減重代謝手術(shù)對肥胖癥患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

王迪，王鵬程，李雪，張迎春，潘穎麗*

近幾十年來，世界疾病譜正發(fā)生著改變，肥胖癥已經(jīng)成為全球流行病，并呈年輕化趨勢［1］。世界衛(wèi)生組織在2017年報(bào)告中指出，2016年全球有13%的成年人患有肥胖癥［2］，約有57%的肥胖癥患者患有糖尿病，每年至少有280萬人的死亡原因可以歸咎為肥胖癥［3-4］。肥胖癥已經(jīng)成為全球公共問題乃至社會問題，與傳統(tǒng)治療相比，減重代謝手術(shù)（MBS）可以快速有效地解決肥胖癥患者超重問題，同時(shí)可以改善與肥胖癥有關(guān)的相關(guān)疾病〔如2型糖尿病（T2DM）、高血壓、心腦血管疾病等〕［5-6］。然而手術(shù)的成功不僅取決于患者體質(zhì)量的下降，還取決于患者術(shù)后生活質(zhì)量的改善［7］。對于生活質(zhì)量的評價(jià)是多方面的，如生理健康、心理健康以及能否正常的進(jìn)行社會活動(dòng)等。研究表明，MBS術(shù)后患者抑郁癥狀、自尊情況得到了一定程度的改善［8］。但并非所有的患者術(shù)后得到了相同的、較好的身心改善，部分患者術(shù)后仍可復(fù)發(fā)抑郁，甚至加重，嚴(yán)重影響日常生活［9］。通過手術(shù)的方式限制患者飲食的攝入和吸收，雖然可以達(dá)到快速減重的目的，但能否從根本上改善肥胖癥患者的生活質(zhì)量還有待研究證實(shí)，同時(shí)，一系列的術(shù)后并發(fā)癥如嘔吐、出血、脫發(fā)等，均會給患者帶來困擾［6，9］。因此，為了更好地評估MBS對患者生活質(zhì)量的具體影響，需要進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，測評外科手術(shù)干預(yù)對肥胖癥患者術(shù)后生活質(zhì)量的影響，并量化效果的程度。本研究的目的是系統(tǒng)的審查研究文獻(xiàn)，采用系統(tǒng)評價(jià)的方法，進(jìn)一步探討MBS對患者生活質(zhì)量的影響，以期提高肥胖癥患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究類型：隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），語種限定為中文或者英文。（2）研究對象：伴或不伴有T2DM的肥胖癥患者〔體質(zhì)指數(shù)（BMI）≥32.5 kg/m2或者BMI≥27.5 kg/m2且符合兩項(xiàng)代謝綜合征組分〕，患者年齡在18～65歲［6］。（3）干預(yù)措施：MBS，手術(shù)方式不限（MBS組）。（4）對照措施：非手術(shù)治療（非手術(shù)治療組，如藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)等方法治療）。（5）結(jié)局指標(biāo)：生活質(zhì)量的測量。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病酮癥酸中毒；（2）惡性腫瘤；（3）嚴(yán)重的心、肺、腎疾?。唬?）未使用經(jīng)過驗(yàn)證的生活質(zhì)量測量量表；（5）該研究不是主要研究；（6）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略 首先在Cochrane Library和JBI Library檢索是否有相關(guān)的系統(tǒng)評價(jià)，其次通過檢索英文數(shù)據(jù)庫：PubMed、CENTRAL（Cochrane Central Register of Controlled Trials）、CINAHL、EMBase；中文數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺等獲取相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫至2019年6月。英文檢索詞：（bariatric surgery OR weight loss surgery）AND（obesity OR morbid obesity）AND（quality of life OR health-related quality of life OR psychometrics）；中文檢索詞：（減肥手術(shù)OR減重手術(shù)OR減重代謝手術(shù)）AND（肥胖OR超重）AND生活質(zhì)量。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，兩名研究者分別獨(dú)立按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)閱讀文題和摘要進(jìn)行初篩，再進(jìn)一步閱讀全文，并對納入文獻(xiàn)采用統(tǒng)一表格獨(dú)立提取資料。資料包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量、研究對象、干預(yù)措施、對照措施、干預(yù)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。篩選與提取過程中如遇到分歧討論解決，必要時(shí)與第三名研究者商議。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 按照Cochrane手冊偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)［10］，兩名研究者均接受過循證護(hù)理課程的專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)。兩名研究者分別獨(dú)立對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)。包括：（1）隨機(jī)序列的產(chǎn)生；（2）分配隱藏；（3）對研究者及受試者實(shí)施盲法；（4）對結(jié)果測評者實(shí)施盲法；（5）結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性；（6）選擇性報(bào)告的可能性；（7）其他偏倚來源。每條標(biāo)準(zhǔn)均以“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”“高風(fēng)險(xiǎn)偏倚”或“不清楚”來評價(jià)。按照上述標(biāo)準(zhǔn)評定，完全滿足標(biāo)準(zhǔn)，或部分滿足但發(fā)生偏倚的可能小，文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，質(zhì)量等級為B；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，質(zhì)量等級為C。本研究只納入文獻(xiàn)質(zhì)量等級為A或B的文獻(xiàn)。評價(jià)如遇分歧討論解決，必要時(shí)與第三名研究者商議。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對連續(xù)性資料如采用相同測量工具，采用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（WMD）進(jìn)行分析，否則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）進(jìn)行分析，所有分析均計(jì)算95%CI。通過χ2檢驗(yàn)分析研究間異質(zhì)性，當(dāng)P≥0.10且I2≤50%時(shí)，無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；當(dāng)P＜0.10或I2＞50%時(shí)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，分析異質(zhì)性來源，若無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；敏感性分析通過改變Meta分析效應(yīng)量模型，分別選擇固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算并觀察結(jié)果是否發(fā)生變化，判斷評價(jià)Meta分析結(jié)果是否穩(wěn)定和可靠。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)5 660篇，使用EndnoteX 9查重后得到文獻(xiàn)3 915篇，經(jīng)閱讀文題和摘要排除研究類型、干預(yù)措施、研究對象等不符文獻(xiàn)3 865篇，進(jìn)一步閱讀全文復(fù)篩，排除干預(yù)措施不明確、結(jié)局指標(biāo)不符的文獻(xiàn)43篇，最終納入文獻(xiàn)7篇［11-17］。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評價(jià) 納入文獻(xiàn)的一般情況見表1。共納入351例BMI≥27.5 kg/m2伴或不伴有T2DM的肥胖癥患者。6篇文獻(xiàn)［11-16］采用了健康檢查簡表（SF-36）［18］，該量表可分為生理健康和心理健康兩部分，共8個(gè)維度，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會功能、情感職能以及精神健康方面全面概括了被調(diào)查者的生存質(zhì)量，各個(gè)條目的得分相加，得分越高，說明健康狀況越好。1篇文獻(xiàn)［17］采用了蘭德36項(xiàng)健康調(diào)查（RAND 36）［19］，RAND 36包括SF-36相同的項(xiàng)目，采取了不同的評分方法，量表具有良好的信效度［20］。

