三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇比值對(duì)老年糖尿病患者周圍神經(jīng)病變的預(yù)測(cè)價(jià)值研究

李東風(fēng)，章秋

近年來隨著人們生活水平的提高和人口的老齡化，糖尿病的患病率逐年攀升，已成為繼心腦血管病及腫瘤之后又一嚴(yán)重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病，是當(dāng)前嚴(yán)重危害人類生存和健康的社會(huì)性問題［1］。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是指糖尿病患者長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致周圍神經(jīng)功能損害，其中以對(duì)稱性肢體遠(yuǎn)端神經(jīng)病變最具代表性［2］。DPN不僅表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛等癥狀，而且可進(jìn)一步導(dǎo)致患者下肢潰瘍、壞疽，甚至截肢，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和身心健康［3］。因此，早期預(yù)測(cè)并及時(shí)干預(yù)DPN對(duì)于減少后期嚴(yán)重并發(fā)癥，減輕家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)具有重要意義。血清三酰甘油/高密度脂蛋白膽固醇（TG/HDL-C）比值對(duì)胰島素抵抗及心腦血管疾病有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值［4-5］。目前已有胱抑素C（Cys-C）、TG、HDL-C、TC（總膽固醇）與DPN的相關(guān)性的研究報(bào)道［6］，但針對(duì)老年2型糖尿病人群中，利用TG/HDL-C比值預(yù)測(cè)DPN發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)少見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。本研究旨在探討TG/HDL-C比值與DPN的關(guān)系，評(píng)價(jià)其對(duì)DPN的輔助診斷和預(yù)測(cè)價(jià)值，為臨床醫(yī)生積極防治DPN提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年1月―2019年6月六安市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的老年2型糖尿病患者298例，其中未并發(fā)DPN患者150例（對(duì)照組），并發(fā)DPN患者148例（DPN組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有典型糖尿病癥狀，隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；②無典型糖尿病癥狀者，需改日復(fù)查確認(rèn)［2］；（2）年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）其他疾病導(dǎo)致的DPN，如脊柱病變、周圍神經(jīng)炎等；（2）存在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾?。唬?）合并嚴(yán)重肝腎功能不全；（4）合并甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能減退；（5）合并惡性腫瘤或結(jié)核??；（6）正在服用影響血脂代謝藥物（如他汀類、貝特類、氫氯噻嗪等）。DPN診斷符合《中國2型糖尿病防治指南（2017版）》［2］中DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確糖尿病病史；（2）診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)神經(jīng)病變；（3）臨床癥狀和體征與DPN表現(xiàn)相符；（4）有臨床癥狀（疼痛、麻木、感覺異常等），5項(xiàng)檢查（踝反射、針刺痛覺、震動(dòng)覺、壓力覺、溫度覺）中任1項(xiàng)異常；（5）排除以下情況：①其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變（神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變）、腦梗死、格林-巴利綜合征；②嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性病變（靜脈栓塞、淋巴管炎）等；③藥物，尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用，以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷［2］。本研究通過六安市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（六二醫(yī)倫審：2017025），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 由課題組成員（住院醫(yī)師和科研助手）收集兩組患者的姓名、性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程、高血壓史、吸煙史（1包/d，連續(xù)1年以上）、飲酒史（飲酒1年以上）、腰圍、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）等資料；使用日立7600型全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者生化指標(biāo)，包括：空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、C肽（C-P）、TC、TG、HDL-C、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、Cys-C、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），計(jì)算TG/HDL-C比值。課題組成員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Wilconxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析老年糖尿病患者并發(fā)DPN的影響因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估TG/HDL-C比值對(duì)老年糖尿病患者并發(fā)DPN的預(yù)測(cè)價(jià)值，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）及其95%CI。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 患者中男159例，女139例，年齡60～92歲，平均年齡（71.6±7.2）歲。對(duì)照組與DPN組患者性別、年齡、糖尿病病程、DPN病程、高血壓史、飲酒史、DBP、FPG、HbA1c、C-P、TC、HDL-C、LDL-C、Cr、UA、Cys-C、ALT、AST水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。DPN組患者有吸煙史占比、腰圍、SBP、TG、TG/HDL-C比值高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 老年糖尿病患者并發(fā)DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)上述統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果，分別以老年糖尿病患者是否并發(fā)DPN為因變量（賦值：有=1，無=0），以吸煙史（賦值：有=1，無=0）、腰圍（賦值：連續(xù)變量）、SBP（賦值：連續(xù)變量）、TG（賦值：連續(xù)變量）、TG/HDL-C比值（賦值：連續(xù)變量）為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，有吸煙史和TG/HDL-C比值高是老年糖尿病患者發(fā)生DPN的危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表2）。

