非藥物干預(yù)對老年人記憶抱怨主訴干預(yù)效果的系統(tǒng)評價

趙青，陳珮，朱姝芹，唐慧婷，丁曉彤，呂啟圓，劉海寧，李現(xiàn)文*

記憶抱怨主訴（SMC）被定義為在缺乏客觀體征和已知的潛在病理條件下發(fā)生的自我報告記憶障礙，是遺忘型輕度認(rèn)知障礙和阿爾茨海默?。ˋD）的早期表現(xiàn)之一［1-2］。研究表明［3］，相比于正常人，SMC發(fā)展為AD的風(fēng)險比高達(dá)4.5。縱向研究結(jié)果顯示，SMC發(fā)展為輕度認(rèn)知障礙（MCI）或AD的年轉(zhuǎn)化率約為6.67%，持續(xù)15年左右SMC會逐漸加重發(fā)展為MCI或AD［4］。目前為止尚未出現(xiàn)治療AD的特效藥和特殊治療方案，因此，SMC作為老年人健康狀況認(rèn)知領(lǐng)域偏離常態(tài)的最初表現(xiàn)，可能成為改變老化過程中認(rèn)知功能下降、預(yù)防AD的關(guān)鍵機會窗口［5］。非藥物干預(yù)（NPI）是目前延緩SMC患者認(rèn)知障礙的可行替代方案，NPI較藥物干預(yù)具有更低的干預(yù)策略開發(fā)及實施成本；大腦可塑性［6］以及認(rèn)知儲備原理［7］也證明了，SMC在明顯認(rèn)知困難之前從NPI中獲益，NPI還可以同時改善精神心理健康以及提高幸福感。近年來國內(nèi)外學(xué)者在SMC老年人中開展了一些NPI的隨機對照試驗（RCT），然而存在研究結(jié)論不一致，部分研究樣本量較少的問題。本研究旨在采用系統(tǒng)評價的方式分析NPI對SMC老年人干預(yù)效果的影響，以期為臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