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估標(biāo)準(zhǔn)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其中 5篇文獻(xiàn)［11，13，15-17］質(zhì)量等級為 A，2篇文獻(xiàn)［12，14］質(zhì)量等級為B。由于實(shí)施MBS難以做到對研究者、受試者實(shí)施盲法，因此對于該項(xiàng)的評定均為“低風(fēng)險(xiǎn)偏倚”。具體見表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況Table 1 Basic characteristics of included literature

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征Table 2 Methodological quality assessment of the included RCTs

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 對生理健康的影響 5篇文獻(xiàn)［11，13-16］評價(jià)了對生理健康的影響，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 01，I2=96%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者生理健康評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=19.98，95%CI（11.64，28.31），P＜0.000 01，見圖2〕。

其中，2篇文獻(xiàn)［12-13］采用SF-36對生理健康部分的生理功能、生理職能、軀體疼痛和一般健康狀況進(jìn)行評價(jià)。生理功能評分，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.01，I2=84%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，MBS組患者生理功能評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=42.20，95%CI（15.37，69.03），P=0.002，見圖3〕。生理職能評分，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.41，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者生理職能評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=27.67，95%CI（16.97，38.37），P＜0.000 01，見圖4〕。軀體疼痛評分，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.003，I2=89%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者軀體疼痛評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=42.94，95%CI（16.60，69.29），P=0.001，見圖5〕。一般健康狀況評分，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.30，I2=7%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，MBS組患者一般健康狀況評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=39.52，95%CI（26.60，52.45），P＜0.000 01，見圖 6〕。

2.3.2 對心理健康的影響 5篇文獻(xiàn)［11，13-16］評價(jià)了對心理健康的影響，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＜0.000 1，I2=83%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者心理健康評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=13.89，95%CI（9.09，18.68），P＜0.000 01，見圖 7〕。

