自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)中超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用

孫玉明，楊 杰,李江偉

目前，采用自體肋軟骨雕刻成耳廓后移植于患者耳部，是小耳畸形再造術(shù)的首選術(shù)式[1]。但術(shù)中截取肋軟骨會引起強烈的疼痛刺激，術(shù)中全麻時麻醉藥物的使用量偏大，不但難達到平穩(wěn)的麻醉效果，而且不利于術(shù)后轉(zhuǎn)歸[2]。另外，行小耳畸形再造術(shù)患者大部分為兒童，術(shù)后刀口的鎮(zhèn)痛僅憑靜脈自控鎮(zhèn)痛效果不理想，這已成為臨床關(guān)注的一個重要問題。大量臨床研究表明，椎旁神經(jīng)阻滯可安全用于各類胸腹部手術(shù)，并能提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但對于單側(cè)肋軟骨切除手術(shù)麻醉的研究還較少。本研究對超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯在自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)中的麻醉效果進行分析，旨在為外耳再造術(shù)選擇相對合理的麻醉方式提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 -05至 2019-11武警山東總隊醫(yī)院擇期行肋軟骨移植外耳再造Ⅱ期手術(shù)的患兒60例，其中男 37例，女23例。隨機分為單純?nèi)砺樽斫M(A組)30例，全身麻醉復(fù)合椎旁神經(jīng)阻滯組(B組)30例。納入標準：(1)年齡6～12歲，ASAⅠ級；(2)智力正常，溝通無障礙；(3)體重指數(shù)(BMI)19～25 kg/m2；(4)無阿片類藥物依賴；(5)患者法定監(jiān)護人同意并簽署麻醉知情同意書。排除標準：(1)近期有呼吸道感染或者合并有哮喘等病史及手術(shù)禁忌證；(2)身體合并有其他嚴重畸形；(3)有明確藥物過敏史；(4)有明顯家族遺傳病史。本研究經(jīng)武警山東總隊醫(yī)院倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡、身高、體重、手術(shù)時間等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，表1)，具有可比性。

表1 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導 術(shù)前30 min兩組患者按0.015 mg/kg肌內(nèi)注射阿托品,入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心電圖(ECG)、脈搏氧(SpO2)，在內(nèi)踝大隱靜脈或足背靜脈建立輸液通路。依次靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，2%鹽酸利多卡因1 mg/kg(減低氣道反應(yīng))，1%異丙酚2 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。1 min后下頜完全松弛，行氣管插管完成誘導。

1.2.2 麻醉維持 誘導完成后，在患兒的額頭處黏貼腦電雙頻指數(shù)(BIS)電極，設(shè)置50～60為報警參數(shù)。兩組患者術(shù)中均采用全憑靜脈麻醉，1%異丙酚，瑞芬太尼(40 μg/ml)持續(xù)泵注，間斷靜脈推注羅庫溴銨維持肌松，根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)全麻藥物輸注速度。

1.2.3 單次胸椎旁神經(jīng)阻滯 為避免患兒不配合及提高舒適度， B組椎旁神經(jīng)阻滯操作均在全麻誘導后進行。手術(shù)切口側(cè)朝上，取側(cè)臥位，雙肺通氣(容量控制模式，潮氣量6 ml/kg)，選擇胸8、9椎旁間隙為穿刺點，采用22 G×50 mm(貝朗公司)神經(jīng)阻滯刺激針。調(diào)整便攜式超聲各項參數(shù)，高頻線陣探頭頻率7.5～10 MHz，深度4.5～5.5 cm，優(yōu)化增益和焦距，使成像達到最優(yōu)。通過超聲定位胸8、9椎體，并將探頭垂直于身體長軸，從脊柱中線探及相應(yīng)的棘突后，沿手術(shù)開口側(cè)滑動探頭，依次顯示橫突、橫突間韌帶及胸膜，胸膜通常表現(xiàn)為一條隨呼吸同步移動的高亮回聲影，橫突與胸膜之間的三角形低回聲區(qū)域即為椎旁間隙。找到理想界面后，將探頭固定于橫突之間，采取短軸平面內(nèi)進針，針頭穿過橫突間韌帶回抽確認無血、無空氣后注藥，注入0.375%鹽酸羅哌卡因8～10 ml，注藥過程中可通過探頭觀察到胸膜明顯下壓，提示藥物在椎旁間隙中擴散，操作完成取平臥位。觀察5 min，確定患者各項體征無明顯異常后再行手術(shù)。

1.2.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 兩組患者術(shù)畢均采取靜脈自控鎮(zhèn)痛泵模式鎮(zhèn)痛,泵內(nèi)藥物配比：舒芬太尼3 μg/kg、鹽酸托烷司瓊0.2 mg/kg加生理鹽水稀釋至100 ml。2 ml/h持續(xù)輸注，單次給藥量為0.5 ml/次，時間15 min，持續(xù)鎮(zhèn)痛時間48 h。均在患者清醒拔管后5 min連接靜脈鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標 (1)記錄誘導插管完成時(H1)，切皮時(H2)，取肋軟骨時(H3)，拔管時(H4)的平均動脈壓(MAP)和心率(HR)；(2)計錄術(shù)中全麻藥物的用量及術(shù)后清醒拔管時間(T0)；(3)記錄拔管后 5 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、4 h(T4)、6 h(T5)、12 h(T6)各時間點的鎮(zhèn)痛效果視覺模擬評分 (visualanalogue scale ，VAS)；(4)術(shù)后12 h發(fā)生低血壓、心動過緩、惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中麻醉用藥情況比較 A、B兩組麻醉誘導時用藥量基本相同，差異無統(tǒng)計學意義，但B組在術(shù)中麻醉維持階段，瑞芬太尼與1%異丙酚的用藥量顯著少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者全麻用藥量對比

