冠心病與老年認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

曹 穎，喻 國(guó)，王意君，賀清悅，呂莉霞，高 明，徐曉輝

認(rèn)知是人類心理活動(dòng)的一種，是指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí)和理解事物的心理過程。認(rèn)知功能障礙泛指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害，從輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)到癡呆(dementia)。認(rèn)知功能減退和癡呆是一種增齡性綜合征，其發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而迅速上升，是老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域常見而嚴(yán)重的疾病之一。隨著人口老齡化，老年疾病的發(fā)病率不斷增高，老年疾病影響著老年人群的認(rèn)知功能[1]。 隨著老齡化程度加劇，冠心病患病率逐年增高，冠心病作為一種常見心腦血管疾病，是老年人群三大慢性病之一，嚴(yán)重危害人類健康。冠心病對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害日益受到關(guān)注，本研究探討冠心病與老年認(rèn)知功能障礙相關(guān)性，注重老年冠心病認(rèn)知功能障礙篩查與治療，旨在對(duì)提高老年患者生活質(zhì)量和臨床診治提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2018-01至2019-04我院老年病科、心內(nèi)科住院老年患者及體檢中心老年體檢患者共606例，由醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)易精神狀況量表( MMSE)、臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)、日常生活能力量表(ADL)檢查。入選標(biāo)準(zhǔn)： (1)年齡>60歲；(2)無神經(jīng)精神障礙或癡呆病史；(3)無糖尿病、肺部疾病和肝腎疾??；(4)無腫瘤性疾病證據(jù)；(5)患者及家屬簽署知情書，同意參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性炎性反應(yīng)及嚴(yán)重臟器功能不全； (2)明確診斷為癡呆；(3)患有引起認(rèn)知功能改變的神經(jīng)性疾病、嚴(yán)重視力、聽力障礙及肢體活動(dòng)障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入研究的606例老年人中，按照是否患有冠心病分為對(duì)照組420例，男180例，女240例，平均年齡(71.25±7.63)歲；冠心病組186例，男80例，女106例，平均年齡(72.39±6.35)歲。兩組年齡、性別、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組老年患者一般情況比較

1.2 方法 采用問卷調(diào)查的方法收集606例患者個(gè)人信息及認(rèn)知情況，包括年齡、性別、病史、教育文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、簡(jiǎn)易精神狀況量表、臨床癡呆評(píng)定、日常生活能力評(píng)定等；由專業(yè)醫(yī)師在醫(yī)院老年科、心內(nèi)科、體檢中心進(jìn)行面對(duì)面的訪談，并對(duì)調(diào)查者進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)估表調(diào)查問卷，包括 MMSE量表、 CDR量表和 ADL量表。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)MMSE量表： MMSE量表采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。MMSE是一項(xiàng)30分制的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試，涵蓋了認(rèn)知領(lǐng)域的各個(gè)方面，用來評(píng)估患者的整體認(rèn)知能力[2]，中國(guó)老年人群認(rèn)知功能障礙標(biāo)準(zhǔn)為: 文盲組 MMSE<17分，小學(xué)文化組MMSE<20分，中學(xué)及以上組 MMSE<24分[3]，MMSE得分根據(jù)教育狀況劃界癡呆，本研究根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合 MMSE得分中學(xué)或以上組≤24分、小學(xué)組≤20分、文盲組≤17分對(duì)癡呆進(jìn)行診斷。(2)CDR量表：CDR是一種臨床評(píng)定量表，基于6個(gè)項(xiàng)目的總和，用于量化患者的認(rèn)知和功能殘疾。較高的CDR評(píng)級(jí)意味著較差的性能。0分表示無認(rèn)知障礙，0.5分表示可疑認(rèn)知障礙，1分表示輕度癡呆，2分表示中度癡呆，3分表示重度癡呆。(3)ADL量表：ADL量表為日常生活能力量表，用于評(píng)估被研究者日常生活能力。(4)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 主觀及知情者提供記憶力下降；②有與年齡不相當(dāng)?shù)挠洃浫毕荩虎?簡(jiǎn)易智能檢查量表(MMSE)評(píng)分為24～27分；臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)評(píng)分為0.5分；④日常生活能力量表(ADL)評(píng)分為20分；⑤排除其他導(dǎo)致腦功能紊亂的軀體和精神疾病。(5)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查證實(shí)，右冠狀動(dòng)脈、回旋支、左前降支或左主干，至少有一支內(nèi)徑狹窄程度>50%。

2 結(jié) 果

2.1 認(rèn)知功能評(píng)分比較 冠心病組MMSE、CDR、ADL評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 冠心病組和對(duì)照組老年患者M(jìn)MSE、CDR、ADL評(píng)分的比較 (分；