其中，2篇文獻(xiàn)［12-13］采用SF-36對心理健康部分的活力、社會功能、情感職能和精神健康進(jìn)行評價(jià)?；盍υu分，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.93，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者活力評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=23.54，95%CI（17.76，29.31），P＜0.000 01，見圖8〕。社會功能評分，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.86，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者社會功能評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=55.97，95%CI（45.53，66.42），P＜0.000 01，見圖9〕。情感職能評分，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.45，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，兩組間情感職能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義〔WMD=7.30，95%CI（-2.55，17.15），P=0.15， 見圖10〕。精神健康評分，研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.54，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，兩組間精神健康評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=1.31，95%CI（-8.57，11.19），P=0.80，見圖11〕。

2.3.3 對生活質(zhì)量的影響 5篇文獻(xiàn)［11，13-15，17］評價(jià)了對生活質(zhì)量的影響，研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.006，I2=73%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，MBS組患者生活質(zhì)量總評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.35，95%CI（0.80，1.90），P＜0.000 01，見圖 12〕。

圖2 MBS組與非手術(shù)治療組患者生理健康評分比較森林圖Figure 2 Forest plot of comparison of mean physical health score between MBS group and non-surgical group

圖3 MBS組與非手術(shù)治療組患者生理功能評分比較森林圖Figure 3 Forest plot of comparison of mean physical functioning score between MBS group and non-surgical group

圖4 MBS組與非手術(shù)治療組患者生理職能評分比較森林圖Figure 4 Forest plot of comparison of mean role physical score between MBS group and non-surgical group

圖5 MBS組與非手術(shù)治療組患者軀體疼痛評分比較森林圖Figure 5 Forest plot of comparison of mean bodily pain score between MBS group and non-surgical group

圖6 MBS組與非手術(shù)治療組患者一般健康狀況評分比較森林圖Figure 6 Forest plot of comparison of mean general health perception score between MBS group and non-surgical group

圖7 MBS組與非手術(shù)治療組患者心理健康評分比較森林圖Figure 7 Forest plot of comparison of mean mental health score between MBS group and non-surgical group

圖8 MBS組與非手術(shù)治療組患者活力評分比較森林圖Figure 8 Forest plot of comparison of mean vitality score between MBS group and non-surgical group

圖9 MBS組與非手術(shù)治療組患者社會功能評分比較森林圖Figure 9 Forest plot of comparison of mean social functioning score between MBS group and non-surgical group

圖10 MBS組與非手術(shù)治療組患者情感職能評分比較森林圖Figure 10 Forest plot of comparison of mean role emotional score between MBS group and non-surgical group

圖11 MBS組與非手術(shù)治療組患者精神健康評分比較森林圖Figure 11 Forest plot of comparison of mean mental health score between MBS group and non-surgical group

圖12 MBS組與非手術(shù)治療組患者生活質(zhì)量評分比較森林圖Figure 12 Forest plot of comparison of mean quality of life score between MBS group and non-surgical group

2.4 敏感性分析 對SF-36評價(jià)指標(biāo)敏感性分析結(jié)果顯示：（1）生理健康：使用固定效應(yīng)模型重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，結(jié)果顯示，MBS組患者生理健康評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔WMD=17.45，95%CI（15.82，19.08），P＜0.01〕，與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果相同，表示結(jié)果穩(wěn)定；（2）心理健康：使用固定效應(yīng)模型重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，結(jié)果顯示，MBS組患者心理健康評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義〔WMD=15.57，95%CI（13.70，17.45），P＜0.01〕，與隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果相同，表示結(jié)果穩(wěn)定。對生活質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)敏感性分析結(jié)果顯示：使用固定效應(yīng)重新進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量合并，結(jié)果顯示，MBS組患者生活質(zhì)量總評分高于非手術(shù)治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔SMD=1.19，95%CI（0.92，1.46），P＜0.01〕。因確定是否存在發(fā)表偏倚的漏斗圖需要納入至少10篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，因此默認(rèn)本系統(tǒng)評價(jià)存在發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入的7篇文獻(xiàn)中，5篇文獻(xiàn)［11，13，15-17］的隨機(jī)方法是利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)分組隨機(jī)；2篇文獻(xiàn)［12，14］只是簡單提及“隨機(jī)”，但具體的隨機(jī)方法沒有描述。2篇文獻(xiàn)［14，16］沒有描述分配隱藏的活動(dòng)方案即隱藏患者入組情況。由于MBS很難做到對研究者、受試者實(shí)施盲法，因此納入的所有文獻(xiàn)未對研究者、受試者實(shí)施盲法，但是否對結(jié)果測評者實(shí)施盲法均未提及。7篇文獻(xiàn)均完整報(bào)道受試者退出、失訪情況。對患者的性別、年齡、血糖水平、BMI、相關(guān)代謝性疾病等基線資料進(jìn)行比較，均顯示MBS組與非手術(shù)治療組有可比性。納入研究的多數(shù)方法學(xué)質(zhì)量等級為A，只有2篇文獻(xiàn)［12，14］為 B。

