微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的效果探究

劉 鵬，朱學(xué)芹，王大巍

（1. 博興縣中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 濱州 256500；2.博興縣中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科，山東 濱州 256500 ；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，山東 濱州 256603）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是一種常見(jiàn)的骨科疾病。相關(guān)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)LDH患者已超過(guò)4000 萬(wàn)。復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥（recurrent lumbar discherniation，RLDH）是指LDH 患者在接受腰椎間盤切除術(shù)6 個(gè)月后其殘余的髓核組織再次向同側(cè)或?qū)?cè)突出，導(dǎo)致其相應(yīng)節(jié)段脊神經(jīng)支配的區(qū)域出現(xiàn)疼痛、麻木或功能障礙的一種情況。高貴營(yíng)等[1]研究指出，在所有接受手術(shù)治療的LDH 患者中，RLDH 患者占7.5% ～18.1%。目前，臨床上常采用經(jīng)后方入路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治 療RLDH[2]。用 微 創(chuàng) 經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（minimally invasive surgery transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF） 治 療RLDH 的報(bào)道相對(duì)較少。本文主要是研究用MIS-TLIF 治療RLDH 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象是2018 年5 月至2019 年9 月期間濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科收治的80 例RLDH 患者。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：1）其病情符合RLDH 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）其接受3 個(gè)月以上的保守治療但效果不佳。3）具有進(jìn)行MISTLIF 或PLIF 的指征。4）簽署了自愿參與本研究的知情同意書[3]。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：1）患有心腦血管疾病、精神疾病、血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的消化系統(tǒng)疾病。2）患有乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、惡性腫瘤、艾滋病或嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥。3）年齡超過(guò)80 歲。4）病歷資料缺失、中途退出本研究或?qū)χ委煹囊缽男圆頪4]。將這些患者隨機(jī)分為觀察組（n=40）與對(duì)照組（n=40）。在觀察組患者中，有男24例（占60%），女16 例（占40%）；其年齡為48 ～67 歲，平均年齡為（57.18±8.21）歲；其上次接受手術(shù)至本次病情復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為（1.31±0.32）年；其中，L3-L4段發(fā)生病變的患者有9 例（占22.5%），L4-L5段發(fā)生病變的患者有23 例（占57.5%），L5-S1段發(fā)生病變的患者有8 例（占20%）。在對(duì)照組患者中，有男22 例（占55%），女18 例（占45%）；其年齡為46 ～68 歲，平均年齡為（56.75±7.83）歲；其上次接受手術(shù)至本次病情復(fù)發(fā)的平均時(shí)間為（1.25±0.38）年；其中，L3-L4段發(fā)生病變的患者有7 例（占17.5%），L4-L5段發(fā)生病變的患者有24 例（占60%），L5-S1段發(fā)生病變的患者有9 例（占22.5%）。兩組患者的一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＞0.05。

1.2 方法

對(duì)對(duì)照組患者進(jìn)行PLIF，方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持俯臥位。在C 型臂X 線機(jī)下定位其病變的椎體和椎間盤。在其原手術(shù)切口處做一個(gè)切口，切開皮膚和皮下組織，分離椎旁肌，充分暴露手術(shù)視野。在直視下于患者病變椎體的上下椎弓根內(nèi)植入椎弓根螺釘，切除其棘上韌帶、棘間韌帶及殘留的椎板外緣和下關(guān)節(jié)突，對(duì)其腰椎間盤進(jìn)行減壓。撥開脊神經(jīng)，摘除殘余的椎間盤和髓核組織。置入大小合適的椎間融合器，用椎間融合器對(duì)其進(jìn)行椎間植骨融合。安裝釘棒系統(tǒng)，將釘棒系統(tǒng)與椎弓根螺釘相連接，對(duì)椎弓根螺釘進(jìn)行固定。修復(fù)纖維環(huán)的撕裂口，沖洗手術(shù)區(qū)域，縫合手術(shù)切口。對(duì)觀察組患者進(jìn)行MISTLIF，方法是[5]：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，使其保持俯臥位，將其胸腹部懸空。在C 型臂X 線機(jī)下定位其病變的椎體和椎間盤。在其病變椎體的棘突旁做一個(gè)2 cm 左右的小切口，分離骶脊肌。在該切口內(nèi)置入工作套管，經(jīng)工作套管置入內(nèi)窺鏡系統(tǒng)。在內(nèi)窺鏡下切開黃韌帶，暴露硬膜囊及神經(jīng)根。在病變椎體的上下椎弓根處建立椎弓根螺釘備用通道。切除病變椎體殘留的椎板外緣和下關(guān)節(jié)突，對(duì)腰椎間盤進(jìn)行減壓。撥開脊神經(jīng)，摘除殘余的椎間盤和髓核組織。置入大小合適的椎間融合器，用椎間融合器對(duì)其進(jìn)行椎間植骨融合。在之前建立的椎弓根螺釘備用通道內(nèi)植入椎弓根螺釘，安裝釘棒系統(tǒng)，將釘棒系統(tǒng)與椎弓根螺釘相連接，對(duì)椎弓根螺釘進(jìn)行固定。最后修復(fù)纖維環(huán)的撕裂口，退出手術(shù)器械，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的臨床療效（用顯效、有效和無(wú)效評(píng)估其療效）、手術(shù)切口的長(zhǎng)度、術(shù)中的出血量、手術(shù)的時(shí)間及其術(shù)后住院的時(shí)間[6]。顯效：治療后，患者的臨床癥狀完全消失，對(duì)其進(jìn)行X 線檢查顯示其病變腰椎間盤內(nèi)植入的骨塊已完全融合。有效：治療后，患者的臨床癥狀明顯減輕，對(duì)其進(jìn)行X 線檢查顯示其病變腰椎間盤內(nèi)植入的骨塊已基本融合。無(wú)效：治療后，患者的臨床療效未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床療效

觀察組患者治療的總有效率高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床療效

2.2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

與對(duì)照組患者相比，觀察組患者的手術(shù)切口更短，其術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的各項(xiàng)臨床指標(biāo)

3 討論

對(duì)RLDH 患者再次進(jìn)行手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，易導(dǎo)致其發(fā)生硬脊膜撕裂或神經(jīng)根損傷，因此應(yīng)為其選擇一種安全、有效的手術(shù)方式。過(guò)去，臨床上常采用PLIF 治療RLDH。對(duì)此病患者進(jìn)行PLIF 時(shí)需要再次做一個(gè)較大的切口，且術(shù)中需切除其棘上韌帶、棘間韌帶等重要組織，對(duì)其造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)后其康復(fù)的效果欠佳。近年來(lái)，臨床上采用MIS-TLIF 治療RLDH，取得了良好的效果。對(duì)此病患者進(jìn)行MIS-TLIF 時(shí)，手術(shù)切口較小，且不需要切除其棘上韌帶和棘間韌帶，對(duì)其造成的手術(shù)創(chuàng)傷較輕，術(shù)后其并發(fā)癥較少，康復(fù)的效果較好[7]。但進(jìn)行MIS-TLIF 時(shí)對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平要求較高，需要其熟練掌握手術(shù)技術(shù)。

本次研究的結(jié)果顯示，與對(duì)照組患者相比，觀察組患者治療的總有效率更高，其手術(shù)切口更短，其術(shù)中的出血量更少，其手術(shù)的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。可見(jiàn)，用MIS-TLIF 治療RLDH 的效果顯著，能有效地緩解患者的病情，且具有手術(shù)切口小、手術(shù)的時(shí)間短、患者術(shù)中的出血量少及術(shù)后住院的時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。