文章遵照Meta分析的系統(tǒng)綜述和薈萃分析優(yōu)先報告條目（PRISMA）進(jìn)行報告［8-9］。

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“subjective memory complaint” “subjective memory loss” “subjective memory impairment” “subjective memory decline” “cognitive complaint” “memory complaint”“subjective cognitive complaint” “subjective cognitive loss”“subjective cognitive impairment” “subjective cognitive decline” “randomized controlled trial” “controlled clinical trial” “random” “alloc” “assign” “placebo”為英文關(guān)鍵詞，以“主觀記憶減退、主觀記憶障礙、主觀記憶損害、主觀記憶衰退、主觀記憶抱怨、主觀記憶下降、記憶抱怨主訴、主觀認(rèn)知減退、主觀認(rèn)知障礙、主觀認(rèn)知損害、主觀認(rèn)知衰退、主觀認(rèn)知抱怨、主觀認(rèn)知下降”為中文關(guān)鍵詞。檢索 PubMed、EMBase、CENTRAL、PsycINFO、CINAHL、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫。檢索時限均從建庫至2018年12月。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。手工檢索會議文獻(xiàn)，此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，以補充獲取相關(guān)文獻(xiàn)。若無法獲取文獻(xiàn)全文，則通過E-mail聯(lián)系通信作者索取原文。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：按照PICOS制定文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)，①研究類型：RCT；②研究對象：SMC患者，＞50歲；③干預(yù)措施：NPI；④結(jié)局指標(biāo)：A焦慮：采用特質(zhì)焦慮量表（STAI）、成年期元記憶簡式調(diào)查問卷（MIA）；B主觀記憶：采用多因素記憶問卷（MMQ）、30條目記憶抱怨量表、主觀記憶抱怨問卷（SMCQ）、認(rèn)知抱怨指數(shù)、自評記憶困難、馬斯特里赫特元認(rèn)知量表（MMI）、日常生活記憶障礙問卷、認(rèn)知失敗問卷（CFQ）；C記憶策略：MMQ、策略使用清單、MMI、記憶功能問卷（MFQ）；D語言記憶：采用記憶診斷系統(tǒng)（MDS）、Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測試（RAVLT）、香港詞匯學(xué)習(xí)測驗、視覺語言學(xué)習(xí)測驗、Buschke Fuld選擇性提醒測試；E視覺空間記憶：采用MDS、韋氏記憶量表Ⅲ分量表（WMS-Ⅲ）、整體認(rèn)知評分（GCS）、計算機神經(jīng)心理測試分量表；F生活質(zhì)量：健康調(diào)查簡表（RAND-36）、簡版生活質(zhì)量量表（SF-12）；G整體認(rèn)知功能：MDS、Rivermead行為記憶測驗（RBMT）、GCS、中文版Mattis癡呆評定量表（DRS）；H延遲回憶：采用定位學(xué)習(xí)測驗修訂版分量表、15條目Rey記憶測試分量表、WMS-Ⅲ、計算機神經(jīng)心理測試分量表、命名和面孔任務(wù)分量表、短故事測試分量表；I短時回憶：采用15條目Rey記憶測試、WMS-Ⅲ、命名和面孔任務(wù)分量表、短故事測試分量表；J執(zhí)行功能：采用MDS、史楚普實驗、GCS、Delis-Kaplan執(zhí)行功能系統(tǒng)塔式測試、執(zhí)行功能與速度域、音素流利性測試；K注意力功能：MDS、GCS、DRS、主觀生活質(zhì)量分量表；L抑郁：采用流調(diào)中心抑郁量表（CES-D）、心理幸福域、老年抑郁量表（GDS）等。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：研究人群包含了客觀認(rèn)知損害（如癡呆和輕度認(rèn)知障礙）、文獻(xiàn)語種非中英文、無法獲取全文的文獻(xiàn)、無明確結(jié)局指標(biāo)的評價標(biāo)準(zhǔn)以及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由兩名研究者獨立篩選文獻(xiàn)并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第3位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯(lián)系予以補充。隨后采用統(tǒng)一制定的表格對納入文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，提取內(nèi)容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者姓名、發(fā)表時間和國家等；（2）研究對象的基本情況，包括具體各組患者例數(shù)、年齡、受教育程度、干預(yù)措施和治療方案等；（3）結(jié)局指標(biāo)和結(jié)果測量數(shù)據(jù)；（4）偏倚風(fēng)險的評價。借鑒既往相關(guān)資料［10］，擬定結(jié)果數(shù)據(jù)為干預(yù)后即時（即刻至2周）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane評價手冊5.1.0對納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價，包括隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、是否描述失訪、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性結(jié)果報告、其他偏倚7個條目。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。原始數(shù)據(jù)盡量從文獻(xiàn)中提取，若文獻(xiàn)中未提供干預(yù)前后差值的均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差，則利用該組干預(yù)后均數(shù)值減去干預(yù)前均數(shù)值，作為該組干預(yù)前后差值的均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差根據(jù)Cochrane手冊提供的方法進(jìn)行估算；測量工具相同的計量資料采用加權(quán)均數(shù)差（MD）作為效應(yīng)指標(biāo)并計算其95%可信區(qū)間（CI）；測量工具不同的計量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%CI。根據(jù) WARSI等［11］以及 COHEN［12］的觀點，按照效應(yīng)指標(biāo)大小將干預(yù)效果分為3個等級：＜0.2，界定干預(yù)效果為低效應(yīng)；0.2～0.5，界定干預(yù)效果為中等效應(yīng)；＞0.5，界定干預(yù)效果為高度效應(yīng)。納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗的P值及I2判斷，當(dāng)P≥0.10，I2＜50%說明納入文獻(xiàn)存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則需要再次閱讀全文排除臨床異質(zhì)性因素，若仍然無法排除異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。根據(jù)Cochrane手冊的方法，進(jìn)行亞組間效應(yīng)量的差異比較。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 PubMed檢索策略Table 1 Search strategy in PubMed