2.2 心率、血壓反應(yīng) B組患者在切皮時H2、取軟骨時H3及拔除氣管導管時H4的心率、血壓反應(yīng)明顯小于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者血流動力學的比較

2.3 術(shù)后情況比較 B組患者麻醉蘇醒拔管時間T0顯著短于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)， B組患者術(shù)后T1、T2、T3、T4、T5時間點的VAS評分明顯低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者術(shù)后蘇醒時間及鎮(zhèn)痛效果評分(VAS)比較

2.4 不良反應(yīng) B組發(fā)生心血管、惡心嘔吐、便秘等不良反應(yīng)明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表5)。

表5 兩組自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 (n;%)

3 討 論

肋軟骨移植外耳再造手術(shù)患者多為兒童[3]，不但對疼痛較為懼怕和敏感，且又缺乏交流配合，所以會給手術(shù)和麻醉帶來許多不確定的風險。術(shù)中取自體肋軟骨時的疼痛程度非常強[4]，因此如果單憑靜脈維持麻醉，則應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等全身麻醉藥物的劑量就會很大。本研究發(fā)現(xiàn)， A組在全麻維持中1%異丙酚、瑞芬太尼用量，顯著高于B組，這不僅影響患者術(shù)中生命體征的平穩(wěn)，更會降低患者麻醉后恢復(fù)質(zhì)量，甚至延長術(shù)后清醒拔管時間[5]。證實A組患者均需在切皮和取肋軟骨時顯著提高瑞芬太尼與異丙酚的泵入量，在取自體肋軟骨時患者的心率、血壓都有明顯的升高趨勢，出現(xiàn)了較強的心血管反應(yīng)[6]。而B組在同一時段則不需要提高全麻藥用量，患者應(yīng)激變化不明顯。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組患者在切皮、取軟骨及拔除氣管導管時的心率、血壓數(shù)值均明顯低于A組，同時由于靜脈全麻藥物用量明顯減少，術(shù)后B組蘇醒時間為(11.53±1.43)min，明顯短于A組的(15.00±1.46)min， B組的藥物不良反應(yīng)的總發(fā)生率為16.7%也顯著低于A組(60.0%)。可以證明行此類手術(shù)采用全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯的麻醉鎮(zhèn)痛方式更為合理。

當術(shù)畢全麻藥物代謝完全后，較強的刀口疼痛也會影響患者術(shù)后的呼吸幅度，不利于肺部舒縮和痰液排出，甚至會影響患兒下床活動時間[7]，無形中增加了患者的緊張、焦慮、恐懼等負面情緒[8]，不利于患者盡快的預(yù)后恢復(fù)，因此如何選擇一種簡單有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛模式也顯得尤為重要[9]。文獻[10]發(fā)現(xiàn)，全麻復(fù)合肋間神經(jīng)阻滯可有效地用于胸部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛，但單根肋間神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛范圍比較小，不能滿足麻醉、鎮(zhèn)痛要求，需要阻滯多根肋間神經(jīng)才能達到較好的鎮(zhèn)痛效果，還會增加氣胸、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生。特別對肋間隙相對狹窄的兒童患者，阻滯次數(shù)越多，發(fā)生并發(fā)癥的概率就會越高[11]。文獻[12]發(fā)現(xiàn)，椎旁神經(jīng)阻滯的麻醉、鎮(zhèn)痛效果要比肋間神經(jīng)阻滯更加理想，椎旁阻滯技術(shù)主要是將局麻藥物注射到支配手術(shù)創(chuàng)口側(cè)的脊神經(jīng)根，并上下擴散到相鄰節(jié)段，鎮(zhèn)痛效果與硬膜外麻醉基本一致，但阻滯范圍僅限于同側(cè)的運動、感覺和交感神經(jīng)，不影響對側(cè)脊神經(jīng)[13，14]，所以相對而言，椎旁神經(jīng)阻滯對患者的血流動力學影響輕微，具有明顯優(yōu)勢[15]。有學者研究發(fā)現(xiàn)，椎旁一次注入8～10 ml鹽酸羅哌卡因，藥液可擴散至3～4個間隙，能夠很好地滿足術(shù)中麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛要求[16]。本研究中B組患者術(shù)后6 h 內(nèi)的VAS評分均明顯低于A組，充分證明椎旁神經(jīng)阻滯對術(shù)后鎮(zhèn)痛作用的有效性。現(xiàn)階段隨著可視化技術(shù)的日趨完善，各類區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床，超聲引導下行椎旁神經(jīng)阻滯具有定位準確、用藥量少、安全系數(shù)高等諸多優(yōu)點[17]，本研究的60例患者均未出現(xiàn)氣胸、全脊麻、局麻藥中毒等麻醉不良事件。

總之，超聲引導胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于自體肋軟骨移植外耳再造術(shù)，與僅采用靜脈全身麻醉相比，能夠減輕患者的術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中維持麻醉使用的全麻藥量，縮短術(shù)后蘇醒與拔除氣管導管的時間，提高術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，更易實現(xiàn)患者安全穩(wěn)定的術(shù)中麻醉狀態(tài)和理想有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。下一步，我們將擴大樣本進行更深入研究。