湄公河流域疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)綜合監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)及啟示*

——程文迪 金春林 王曉雯 陳 穎 符雨嫣 王海銀*

21世紀(jì)以來(lái)，重大傳染病疫情、新舊傳染病暴發(fā)流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件嚴(yán)重威脅著人民生命財(cái)產(chǎn)安全和社會(huì)穩(wěn)定。如何加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生應(yīng)急管理機(jī)制建設(shè)逐漸成為地區(qū)政策討論焦點(diǎn)。我國(guó)構(gòu)建的緊急醫(yī)學(xué)救援能力評(píng)價(jià)體系將預(yù)測(cè)預(yù)警等災(zāi)前準(zhǔn)備能力置于重要位置，如預(yù)案制定及實(shí)施、信息收集與分析、監(jiān)測(cè)預(yù)報(bào)和應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)健全等[1]。2003年非典型性肺炎疫情后，我國(guó)在新發(fā)傳染病應(yīng)對(duì)能力方面有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，但仍存在不足，如監(jiān)測(cè)系統(tǒng)無(wú)法互聯(lián)互通和共享數(shù)據(jù)，無(wú)法連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，不同機(jī)構(gòu)的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)之間監(jiān)測(cè)結(jié)果不一致等[2]。

過(guò)去十年中，東南亞國(guó)家為應(yīng)對(duì)突發(fā)急性傳染病，發(fā)出了區(qū)域性倡議，制定了應(yīng)對(duì)措施，在預(yù)防和控制傳染病方面取得了實(shí)質(zhì)性進(jìn)展[3]。本研究總結(jié)了東南亞及大湄公河次區(qū)域(the Greater Mekong Subregion,GMS)部分國(guó)家應(yīng)對(duì)突發(fā)急性傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合監(jiān)測(cè)經(jīng)驗(yàn)，以期為提高我國(guó)疾病預(yù)防控制系統(tǒng)綜合監(jiān)測(cè)水平提供參考。

1 湄公河流域疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)

1.1 管理機(jī)制

近年來(lái)，GMS國(guó)家經(jīng)濟(jì)和基礎(chǔ)設(shè)施快速發(fā)展，人口大量導(dǎo)入，這對(duì)包括柬埔寨、中國(guó)(云南和廣西)、老撾、緬甸、泰國(guó)和越南在內(nèi)的6個(gè)成員國(guó)的公共衛(wèi)生帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)。為有效應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，成員國(guó)經(jīng)商議共同建立了湄公河流域疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)(the Mekong Basin Disease Surveillance,MBDS)。該網(wǎng)絡(luò)可以實(shí)時(shí)跨境共享重點(diǎn)疾病監(jiān)測(cè)、疾病暴發(fā)程度、感染人數(shù)、集中區(qū)域等重要數(shù)據(jù)以及人力資源和專業(yè)知識(shí)，對(duì)快速有效控制該區(qū)域內(nèi)疾病暴發(fā)，避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)散，發(fā)揮了重要作用。

MBDS治理結(jié)構(gòu)框架主要由3部分組成：執(zhí)行委員會(huì)、國(guó)家協(xié)調(diào)機(jī)制和次國(guó)家協(xié)調(diào)員。其中，執(zhí)行委員會(huì)由各成員國(guó)衛(wèi)生部長(zhǎng)組成，職責(zé)是制定疾病預(yù)防控制網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)政策，并借助監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)成員國(guó)之間的合作。國(guó)家協(xié)調(diào)機(jī)制由國(guó)家協(xié)調(diào)員、跨境協(xié)調(diào)員和秘書處聯(lián)合制定。國(guó)家協(xié)調(diào)員通常由衛(wèi)生行政部門中負(fù)責(zé)疾病監(jiān)測(cè)的流行病學(xué)家擔(dān)任，職責(zé)是代表各自國(guó)家與負(fù)責(zé)指定地點(diǎn)的跨境協(xié)調(diào)員密切合作。秘書處設(shè)在泰國(guó)公共衛(wèi)生部，提供辦公場(chǎng)所和其他支持，組織國(guó)家和跨境協(xié)調(diào)員召開定期會(huì)議，并支持網(wǎng)絡(luò)中所有成員的活動(dòng)。MBDS的治理結(jié)構(gòu)由水平(非正式的基于信任的關(guān)系)和垂直(正式的關(guān)系)共同形成[4]，見圖1。

圖1 MBDS治理結(jié)構(gòu)

1.2 核心戰(zhàn)略

MBDS主要聚焦7項(xiàng)核心戰(zhàn)略，見表1。每項(xiàng)戰(zhàn)略由成員國(guó)根據(jù)其發(fā)展能力制定，并開展相應(yīng)活動(dòng)[4]。