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)6 298篇，EndNote剔重后獲得文獻(xiàn)4 517篇，閱讀文題、摘要后獲得99篇，閱讀全文后，采用滾雪球法補充納入2篇，最終納入18篇［13-30］，共納入患者1 074例。文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果 納入的18篇文獻(xiàn)［13-30］均來自國外，2篇文獻(xiàn)［14，25］納入人群為記憶門診或癡呆中心招募，其余16篇文獻(xiàn)［13，15-24，26-30］納入人群均為社區(qū)廣告招募。納入文獻(xiàn)涉及了5種干預(yù)措施分別為認(rèn)知干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)、運動干預(yù)、生活方式干預(yù)以及正念干預(yù)。所有的文獻(xiàn)報告干預(yù)結(jié)束后2周內(nèi)的結(jié)果數(shù)據(jù)，其中3篇文獻(xiàn)［24，26，28］提供了干預(yù)后1周內(nèi)的結(jié)果數(shù)據(jù)，2篇文獻(xiàn)［18，23］提供了干預(yù)后2周內(nèi)的結(jié)果數(shù)據(jù)，剩余13篇文獻(xiàn)［13-17，19-22，25，27，29-30］提供了干預(yù)后即刻值。本研究不區(qū)分認(rèn)知干預(yù)類型如認(rèn)知刺激、認(rèn)知康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練，而統(tǒng)稱為認(rèn)知干預(yù)，自學(xué)形式如手冊等不納入認(rèn)知干預(yù)。認(rèn)知重構(gòu)［31-32］定義為是改變?nèi)藗儗ψ陨碛洃浀男拍詈蛻B(tài)度，提供關(guān)于正常記憶老化過程、記憶、壓力和焦慮之間的關(guān)系以及減壓的教學(xué)方法等方面的信息。納入的運動干預(yù)研究［16］原有3個干預(yù)組分別為阻力組（高強度阻力運動）、心血管組（中等強度有氧運動）以及體位平衡組（低強度姿勢運動）。既往研究結(jié)果表示［33-34］，適當(dāng)?shù)挠醒踹\動能夠提升認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能。綜合考慮后本研究只納入心血管組，即中等強度有氧運動。本研究的生活方式干預(yù)包含身心鍛煉、減壓療法以及飲食干預(yù)。本研究納入的 18 篇文獻(xiàn)中，5 篇文獻(xiàn)［14，16，20，24，26］清晰描述了其隨機化的方法和過程，僅1篇文獻(xiàn)［20］滿足分配隱藏，10 篇文獻(xiàn)［14，16，18-24，26］提及對研究對象和實施者實施盲法，2 篇文獻(xiàn)［20，25］提及了對評價者采用盲法，13 篇文獻(xiàn)［13-20，24，26-28，30］描述了各自試驗的退出和失訪，所有文獻(xiàn)無選擇性報告結(jié)果。方法學(xué)質(zhì)量尚可，但可能在一定程度上削弱本研究結(jié)論的證據(jù)強度。納入研究的基本特征及偏倚風(fēng)險評價結(jié)果見表 2～3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者的影響

2.3.1.1 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者焦慮情緒的影響 3篇文獻(xiàn)［13，15，28］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者焦慮情緒的影響，共納入了144例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.83），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC患者的焦慮情緒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.34，95%CI（-0.67，-0.01），P=0.04〕；干預(yù)效果為中等效應(yīng)（見圖2）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

圖2 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者焦慮情緒影響的森林圖Figure 2 Forest plot of the impact of cognitive intervention on anxiety in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.2 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者主觀記憶的影響 7篇文獻(xiàn)［13-15，19，26-28］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者主觀記憶的影響，共納入了302例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.47），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC患者的主觀記憶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.29，95%CI（-0.52，-0.06），P=0.01〕；干預(yù)效果為中等效應(yīng)（見圖3）。

圖3 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者主觀記憶影響的森林圖Figure 3 Meta-analysis of the impact of cognitive intervention on subjective memory in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.3 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者記憶策略的影響 3篇文獻(xiàn)［13-14，27］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者記憶策略的影響，共納入了141例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=20%，P=0.28），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)對SMC患者記憶策略無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.11，95%CI（-0.23，0.44），P=0.53〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖4）。

圖4 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者記憶策略影響的森林圖Figure 4 Forest plot of the impact of cognitive intervention on memory strategies in elderly people with subjective memory complaints

表2 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 2 Basic characteristics of the included studies

（續(xù)表2）

2.3.1.4 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者語言記憶能力的影響 3篇文獻(xiàn)［13-14，28］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者語言記憶的影響，共納入了175例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=9%，P=0.34），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC患者的語言記憶能力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.45，95%CI（0.15，0.75），P=0.003〕；干預(yù)效果為中等效應(yīng)（見圖5）。

表3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價Table 3 Methodological quality of the included studies