3.2 MBS對肥胖癥患者生活質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，MBS對肥胖癥患者的生活質(zhì)量有一定的積極作用。SCHAUER等［17］采用RAND 36對MBS術(shù)后肥胖癥伴T2DM患者的生活質(zhì)量進(jìn)行測評，結(jié)果顯示，MBS在一般健康和軀體疼痛方面均優(yōu)于非手術(shù)治療組。SF-36評分顯示，肥胖癥患者行MBS后生理健康方面均得到不同程度的提高，但在心理健康方面，活力和社會功能得到提高，情感職能和精神健康方面沒有得到提高。前期研究表明，影響肥胖癥患者生活質(zhì)量的因素主要有性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量過重、高熱量飲食、糖尿病知識等［21-22］。使用藥物治療、飲食治療、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測、體質(zhì)量管理和加強(qiáng)健康教育提高疾病認(rèn)知水平的策略雖可以在短期內(nèi)有效提高肥胖癥患者的生活質(zhì)量［23］，但是由于患者體質(zhì)量基數(shù)過大，傳統(tǒng)治療方法無法徹底改善由于肥胖癥而造成的并發(fā)癥，引起反彈，再次降低了患者的生活質(zhì)量［24］。MBS可以持續(xù)改善與肥胖癥有關(guān)的代謝性疾?。ㄈ鏣2DM、高血壓、心腦血管疾病等）［5］，促進(jìn)體質(zhì)量的下降，控制患者的飲食，促進(jìn)患者生活質(zhì)量得到有效的改善。但本研究顯示，MBS對情感職能和精神健康方面并無改善，此原因可能與術(shù)后體質(zhì)量減輕與理想體質(zhì)量產(chǎn)生差異、術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥、術(shù)后不能有效地融入社會等因素有關(guān)［25-26］。本研究納入文獻(xiàn)多采用SF-36，SF-36是測量生活質(zhì)量最常用的工具，作為通用量表，用來測量MBS術(shù)后患者生活質(zhì)量缺乏一定的敏感性［27］。此外，本研究多納入了MBS術(shù)后患者5年內(nèi)的RCT，就肥胖癥患者而言，干預(yù)時(shí)間較短，不利于對MBS術(shù)后長期生活質(zhì)量的研究和調(diào)查，因此對于選擇MBS來提高肥胖癥患者生活質(zhì)量的長期效果（如10、20年）仍需要進(jìn)一步的探討和驗(yàn)證。臨床應(yīng)用和推廣本結(jié)論時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。

3.3 研究的局限性 本研究存在以下局限：（1）納入文獻(xiàn)的數(shù)量有限，僅納入英文文獻(xiàn)，一定程度上影響結(jié)果的可靠性；（2）數(shù)據(jù)分析時(shí)選取測量量表過于單一，納入文獻(xiàn)僅1篇使用RAND 36其他均使用SF-36，對合并效應(yīng)量及結(jié)果有所影響；（3）本研究未進(jìn)行漏斗圖分析，可能存在發(fā)表偏倚；（4）只對中英文進(jìn)行檢索，對其他資源未進(jìn)行補(bǔ)充，可能存在文獻(xiàn)遺漏。

綜上所述，MBS可以在一定程度上有效提高肥胖癥患者的生活質(zhì)量，但在心理健康中的情感職能和精神健康方面沒有改善。但以上結(jié)論還需要通過大樣本、高質(zhì)量、長期的調(diào)查研究予以論證，以進(jìn)一步為其應(yīng)用和改善提供循證依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：王迪進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，撰寫論文；王鵬程、李雪進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；王迪、王鵬程進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理；王迪、李雪進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；王迪、張迎春進(jìn)行結(jié)果的分析與解釋；潘穎麗進(jìn)行論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；王迪、潘穎麗負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。