫(yī)生工作效率，但僅通過電子化并不能有效解決醫(yī)療質(zhì)量討論記錄框架差異化、項目缺失等問題。設計一個結(jié)構(gòu)化模板，對記錄內(nèi)容進行格式化、規(guī)范化，是臺賬電子化工作的基石。結(jié)構(gòu)化模板一方面有助于明確參與者責任，提高發(fā)言針對性，另一方面便于患者基本信息及相關討論記錄的導入。

5.2 明確文書綁定節(jié)點是實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理的前提

為實現(xiàn)閉環(huán)管理，系統(tǒng)在設計之時必須重視文書綁定“節(jié)點”的選擇。一份電子病歷中包括諸多文書，不同患者由于病情差異，需填寫文書種類亦有差別。如何保證對應患者有相應的危重、疑難、死亡病例討論記錄，是在設計信息化流程時必須考慮的。本研究中的電子病歷系統(tǒng)即通過選擇“告病重醫(yī)囑”作為綁定節(jié)點，從而實現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量討論記錄本的全流程閉環(huán)管理。