圖5 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者語言記憶能力影響的森林圖Figure 5 Forest plot of the impact of cognitive intervention on verbal memory in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.5 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者視覺空間記憶的影響 3篇文獻(xiàn)［13，19，23］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者視覺空間記憶的影響，共納入了118例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.76），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)對SMC患者視覺空間記憶無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.18，95%CI（-0.18，0.54），P=0.33〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖6）。

圖6 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者視覺空間記憶影響的森林圖Figure 6 Forest plot of the impact of cognitive intervention on visual spatial memory in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.6 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者延遲回憶的影響 4篇文獻(xiàn)［14，23，27-28］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者延遲回憶的影響，共納入了255例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=56%，P=0.08），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC患者的延遲回憶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.42，95%CI（0.04，0.80），P=0.03〕，干預(yù)效果為中等效應(yīng)（見圖7）。

圖7 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者延遲回憶影響的森林圖Figure 7 Forest plot of the impact of cognitive intervention on delayed recall in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.7 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者短時回憶的影響 2篇文獻(xiàn)［27-28］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者短時回憶的影響，共納入了140例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=71%，P=0.06），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC患者的短時回憶，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.69，95%CI（0.02，1.35），P=0.04〕；干預(yù)效果為高等效應(yīng)（見圖8）。

圖8 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者短時回憶影響的森林圖Figure 8 Forest plot of the impact of cognitive intervention on short-term memory in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.8 認(rèn)知干預(yù)對SMC整體認(rèn)知功能的影響 5篇文獻(xiàn)［14，19，21-22，26］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者整體認(rèn)知功能的影響，共納入了504例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=71%，P=0.008），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC的整體認(rèn)知功能，差異有統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.41，95%CI（0.02，0.81），P=0.04〕；干預(yù)效果為中等效應(yīng)（見圖9）。

圖9 認(rèn)知干預(yù)對SMC整體認(rèn)知功能影響的森林圖Figure 9 Forest plot of the impact of cognitive intervention on global cognitive function in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.9 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者執(zhí)行功能的影響 3篇文獻(xiàn)［13，15，19］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者執(zhí)行功能的影響，共納入了81例患者。行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.78），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)對SMC患者執(zhí)行功能無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.21，95%CI（-0.23，0.65），P=0.35〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖10）。

圖10 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者執(zhí)行功能影響的森林圖Figure 10 Forest plot of the impact of cognitive intervention on executive function in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.10 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者注意力功能的影響 4篇文獻(xiàn)［13，19，21-22］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者注意力功能的影響，共納入了457例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=32%，P=0.22），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)對SMC患者注意力功能無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.07，95%CI（-0.11，0.26），P=0.43〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖11）。

圖11 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者注意力功能影響的森林圖Figure 11 Forest plot of the impact of cognitive intervention on attention function in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.11 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者生活質(zhì)量的影響 2篇文獻(xiàn)［14，22］分析了認(rèn)知干預(yù)與常規(guī)對照對SMC患者生活質(zhì)量的影響，共納入了230例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)不存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=55%，P=0.14），采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)對SMC患者生活質(zhì)量無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=0.21，95%CI（-0.23，0.65），P=0.35〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖12）。

圖12 認(rèn)知干預(yù)對SMC患者生活質(zhì)量影響的森林圖Figure 12 Forest plot of the impact on quality of life in elderly people with subjective memory complaints

2.3.1.12 亞組分析 參考既往文獻(xiàn)［35］，亞組分析結(jié)果顯示，干預(yù)持續(xù)時間、單次干預(yù)時間是記憶能力和執(zhí)行功能分析時的調(diào)節(jié)因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 記憶能力和執(zhí)行功能的亞組分析Table 4 Subgroup analysis of memory and executive function

2.3.2 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者的影響

2.3.2.1 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者主觀記憶的影響3篇文獻(xiàn)［15，24-25］分析了認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)與常規(guī)對照對SMC患者主觀記憶的影響，共納入了114例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=9%，P=0.33），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC主觀記憶無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.35，95%CI（-0.73，0.02），P=0.06〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖13）。

圖13 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者主觀記憶影響的森林圖Figure 13 Forest plot of the impact of cognitive intervention combined with cognitive reconstruction on subjective memory in elderly people with subjective memory complaints