表1 MBDS核心戰(zhàn)略

1.3 數(shù)據(jù)管理

1.3.1 數(shù)據(jù)共享 MBDS數(shù)據(jù)共享是通過(guò)互相傳送數(shù)據(jù)共享標(biāo)準(zhǔn)表格來(lái)完成的。由事先指定的邊境省份聯(lián)系人通過(guò)電子郵件將共享標(biāo)準(zhǔn)表格發(fā)送給鄰國(guó)對(duì)應(yīng)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包括累計(jì)病例和死亡人數(shù)、疫情暴發(fā)地點(diǎn)和推測(cè)原因等，報(bào)送時(shí)間依據(jù)疾病種類和風(fēng)險(xiǎn)程度不同而有所不同[5]。

1.3.2 數(shù)據(jù)質(zhì)量 能否提供準(zhǔn)確、高質(zhì)量、可快速使用的數(shù)據(jù)，是評(píng)判MDBS能力的首要標(biāo)準(zhǔn)。由于每個(gè)成員國(guó)實(shí)際情況不同，對(duì)數(shù)據(jù)的要求也會(huì)不同。數(shù)據(jù)質(zhì)量甚至?xí)?duì)湄公河流域疾病暴發(fā)信息的整合和解釋產(chǎn)生一定影響。因此，了解每個(gè)成員國(guó)疫情報(bào)告系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)和數(shù)據(jù)質(zhì)量,對(duì)確?？缇骋咔楸┌l(fā)監(jiān)測(cè)和控制至關(guān)重要。

1.3.3 數(shù)據(jù)及時(shí)性 監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的及時(shí)性直接影響成員國(guó)對(duì)疫情快速反應(yīng)和采取應(yīng)對(duì)措施的時(shí)效性。數(shù)據(jù)及時(shí)性可以用疫情監(jiān)測(cè)過(guò)程中的時(shí)間里程碑來(lái)衡量(時(shí)間里程碑為從第1例病例的診斷或患病日期到報(bào)告該病例的日期之間的時(shí)間間隔)。報(bào)告及時(shí)性標(biāo)準(zhǔn)因不同的報(bào)告程序(電子報(bào)告或紙質(zhì)報(bào)告)和國(guó)家監(jiān)測(cè)分級(jí)結(jié)構(gòu)而有所不同。另外，不同國(guó)家求醫(yī)行為的差異和獲得醫(yī)療保健服務(wù)的可及性也會(huì)影響疫情數(shù)據(jù)報(bào)告及時(shí)性。一般來(lái)說(shuō)，通過(guò)非政府傳播和社交媒體報(bào)告的疫情信息會(huì)比傳統(tǒng)的政府報(bào)告更快到達(dá)公眾，因此，這些非正式來(lái)源數(shù)據(jù)的有效性需要注意研判和甄別。

1.3.4 評(píng)估結(jié)果 對(duì)MBDS中4個(gè)國(guó)家報(bào)告的2 087起疫情及時(shí)性和數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估發(fā)現(xiàn)，疫情數(shù)據(jù)收集、響應(yīng)時(shí)間、上報(bào)時(shí)間、確診病例數(shù)等情況因成員國(guó)之間對(duì)疫情定義、疾病類別、暴發(fā)程度等情況不同而有所不同，4個(gè)成員國(guó)的數(shù)據(jù)公開收集、上報(bào)和疫情反應(yīng)日期指數(shù)完成率均>95%，但多數(shù)實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)日期完成率為10%～100%，另外還發(fā)現(xiàn)有1%～5%的記錄存在觀察不一致和超出范圍的日期數(shù)據(jù)。整體來(lái)看，成員國(guó)的疫情報(bào)告、響應(yīng)和公共溝通及時(shí)性因疾病種類不同而不同，總體上保持在1天～15天。除此之外，疫情報(bào)告系統(tǒng)的數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時(shí)性還受到報(bào)告系統(tǒng)的層次結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)收集方法和國(guó)家資源等方面的影響[6]。

1.4 實(shí)施效果

疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)旨在通過(guò)加強(qiáng)國(guó)家和地區(qū)間合作，推動(dòng)全球疾病監(jiān)測(cè)和應(yīng)對(duì)系統(tǒng)的建設(shè)。研究結(jié)果顯示，亞洲已經(jīng)建立了有效且可持續(xù)的疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，該網(wǎng)絡(luò)可以滿足該洲各國(guó)在疾病監(jiān)測(cè)、疫情調(diào)查和遏制等方面的需求[7]。