2.2 認(rèn)知功能障礙的構(gòu)成比 冠心病組輕度認(rèn)知功能障礙、癡呆發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 冠心病組和對(duì)照組老年患者認(rèn)知功能障礙構(gòu)成比比較 (n;%)

3 討 論

目前，冠心病和認(rèn)知功能障礙是老年人群常見的慢性疾病。兩者作為衰老過程中不同系統(tǒng)器官的損害，在發(fā)病環(huán)節(jié)上可能存在著某種共性。首先，肥胖、2型糖尿病、吸煙、高血壓、缺乏運(yùn)動(dòng)和高膽固醇血癥是冠心病和認(rèn)知功能障礙共同的危險(xiǎn)因素[5]；其次，冠心病伴隨血管功能不全，可導(dǎo)致腦血流量減少，引起低灌注、白質(zhì)損傷和腦梗死[6]，也可因心輸出量減少，從而發(fā)生腦灌注不足和神經(jīng)元損傷，繼發(fā)大腦結(jié)構(gòu)和功能的改變，最終導(dǎo)致認(rèn)知障礙[7，8]，這些均與認(rèn)知功能降低和癡呆風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[9]。

冠心病是由于覆蓋冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜的粥樣斑塊的形成而影響供應(yīng)心肌的血管系統(tǒng)[10-12]。最常見的動(dòng)脈粥樣硬化疾病是冠心病[13]，動(dòng)脈粥樣硬化也會(huì)影響大腦結(jié)構(gòu)，發(fā)生腦血管疾病，增加了MCI和AD的風(fēng)險(xiǎn)[14]。冠心病患者腦內(nèi)老年斑較多，動(dòng)脈硬化引起的微血管病變可能導(dǎo)致神經(jīng)退行性變[15]。膽固醇代謝紊亂是阿爾茨海默病和冠心病的常見病因和危險(xiǎn)因素。高膽固醇血癥加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,血腦屏障損害中樞神經(jīng)系統(tǒng),促進(jìn)Aβ蛋白生產(chǎn)和Tau蛋白沉積在大腦[16]。

冠心病患者認(rèn)知功能損傷其他可能機(jī)制有血小板活化學(xué)說，冠心病患者可使血小板活性異常增高，過度激活的血小板通過糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體和P選擇素受體與血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合，誘發(fā)血管周圍炎性反應(yīng)，促進(jìn)了癡呆的發(fā)生和發(fā)展。另外，血小板的活性增高可誘發(fā)腦血管的收縮，影響腦部血流灌注，活化的血小板本身即可分泌淀粉樣β肽，從而啟動(dòng)癡呆早期的病理改變[17]。有學(xué)者還提出了基因?qū)W說[18]， ApoE4是晚發(fā)性阿爾茨海默病最大的遺傳風(fēng)險(xiǎn)因子，載脂蛋白E (ApoE)多態(tài)性具有重要的臨床相關(guān)性，包括脂蛋白代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化。ApoE基因型提供了有關(guān)冠心病和AD風(fēng)險(xiǎn)的遺傳成分的重要信息。因此，ApoE4可能是AD和冠心病之間的橋梁。

本研究結(jié)果提示，冠心病組認(rèn)知功能障礙比例高于對(duì)照組，而且MMSE評(píng)分、CDR評(píng)分、ADL評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明冠心病對(duì)MMSE評(píng)分和認(rèn)知功能程度存在影響，冠心病和老年認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，MMSE評(píng)分和冠心病相關(guān)性較大。臨床研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，預(yù)防冠心病可以降低動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生率，對(duì)癡呆患者的認(rèn)知能力下降存在一定的作用[19]。通過預(yù)防冠心病對(duì)認(rèn)知功能的積極影響可能意味著可以減少對(duì)患者數(shù)月或數(shù)年的護(hù)理[14]。

總之，應(yīng)關(guān)注冠心病和老年認(rèn)知功能障礙共同的危險(xiǎn)因素及影響因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，冠心病作為老年人心血管危險(xiǎn)因素在促進(jìn)認(rèn)知功能障礙和癡呆進(jìn)程中有重要作用。因此，為有效地預(yù)防或延緩認(rèn)知功能障礙和癡呆的發(fā)生發(fā)展，提高老年認(rèn)知功能障礙患者的生活質(zhì)量，應(yīng)對(duì)冠心病患者，尤其老年冠心病患者進(jìn)行認(rèn)知功能篩查。本研究還存在樣本量少、隨訪時(shí)間短的問題，下一步將擴(kuò)大樣本進(jìn)行更深入地研究。