2.3.2.2 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者執(zhí)行功能的影響 2篇文獻(xiàn)［15，24］分析了認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)與常規(guī)對照對SMC患者執(zhí)行功能的影響，共納入了82例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.33），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC執(zhí)行功能無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.09，95%CI（-0.53，0.34），P=0.67〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖14）。1篇文獻(xiàn)［20］分析了認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)與認(rèn)知干預(yù)對SMC患者執(zhí)行功能的影響，改善的結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖14 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者執(zhí)行功能影響的森林圖Figure 14 Forest plot of the impact of cognitive intervention combined with cognitive reconstruction on executive function in elderly people with subjective memory complaints

2.3.2.3 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者抑郁的影響 2篇文獻(xiàn)［24-25］分析了認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)與常規(guī)對照對SMC患者抑郁的影響，共納入了86例患者，行異質(zhì)性檢驗，各文獻(xiàn)存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=0，P=0.50），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC抑郁無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義〔SMD=-0.15，95%CI（-0.58，0.27），P=0.48〕；干預(yù)效果為低等效應(yīng)（見圖15）。

圖15 認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對SMC患者抑郁影響的森林圖Figure 15 Forest plot of the impact of cognitive intervention combined with cognitive reconstruction on depression in elderly people with subjective memory complaints

2.3.3 運動干預(yù)對SMC患者的影響 IULIANO等［16］的研究顯示，3個試驗組的MAC-Q評分較對照組明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。FABRE等［29］通過SQLP注意力分量表評估注意力，結(jié)果顯示有氧運動組、有氧運動聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)組，干預(yù)前后注意力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.4 生活方式干預(yù)對SMC患者的影響 CHAN等［17］進(jìn)行了一項生活方式干預(yù)與認(rèn)知干預(yù)對SMC患者認(rèn)知功能改善的比較研究，結(jié)果顯示，兩組間認(rèn)知功能改善情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；而軀體健康、睡眠質(zhì)量改善情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。SMALL等［30］研究結(jié)果顯示，語言記憶、主觀記憶和記憶策略改善情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.5 正念療法對SMC患者的影響 SMART等［18］研究結(jié)果顯示，正念療法對SMC患者主觀記憶情況無明顯改善，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3.6 發(fā)表偏倚 由于本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，不滿足采用漏斗圖評估發(fā)表偏倚的條件，故未進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，本次研究可能存在潛在的發(fā)表偏倚。