MBDS加強(qiáng)疾病監(jiān)測(cè)能力，有助于改善區(qū)域內(nèi)的健康狀況。該網(wǎng)絡(luò)制定了一套標(biāo)準(zhǔn)操作程序，用于共享有關(guān)疫情的信息。例如，MBDS調(diào)查并控制了2005年老撾和泰國(guó)之間的登革熱疫情，2006年老撾和越南之間的傷寒和瘧疾疫情，以及2007年老撾和泰國(guó)之間的禽流感疫情。該網(wǎng)絡(luò)成功地整合了地方、國(guó)家和區(qū)域各級(jí)衛(wèi)生系統(tǒng)[8]。目前，MBDS已經(jīng)成為世界其他地區(qū)(包括南部非洲、東部非洲、中東和南亞)區(qū)域疾病監(jiān)測(cè)的典范[4]。

此外，MBDS開創(chuàng)了跨境合作模式。有研究[9]發(fā)現(xiàn)，利益相關(guān)者同意MBDS的核心價(jià)值及其對(duì)國(guó)家和地區(qū)疾病控制的貢獻(xiàn)，認(rèn)為MBDS較好地開展了與監(jiān)測(cè)報(bào)告相關(guān)活動(dòng)，并利用監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)采取行動(dòng)；同時(shí)認(rèn)為該模式是從地方到國(guó)家乃至全球范圍內(nèi)疾病監(jiān)測(cè)和控制所需公共衛(wèi)生能力的有效方式。但MBDS在開展研究方面較薄弱，在當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室檢測(cè)和跨境合作協(xié)調(diào)方面有待改進(jìn)。

自新型冠狀病毒肺炎(NCP)暴發(fā)以來(lái)，MBDS官方網(wǎng)站通過(guò)共享各國(guó)家和地區(qū)疫情信息，使成員國(guó)能夠及時(shí)獲取并了解鄰近國(guó)家和地區(qū)疫情現(xiàn)況。MBDS共享數(shù)據(jù)主要涉及各國(guó)家和地區(qū)NCP的確診病例總數(shù)、新發(fā)確診病例數(shù)、死亡病例總數(shù)、治愈病例數(shù)、現(xiàn)存確診病例數(shù)、重癥病例數(shù)、病死率、每百萬(wàn)人病例數(shù)、每百萬(wàn)人死亡病例數(shù)、核酸檢測(cè)總?cè)藬?shù)、每百萬(wàn)人核酸檢測(cè)人數(shù)等，此外，還共享了確診病例的年齡、性別、出入境、活動(dòng)范圍等信息，公布了疫情高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)和疫苗研制信息等，從而為各成員國(guó)和地區(qū)疫情防控提供了參考。

2 經(jīng)驗(yàn)啟示

2.1 探索建立跨境公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和協(xié)調(diào)共享模式

近年來(lái)，自發(fā)組織的次區(qū)域疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)已成為跨境公共衛(wèi)生合作進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)和控制的典范。從全球衛(wèi)生來(lái)看，針對(duì)共同河流、邊境線周邊的國(guó)家和地區(qū)，探索建立跨境疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)自下而上的定位，與以自上而下方式組織的區(qū)域(如WHO指定的區(qū)域)形成對(duì)比，直接在跨邊界的疾病監(jiān)測(cè)、信息共享和疫情聯(lián)合調(diào)查等方面開展合作。

2.2 建立跨區(qū)域公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)共享機(jī)制

我國(guó)需采取有效的跨區(qū)域方法來(lái)監(jiān)測(cè)、預(yù)防和應(yīng)對(duì)突發(fā)急性傳染病和公共衛(wèi)生事件。針對(duì)共同河流、臨近省份或者共同經(jīng)濟(jì)發(fā)展區(qū)域，如京津冀、長(zhǎng)三角、珠三角、粵港澳等地區(qū)，探索建立跨區(qū)域公共衛(wèi)生綜合監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)共享機(jī)制，通過(guò)共享每個(gè)地區(qū)的疾病監(jiān)測(cè)、疫情暴發(fā)和疫情調(diào)查等數(shù)據(jù)，有效預(yù)防和控制跨區(qū)域疫情。但不同區(qū)域共享數(shù)據(jù)時(shí)，應(yīng)考慮不同區(qū)域數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)質(zhì)量和報(bào)告系統(tǒng)的差異。因此，需要不同區(qū)域衛(wèi)生行政部門之間加強(qiáng)區(qū)域網(wǎng)絡(luò)合作，簽訂協(xié)議，建立共同的數(shù)據(jù)共享平臺(tái)，整合網(wǎng)絡(luò)組數(shù)據(jù)和信息傳輸標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)共享本區(qū)域疫情監(jiān)測(cè)信息，共同預(yù)防和控制疫情。

2.3 加強(qiáng)數(shù)據(jù)評(píng)估，提高綜合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時(shí)性

2.3.1 多維度評(píng)估 數(shù)據(jù)評(píng)估維度主要包括數(shù)據(jù)的完整性、及時(shí)性、有效性等，還應(yīng)涵蓋靈活性、安全性和系統(tǒng)穩(wěn)定性等維度，以便對(duì)疾病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行更全面地評(píng)價(jià)。