2.3 TG/HDL-C比值預(yù)測(cè)老年糖尿病患者并發(fā)DPN的ROC曲線 以TG/HDL-C比值為診斷變量繪制ROC曲線，計(jì)算AUC，結(jié)果顯示AUC為0.627〔95%CI（0.563，0.690）〕（P＜0.001），診斷的最佳切點(diǎn)值為3.7，此時(shí)的靈敏度為34.5%，特異度為93.3%（見圖1）。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

表2 老年糖尿病患者并發(fā)DPN影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivaricate Logistic regression analysis of the factors possibly associated with DPN in elderly T2DM patients

3 討論

DPN是糖尿病患者最常見而又難治的慢性并發(fā)癥之一。研究顯示，DPN在老年糖尿病患者中發(fā)病率達(dá)60%～90%［7-8］。DPN可發(fā)生于糖尿病的各個(gè)階段，大多起病隱匿，早期只表現(xiàn)為神經(jīng)傳導(dǎo)損害而無明顯臨床表現(xiàn)，故易被忽視。DPN加重可出現(xiàn)肢端缺血、潰瘍、甚至造成壞疽截肢，是引起糖尿病足潰瘍的最常見原因［9］。DPN的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，目前大多學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)高齡和病程長(zhǎng)是DPN發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，因此老年糖尿病患者是DPN的高發(fā)人群［10］。老年DPN患者因病程長(zhǎng)、慢性病并發(fā)癥多、外周循環(huán)相對(duì)較差、肢體感覺能力減退對(duì)DPN的癥狀感知也相對(duì)遲緩和延后，故多數(shù)患者就診時(shí)已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，焦慮、抑郁等負(fù)性情緒也是中老年DPN患者常見的心理問題，不僅影響了疾病的預(yù)后，還嚴(yán)重影響了患者的認(rèn)知功能及生活質(zhì)量［11］。

圖1 TG/HDL-C比值預(yù)測(cè)老年糖尿病患者并發(fā)DPN的ROC曲線Figure 1 ROC curve of TG/HDL-C ratio for predicting DPN in elderly T2DM patients

本研究顯示，在排除了其他影響因素后發(fā)現(xiàn)，吸煙史和TG/HDL-C比值是影響老年糖尿病患者是否發(fā)生DPN的重要因素，且對(duì)是否發(fā)生DPN具有明顯的正向影響。吸煙導(dǎo)致DPN發(fā)生率增加已得到多項(xiàng)研究證實(shí)［12-13］，本研究重點(diǎn)以TG/HDL-C比值對(duì)DPN的影響做進(jìn)一步探討。