3 討論

3.1 NPI對老年人SMC認(rèn)知功能的影響 本研究納入的18篇文獻(xiàn)中，涉及了認(rèn)知干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)、運動干預(yù)、生活方式干預(yù)以及正念干預(yù)等5種不同的干預(yù)類型。研究結(jié)果顯示：（1）認(rèn)知干預(yù)在改善多種認(rèn)知域上有效，當(dāng)前認(rèn)知干預(yù)多采用記憶策略訓(xùn)練［14］、認(rèn)知訓(xùn)練［17，19，22］、計算機認(rèn)知訓(xùn)練［15，23］，本研究不區(qū)分具體的認(rèn)知干預(yù)類型，而統(tǒng)稱為認(rèn)知干預(yù)。對認(rèn)知干預(yù)部分研究進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)能改善SMC的焦慮癥狀、主觀記憶、延遲回憶、整體認(rèn)知功能，效果均為中等效應(yīng)；能改善SMC語言記憶、短時回憶，效果均為高等效應(yīng)；對于記憶策略、視覺空間記憶、執(zhí)行功能、注意力功能、生活質(zhì)量無明顯改善。認(rèn)知域改善的效果差異可能與不同認(rèn)知干預(yù)具體內(nèi)容針對的認(rèn)知域不同有關(guān)，因此，針對個體性的認(rèn)知域改善和不同干預(yù)措施針對的認(rèn)知域情況可能是今后研究的方向。（2）亞組分析是Meta分析中的常用技術(shù)之一，可將全部數(shù)據(jù)按研究或個體特征分成不同亞組進(jìn)行分析，用于探索Meta分析異質(zhì)性來源或用于回答特定患者、干預(yù)類型、研究設(shè)計類型等有關(guān)的特殊問題，其也可對不同亞組合并效應(yīng)量進(jìn)行相互比較［36］，本研究對于干預(yù)特征進(jìn)行亞組分析的結(jié)果顯示，干預(yù)持續(xù)時間≤8周和＞8周組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而單次干預(yù)時間的≤60 min與≥90 min組間差異雖然只有邊緣統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮到≤60 min對效應(yīng)量改變有效，≥90 min無效，故本研究認(rèn)為，干預(yù)持續(xù)時間和單次干預(yù)時間是記憶或執(zhí)行功能的調(diào)節(jié)變量。既往研究表明，長時間長期的認(rèn)知干預(yù)可能會導(dǎo)致被試者出現(xiàn)心理或身體功能超負(fù)荷情況，并且降低SMC參與干預(yù)的意愿程度，參與者的年齡、認(rèn)知疲勞和身體功能負(fù)荷等因素也會影響干預(yù)的效果［35］。因此，本研究推薦對SMC老年患者采用短時間非長期的干預(yù)方法。但需要注意的是，在干預(yù)持續(xù)時間的分析中，＞8 h的研究只納入了2項，并且亞組分析納入文獻(xiàn)數(shù)量均較少，由此可見，該結(jié)論的推廣需謹(jǐn)慎對待。（3）認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)對于SMC主觀記憶、執(zhí)行功能、抑郁均無明顯改善。既往大多數(shù)研究認(rèn)為，認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)的混合式干預(yù)方案要優(yōu)于單一式的認(rèn)知干預(yù)，認(rèn)知重構(gòu)干預(yù)可以通過改善老年人對老化的態(tài)度，增加老年人改善記憶力的信心，使其主動嘗試認(rèn)知訓(xùn)練收獲來影響干預(yù)的效果［32，37-38］。但是目前針對SMC的認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)RCT只出現(xiàn)較少研究，傳統(tǒng)Meta比較的論證強度較弱，尚不能體現(xiàn)該干預(yù)措施的真實效果。值得注意的是，本研究納入文獻(xiàn)中出現(xiàn)2篇文獻(xiàn)［17，30］存在著認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)與認(rèn)知干預(yù)的比較，考慮到本研究的主題并非最優(yōu)干預(yù)措施推薦，只是系統(tǒng)綜述SMC NPI的干預(yù)效果，故并未進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)聯(lián)合認(rèn)知重構(gòu)與認(rèn)知干預(yù)的比較，加之研究數(shù)量較少，建議今后可采用網(wǎng)狀Meta分析方法進(jìn)一步探討。（4）運動干預(yù)、生活方式干預(yù)針對部分認(rèn)知域有一定程度的改善，正念療法對主觀記憶無明顯改善。這3類NPI原始文獻(xiàn)數(shù)量較少，無法進(jìn)行Meta分析，單篇文獻(xiàn)結(jié)論的推廣意義較為有限。因此，對于SMC干預(yù)效果尚需要進(jìn)一步研究證實。

3.2 局限性與啟示 （1）本文納入文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量較少，文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量屬于中等。本系統(tǒng)評價各Meta分析納入數(shù)量不足，未進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，因此本研究不排除有發(fā)表偏倚的可能；（2）盡管本研究檢索了相關(guān)的中英文數(shù)據(jù)庫，但大多數(shù)納入文獻(xiàn)為國外文獻(xiàn)。由于國內(nèi)外文化、地域、價值觀的差異，NPI方法對于改善國內(nèi)老年人SMC的干預(yù)效果差異仍需進(jìn)一步求證；（3）因為現(xiàn)有SMC的NPI RCT研究數(shù)目較少，本研究并未充分考慮具體干預(yù)內(nèi)容差異等因素如認(rèn)知刺激、認(rèn)知康復(fù)、認(rèn)知訓(xùn)練分別對結(jié)果的影響；（4）本研究納入文獻(xiàn)中，隨訪研究較少，且篇幅有限，暫未進(jìn)行干預(yù)后效果的整合，今后可以進(jìn)一步研究，確定干預(yù)效果的延續(xù)性大??；（5）針對部分NPI研究數(shù)量較少的問題，今后應(yīng)開展大樣本、中遠(yuǎn)期隨訪的原始研究。

志謝：誠摯感謝南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院杜世正老師在循證方法學(xué)上給予的指導(dǎo)與建議！

作者貢獻(xiàn)：趙青進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；陳珮進(jìn)行文章的可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理；朱姝芹、唐慧婷、丁曉彤、呂啟圓、劉海寧進(jìn)行論文的修訂；李現(xiàn)文進(jìn)行論文的修訂，文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。