2.3.2 多指標(biāo)評(píng)估 對(duì)于疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)和疫情報(bào)告系統(tǒng)，應(yīng)根據(jù)商定的最低流行病學(xué)數(shù)據(jù)集對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括按照時(shí)間、地點(diǎn)和人員描述疾病分布變量。例如，不同報(bào)告具有里程碑意義的日期(發(fā)病日期、疫情報(bào)告日期、公共溝通日期等)、疫情地理分布、報(bào)告病例數(shù)和人口數(shù)等。

2.3.3 多方法評(píng)估 數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時(shí)性可能受到不同因素的影響，包括人力和財(cái)政資源的可獲得性、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的層級(jí)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)收集方法(紙質(zhì)或電子)等。研究人員應(yīng)開發(fā)科學(xué)的方法來(lái)收集和分析數(shù)據(jù)，例如，使用新的大數(shù)據(jù)源、移動(dòng)健康方法或統(tǒng)計(jì)建模技術(shù)等。

2.4 建立綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第三方評(píng)價(jià)機(jī)制

現(xiàn)有監(jiān)測(cè)體系能否滿足防控需求，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)是否合理，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)是否能夠真實(shí)反映傳染病發(fā)生發(fā)展趨勢(shì)，監(jiān)測(cè)體系有無(wú)預(yù)警作用等是亟待解決的問(wèn)題[10]。建議建立綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)第三方評(píng)價(jià)機(jī)制。首先，評(píng)估主體要多樣化。在保證數(shù)據(jù)安全的前提下，高校、獨(dú)立的研究機(jī)構(gòu)、公益性的非政府組織等均可對(duì)綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行全方位、全方面、多方法地科學(xué)評(píng)估。其次，評(píng)估的維度和內(nèi)容要有所側(cè)重，應(yīng)包括防控需求滿足程度、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)質(zhì)量和及時(shí)性、監(jiān)測(cè)體系預(yù)警作用等。再次，評(píng)估周期要規(guī)范，每年定期進(jìn)行科學(xué)全面的評(píng)價(jià)，并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)實(shí)際進(jìn)行重點(diǎn)事件不定期評(píng)估，以保證綜合監(jiān)測(cè)評(píng)估的可持續(xù)性。最后，評(píng)估結(jié)果要和疾病預(yù)防控制系統(tǒng)績(jī)效掛鉤，建立相應(yīng)激勵(lì)機(jī)制。

2.5 開發(fā)公共衛(wèi)生人力資源

泰國(guó)作為MBDS成員國(guó)，在開發(fā)公共衛(wèi)生人力資源方面取得一定成績(jī)。2009年泰國(guó)IFETP(the International Field Epidemiology Training Program,國(guó)際現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃)評(píng)估了每個(gè)成員國(guó)的公共衛(wèi)生流行病學(xué)人力資源能力，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，制定并出版了一套涵蓋20項(xiàng)指標(biāo)的流行病學(xué)人力資源開發(fā)評(píng)價(jià)體系[11]。對(duì)此，建議如下：一方面，通過(guò)廣泛參與MBDS各成員國(guó)開展的現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)培訓(xùn)計(jì)劃，培養(yǎng)我國(guó)相關(guān)工作人員在主動(dòng)監(jiān)測(cè)、疫情反應(yīng)和控制、健康評(píng)估和心理健康調(diào)查等方面的公共衛(wèi)生能力；另一方面，通過(guò)借鑒泰國(guó)或研制公共衛(wèi)生人力資源開發(fā)指標(biāo)，定量評(píng)價(jià)每個(gè)地區(qū)的公共衛(wèi)生人力資源能力，針對(duì)性地開發(fā)人力資源，為我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供人力支持。

2.6 加強(qiáng)流行病學(xué)能力建設(shè)

MBDS及其合作伙伴在泰國(guó)IFETP的領(lǐng)導(dǎo)下，為成員國(guó)組織了流行病學(xué)能力建設(shè)培訓(xùn)。建議跨區(qū)域疾病監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)及其合作伙伴學(xué)習(xí)IFETP經(jīng)驗(yàn)，為網(wǎng)絡(luò)內(nèi)各地區(qū)開展廣泛培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容和課程包括但不限于實(shí)驗(yàn)室管理、地理信息系統(tǒng)和流行病學(xué)軟件使用、監(jiān)測(cè)和反應(yīng)等。此外，可通過(guò)參考國(guó)際或根據(jù)我國(guó)實(shí)際研制流行病學(xué)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，定量評(píng)價(jià)我國(guó)各地區(qū)流行病學(xué)能力，為我國(guó)突發(fā)公共衛(wèi)生事件綜合監(jiān)測(cè)系統(tǒng)提供保障[12]。