長(zhǎng)期以來，TC及LDL一直被認(rèn)為是心腦血管病變的主要脂類危險(xiǎn)因素，也是調(diào)脂治療的首要目標(biāo)。但近年研究發(fā)現(xiàn)血脂異?；颊呒词菇?jīng)過強(qiáng)化降TC和低密度脂蛋白（LDL）治療后仍有較高的心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而TG升高及HDL-C降低是構(gòu)成發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的主要血脂類型［14］?；仡櫧鼛啄晡墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)：TG/HDL-C比值作為一個(gè)全新的指標(biāo)逐漸被人們所認(rèn)識(shí)，且成為血脂異常研究的重要關(guān)注點(diǎn)。目前對(duì)于TG/HDL-C比值的研究主要集中在胰島素抵抗及心血管病變上。研究表明，TG/HDL-C比值水平與胰島素抵抗密切相關(guān)［15-17］。眾所周知，胰島素抵抗是多種代謝性疾病的核心環(huán)節(jié)，除能直接導(dǎo)致糖尿病外，還可引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝異常，促進(jìn)炎癥和應(yīng)激誘導(dǎo)細(xì)胞因子引發(fā)血管內(nèi)皮功能受損，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化和斑塊的形成，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生［5］。多項(xiàng)研究顯示，TG/HDL-C比值能獨(dú)立預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，高TG/HDL-C比值具有更高的動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。BORRAYO等［20］發(fā)現(xiàn)TG/HDL-C比值高的患者更易發(fā)生冠心病，TG/HDL-C比值可作為全因死亡和心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。然而TG/HDL-C比值與DPN的關(guān)系及是否能作為預(yù)測(cè)后者的指標(biāo)，相關(guān)研究較少，尤其在老年糖尿病人群中。

老年2型糖尿病患者常合并脂質(zhì)代謝異常［21］。研究顯示，脂質(zhì)代謝紊亂在DPN的發(fā)生和發(fā)展中有重要作用，脂代謝紊亂能明顯增加血管病變的發(fā)生率，造成神經(jīng)營養(yǎng)障礙，引起神經(jīng)元缺血、缺氧，對(duì)神經(jīng)纖維結(jié)構(gòu)造成破壞，這可能是脂代謝紊亂導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變的病理生理基礎(chǔ)［22］。TG直接參與膽固醇和膽固醇酯的合成，是導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的主要脂質(zhì)成分。TG在不同個(gè)體間差異較大，年齡、飲食、生活習(xí)慣等均可影響其水平。HDL-C是一種抗動(dòng)脈粥樣硬化的脂蛋白，其血漿含量的高低與心腦血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，高三酰甘油血癥的患者血清HDL-C水平常較低，這可能與富含TG的HDL-C顆粒結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定易于被降解導(dǎo)致血清HDL-C水平下降有關(guān)。相比于血脂的各組分，TG/HDL-C比值更能反映患者體內(nèi)脂質(zhì)代謝的綜合水平［23］。因此，利用TG/HDL-C比值預(yù)測(cè)老年糖尿病患者發(fā)生心腦血管疾病及神經(jīng)并發(fā)癥是有一定理論基礎(chǔ)的。本研究結(jié)果顯示，DPN組的TG/HDL-C比值明顯高于對(duì)照組，多因素Logistic回歸分析提示TG/HDL-C比值高為影響DPN發(fā)生的危險(xiǎn)因素，TG/HDL-C比值每增加1個(gè)單位，DPN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將增加1.867倍。ROC曲線分析結(jié)果顯示，TG/HDL-C比值診斷老年糖尿病患者發(fā)生DPN的最佳切點(diǎn)值為3.7，靈敏度為34.5%，特異度為93.3%。

綜上所述，TG/HDL-C比值高的老年糖尿病患者可能更易發(fā)生DPN，TG/HDL-C比值檢測(cè)有望用于臨床上老年糖尿病患者并發(fā)DPN的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)，以便及時(shí)采取干預(yù)措施減少不良結(jié)局。本研究存在一定局限性，如樣本量相對(duì)不足、入組患者來源單一等，尚需多中心、大樣本試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。另外，本研究以老年糖尿病人群為研究對(duì)象，這一結(jié)論能否適用于其他糖尿病人群仍有待于進(jìn)一步研究。

作者貢獻(xiàn)：李東風(fēng)負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫與中英文修訂，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)監(jiān)督管理；章秋負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析、論文的修訂、文章的質(zhì)量控制及審校。

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